急性心肌梗死的诊治思维.ppt

生死竞速急性心肌梗死的诊治思维,辛集市第一医院,是不是心肌梗死？,患者女性，52岁，主因阵发性心前区闷痛伴大汗、恶心3小时急诊入院。心前区疼痛呈撕裂样，向肩背部放射，门诊以“急性心肌梗死”收入院。既往有高血压病史5年，收缩压最高达180mmHg，平素血压控制不理想，入院后测双上肢血压为100/60mmHg（升压药维持）。,第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义WHF心肌梗死新定义急性心肌梗死诊断新模式,1+1模式,第二个“1”是指下列5项中的1项：心肌缺血症状;新出现病理性Q波;新出现的ST段抬高或压低或新发LBBB;影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常;造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成,急性抬高心肌梗死诊断标准,注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。,血清损伤标志物升高时间及建议检测时间,血清损伤标志物升高时间,血清损伤标志物建议检测时间,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,治疗原则,急性心肌梗死的治疗原则是挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等，保护和维持心脏功能，防止猝死。,一般治疗,常用药阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、低分子肝素或普通肝素、硝酸甘油、阻滞剂、肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、维拉帕米、地尔硫卓、他汀类等药物。,再灌注方案,1.静脉溶栓治疗：严格掌握溶栓适应症及禁忌症；要求首次医疗接触到开始溶栓时间(FMC-to-N)小于等于30分钟（目前尽量进入医院大门到溶栓开始时间小于等于30分钟）；溶栓易操作，有效率在70-80%，少部分患者罪犯血管可有效再通，避免支架植入。2.急诊PCI治疗：要求直接PCI90分钟；转运PCI时间要求在120分钟以内。（急性ST段抬高性心肌梗死血栓负荷较重，急诊PCI治疗发生无复流或慢血流几率较高）。3.溶栓后PCI：溶栓治疗2-24小时内行冠脉造影术，血栓负荷明显减轻，必要时对罪犯血管植入支架治疗可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死发生，真正实现血管再通。,溶栓再通的判断标准,1.根据冠状动脉造影术观察血管再通情况直接判断（TIMI分级达到2、3级表明血管再通）2.间接判断指标：心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出现再灌注心律失常（短暂的加速性室性自主节律、一过性窦性心动过缓、低血压状态等）；血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内）。,护理,1.吸氧；2.监测：心电监护、血压监测、指脉氧监测，密切观察心律、心率、血压和心功能变化。3.建立静脉通道；4.休息：尤其是急性期12-24小时内，要求绝对卧床休息；减少探视、避免情绪焦虑，必要时镇静；避免饱餐及不易消化食物；保持大小便通畅。,入院情况,患者边某，男，63岁。入院时间：2018-10-17,11:28。主诉：胸痛1.5小时。现病史：患者1.5小时前劳动时出现胸痛，向后背部放射,伴出汗，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无心悸、黑矇，休息后无减轻，持续不缓解。来院查心电图示：窦性心律，广泛前壁导联ST段抬高，T波高耸。立即转送至我科。,既往病史,既往史：既往体健。否认有高血压、糖尿病及脑血管病史。个人史：长期吸烟、饮酒。家族史：家族无遗传病及心血管病史。,入院查体,T36.0P72次/分R20次/分BP135/81mmHg神志清楚，精神可，言语流利，痛苦面容。口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律整，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。,入院心电图,肌钙蛋白,入院诊断,初步诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死Killip级,抗栓治疗,1.嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg；2.静脉推注普通肝素5000IU；,溶栓筛查表,溶栓同意书,权衡上述利弊，患者及家属签署静脉溶栓同意书；并同意在溶栓治疗2-24小时内行冠脉造影术评估溶栓效果及其他冠脉情况。,静脉溶栓药物选择,1.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶）：价格稍低，非农合报销范围用药，出血相对稍多，但多数为牙龈出血或消化道出血；2.重组人尿激酶原：价格较贵，农合报销范围用药，出血较少；溶栓患者年龄较前放宽。两者在用药时间、疗效评估时间、溶栓有效率等方面相似，溶栓后均需以肝素700-1000U/h持续静脉滴注48小时，期间需监测APTT在50-70s，以后改为低分子肝素皮下注射，以维持梗死相关血管的通畅，并预防深静脉血栓形成、肺栓塞和心室内血栓形成。,溶栓后2h,冠脉造影,造影结论,1.左冠状动脉主干可见钙化，管壁不规则，内膜不光滑，未见狭窄。左前降支长段钙化，最重约85%。左回旋支管壁不规则，内膜不光滑，未见狭窄。2.右冠状动脉管壁不规则，内膜不光滑。3.冠状动脉分布呈右优势型。,复查心电图,大生化,出院心电图,心脏彩超,出院医嘱,阿司匹林肠溶片100mg1/日硫酸氢氯吡格