《咳嗽变异型哮喘》.ppt

咳嗽变异型哮喘Coughvariantasthma,CVA,中山大学附属第一医院儿科黄柳一,咳嗽的有益作用,反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散,咳嗽的有害作用,睡眠缺课呕吐,父母焦虑声嘶尿失禁,咳嗽的解剖生理,咳嗽受体咽终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌及心包传入支：迷走、舌咽、三叉神经咳嗽中枢：脑干？传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至效应器官,延脑呼吸中枢,咳嗽的反射过程（四个环节）,刺激,咳嗽,末梢感受器,传入神经（迷走N、喉上N、舌咽N）,传出神经（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门）,有关咳嗽的传统认识,咳嗽=呼吸道疾病,有关咳嗽的新认识,涉及不同解剖部位鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳分属不同专科呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏、耳鼻喉存在各种原因感染、炎症、过敏、返流治疗：多方面,咳嗽的病因,呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天畸形：气管软化症、气管狭窄、BPD支气管肺囊肿、肺隔离症、气管食管瘘,咳嗽的病因,消化系统:GERC循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞、心脏扩大、心包积液风湿性疾病神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、迷走神经耳支受刺激其他：药物性,咳嗽的分类（成人）,急性咳嗽3周亚急性咳嗽3-8周慢性咳嗽8周以咳嗽为主或唯一症状X线胸片无明显异常,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009,ACCP指南2007年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南,儿童慢性咳嗽定义：每天咳嗽持续4周以上,中华儿科杂志，2008,CommonCausesofChronicCough,PostnasaldripSyndrome(PNDS)upperairwaycoughsyndrome（UACS）Asthma-CoughVariantAsthma(CVA)Gastroesophagealreflux(GER)EosinophBronchitis（EB）TransientairwayhyperresponsivenessMedication-related-ACEISmokingandotherenvironmentalirritants,慢性咳嗽常见病因（儿童）,鼻后滴流（PNDs）/(UACS)咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食道返流（GERC）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）呼吸道感染异物吸入变应性咳嗽,慢性咳嗽的其他原因（儿童）,心脏病ACEI先天畸形精神性神经性：图雷特综合症外耳道刺激：Arnolds神经受压其他：纤毛不动综合征,不同年龄阶段慢性咳嗽的病因,ChowPY.SingaporeMedJ,2004,慢性咳嗽病因分布,IrwinsR,etal.AmRevRespirDis,1990,慢性咳嗽病因的分布,慢性咳嗽（1-7月）58例鼻后滴流40%CVA34%感染后咳嗽10%心理性咳嗽8%GERC2%EB4%不明原因2%,赵顺英等，中国实用儿科杂志，2006，21：109-111,国内外病因构成的差别,国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：PNDS、CVA、GERC、EB、AC但构成比不同美国、欧洲：PNDS占首位日本：AC35.8%广州呼研所：EB22%国内多数资料：CVA占首位,咳嗽变异型哮喘,定义是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有AHR,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009,咳嗽变异型哮喘,最早由Glauser在1972年提出，报道了5例成年病人，其呈发作性夜间干咳，无喘息，使用支扩剂或短期激素效果好，故命名为CVA1981年Cloutier等首次报道了儿童CVA1982年Hannaway等正式在儿科建立CVA的诊断，发现CVA是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。,GlauserFL,AnnAllergy,1972,咳嗽变异型哮喘,流行病学儿童患病率大约为0.77至5.0%CVA可发生于任何年龄无性别差异CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18%,FujimuraM,etal,Thorax,2003,哮喘时咳嗽发生机制,支气管痉挛刺激信号通过平滑机中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。当PEF预计值下降超过20%，即可发生咳嗽,哮喘时咳嗽发生机制,炎症介质气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多种炎症介质，可直接引起咳嗽。AHR气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感,CVA咳嗽发生机制,多数学者认为与典型哮喘相似CVA无喘息的解释CVA的咳嗽受体敏感性增高CVA的AHR低于典型哮喘CVA气道狭窄程度未达到引起喘息的水平。,咳嗽变异型哮喘,临床表现是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是痉挛干咳（夜间或凌晨），无明显体征无感染征象，用抗生素无效X线胸片无明显异常，肺功能可正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘,咳嗽变异型的哮喘,诊断标准持续咳嗽4周（早晚，干咳）无感染征象或抗生素无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因所致慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和/或PEF变异率20%6。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳性1-4项为诊断的基本条件,中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，2008.,应与CVA鉴别的疾病,典型哮喘变应性咳嗽嗜酸细胞性支气管炎,CVA与哮喘,现认为CVA是哮喘的一个亚群咳嗽反射的敏感性典型哮喘与正常人相似CVA比正常人敏感CVA的AHR小于典型哮喘CVA肺功能可正常CVA上皮下层增厚(气道重塑的病理特征)程度哮喘,Dicpinigaitis,PV,Chest,2006,变应性咳嗽（AtopicCough,AC）,定义某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎。,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,AC诊断标准,慢性咳嗽肺通气功能正常，AHR（一）具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或SIgE增高；咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,AC的治疗,抗组胺药有一定疗效必要时加用吸入或短期（3-5d）口服激素支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009,CVA与AC的区别,嗜酸细胞性支气管炎（EosinophBronchitis,EB）,定义是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,EB诊断标准,慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量粘痰X线胸片正常肺通气功能正常，AHR阴性痰细胞学检查Eos0.025排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,EB的治疗,吸入激素4周以上初始治疗可联合泼尼松3-5d支气管扩张剂无效,中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009,嗜酸性粒细胞,咳嗽,喘息,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,气道高反应,嗜酸性粒细胞,咳嗽,EB,CVA,典型哮喘,EB、CVA、ASTHMA的比较,Summaryoffeaturesofasthma,coughvariantasthmaandeosinophilicbronchitis,Symabolsrefertypicalcases,(+)present,(-)absentand(+/-)maybepresentorabsent.,PavordID,PulmPharmacolTher,2004,CVA的治疗,抗炎吸入糖皮质激素/短程全身激素白三稀受体拮抗剂支气管扩张剂2受体激动剂缓释茶碱其他H1受体拮抗剂TH2细胞因子抑制剂Nedocromilsodium,CVA的治疗,使用支扩剂，吸入1周咳嗽可减轻，但咳嗽完全消失则需8周的吸入激素对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓解患者，可予Prednisone1周白三烯调节剂,Dicpinigaitis.Pv,Chest,2006,白三稀受体拮抗剂在CVA中的有效性,入选对象：14个CVA患者设计：随机、双盲、对照治疗：孟鲁司特10mg4周观察指标：咳嗽频率结果：治疗组75.7%有效，对照组20.7%。,SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol,2004,这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验，治疗对象为应用吸入2受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的CVA患者，经过14天口服白三烯受体拮抗剂治疗后，几乎