产程观察与处理.ppt

产程观察与处理,湖南省妇幼保健院方超英2011.9.20护理讲课,内容,决定分娩的要素头位分娩及机转难产识别及处理,一、决定分娩的要素：,产力：产道：胎儿：精神心理：,产科医师与接生婆的最大区别是什么？,一）产力,子宫收缩力腹壁肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力,特别注意：产力一定要与产程相匹配！,子宫收缩力特点,节律性：对称性：极性：缩复作用：,二）产道：骨产道、软产道,（一）骨产道1、骨盆入口平面中骨盆平面出口平面2、骨盆轴3、骨盆倾斜度,入口平面关键经线：,骶耻外径：骨性标志？临界值？对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离正常值12.5-13cm,中骨盆平面关键经线：,坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离平均值10cm测量方法？,出口平面关键经线：,坐骨结节间径：两坐骨结节间内缘的距离正常值平均9cm当8cm时应测后矢状径耻骨弓角度：,图7-5,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。骨盆倾斜度：影响衔接妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度一般为60,特别注意：悬垂腹和尖腹！,（二）软产道：,子宫下段：宫颈管：阴道、会阴和盆底肌肉：,宫颈管的变化,宫颈管容受度：（%）初产妇：先短缩后扩张经产妇：同时短缩扩张宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指。宫口开全时达10cm,（三）胎儿体重估计：,体重计算方法：宫高腹围200g(破膜500g)宫高100下列情况提示巨大儿：宫高35cm宫高+腹围140cmBPD95mm（足月平均93mm）巨大儿分娩史或本次有糖尿病史临产后先露浮,二、头位分娩及机转,分娩机转：胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,临产的标志,子宫收缩：颈管消失：宫口扩张：先露下降：,假临产的鉴别,宫缩影响产妇正常生活时（进食、睡眠）杜冷丁100mg肌注后，宫缩不能抑制,第一产程：（宫颈扩张期）,潜伏期：约需8小时，最大时限为16小时宫缩：30“/4-5宫口扩张：1cm/2-3小时先露下降：很慢特点：宫缩缓和、先露下降缓慢、宫口扩张慢,第二产程：（胎儿娩出期）,定义：指宫口开全至胎儿娩出时限：初产妇1-2小时，经产妇数分钟宫缩：40-60“/2-3胎头下降：2cm/h（胎儿迅速下降）,第三产程：（胎盘娩出期）,定义：胎儿娩出至胎盘娩出时限：约5-10分钟，一般不超过30分钟,第四产程：胎盘娩出后2小时70%的产后出血发生在此期必须在产房密切观察,第一产程：观察与处理要点：,全方位支持：精神鼓励保持体力：帮助产妇进食、进水、排尿自由体位：下床活动产程观察和处理：观察宫缩：强度和规律性了解产程：上产程图监护胎儿：,提醒：亲自检查孕产妇！,听胎心：潜伏期：12小时听胎心一次活跃期：1530分钟听胎心一次宫缩间歇时听胎心，每次听诊1分钟测血压：每隔46小时测量一次血压增高者增加测量次数,关于破膜：,人工破膜应有指针自然破膜后立即听胎心、观察羊水性状，若羊水粪染，应立即行阴道检查，确定原因和分娩方式羊水清亮而胎头浮，需仰卧位防脐带脱垂破膜超过12小时未分娩者抗炎,第二产程：观察与处理要点：,产程观察每510分钟听胎心一次观察胎头下降速度指导屏气（避免粗暴外加腹压）出现第二产程延长或胎儿窘迫，查找原因，尽快结束分娩,正确接产：入产房时间：初产宫口开全，经产宫口4cm自由体位分娩：无菌观念和操作规程：保护会阴：拨露后轻压胎头枕部协助俯屈测量产后出血量：胎儿娩出后放置聚血盆,新生儿处理：清理呼吸道：防新生儿羊水吸人保暖：早接触和早吸吮Apgar评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射、肤色57分轻度窒息，经一般处理可恢复正常4分重度窒息，紧急抢救复苏并护送上转,第三产程：观察与处理要点：,识别胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上阴道少量出血阴道口外露脐带自行下降延长在产妇耻骨联合上轻压子宫下段，外露脐带不再回缩,第四产程：观察与处理要点：,产房观察2小时15-30分钟记录一次产后2小时阴道出血200ml应查原因并处理有肛门坠胀感时警惕产道血肿,下列情况之一，应人工剥离胎盘,胎儿娩出后有活动性阴道出血有人流史，胎盘5分钟未娩出者（尤其是妊娠前半年内）胎盘10未娩出者助娩胎盘后认真检查是否完整（注意付胎盘）,人工剥离胎盘注意事项：,开放静脉输液术前止痛药（度冷叮）操作轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁找不到疏松的剥离面，不能分离者不应强行剥离必要时胎盘送病检缩宫、抗炎治疗产后5天B超（必要时第二次清宫）详细记录手术经过,下列情况之一，应留置导尿管：,危重病人宫颈裂伤：2处以上，长度2cm者会阴侧切伤口延伸较大阴道壁血肿处理后各种阴道助产产程中有尿潴留第二产程延长或滞产,正确使用产程图：,全球通用已使用半个世纪限于头位分娩自临产开始监测以坐标的形式记录产程进展,相当于航海图！,交叉式产程图,记住：反面有阴道检查记录！,产程图曲线异常,潜伏期延长：超过16小时活跃期延长：超过8小时活跃期停滞：2小时宫口开大无进展胎头下降延缓：活跃晚期胎头速度1cm/h胎头下降停滞：活跃晚期胎头停在原处1小时以上二产程延长：初产妇2小时、经产妇1小时二产程停滞：1小时胎头下降无进展,产程图应用中存在的问题,产后补记：概念不清：宫口开大与先露下降不同步如：宫口4cm，先露S2催产素催产S2以上阴道助产宫缩与产程不协调图与记录不符（特别是处理）,三、难产的识别与处理,难产：因产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常或四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍。,头盆不称,定义：头位分娩过程中，由于胎头与骨盆的大小和形态不相适应，使胎头不能顺利通过骨盆。判断方法：头盆评分：5分不能阴道分娩（不变因素）头位评分：10分不能阴道分娩（可变因素）特别注意：相对性头盆不称要经过充分试产才能诊断,头位评分：特别注重可变因素的潜力！,头位评分和头盆评分,头盆不称的早期信号：,近预产期胎头高浮（但不是诊断依据）产程中出现继发性宫缩乏力S0以上就出现颅骨重迭（1cm）或产瘤破膜后2小时胎头未入盆者（最早信号）宫缩好胎头下降未达预期目标或出现宫颈水肿潜伏期：出现产程异常或胎心监护早减、,下列情况，可望阴道分娩,无阴道分娩绝对禁忌，原则上给每个产妇阴道试产机会,做好阴道助产和剖宫产的准备（产钳比胎吸好）,下列情况，应立即剖宫产,肩先露胎头高直后位前不均倾位颏后位先兆子宫破裂（病理性缩复环）脐带脱垂（应急措施膝胸位、抑制宫缩）、,难产的预防：,关爱产妇：陪伴分娩、丈夫陪产、树立信心产科镇痛：提倡非药物镇痛杜冷丁100mgim（潜伏期）安定10mgiv（活跃期）硬膜外麻：拉纳泽呼吸训练减痛：保持体力：休息、营养、水中分娩等自由体位：,关于宫缩剂催产：,严格限制产前使用：医院：必须具备处理难产的能力产妇：必须必须具备使用指针，同时无禁忌症（阴道检查，人工破膜、胎心监护等）规范应用并做好专项纪录：每15分钟记录一次由训练有素的医师床旁守护，及时调节进药速度与给药浓度，使宫缩频率强度与产程同步一旦出现催产素过强、胎儿宫内窘迫或子宫破裂征象立即停用，并采取积极有效解救措施。,缩宫素催产方法,开始剂量