结核病防治.ppt

结核病防治知识,西城区疾病预防控制中心结核病防治所孙钊,全球结核病防治战略目标,当前结核病防治面临的主要技术难题,诊断方面因症就诊患者占病人发现的绝大多数；病原和宿主的变化，症状体征越来越不典型，部分患者无明显症状；被诊断的结核病患者中有病原学依据的比例低,新技术没有被广泛应用；过多地依赖于影像学检查，影像学检查只是为临床诊断建立初步的思路；许多医生不重视寻找结核感染证据和线索；支气管镜、经皮肺穿刺或经胸腔镜肺活检作病理和病原学检查难以广泛使用；.,辅助诊断,BCGPPD（卡介苗纯蛋白衍生物）主要用于卡介苗接种后效果的评价或监测,TB-PPD（结核菌纯蛋白衍生物）主要：人型结核菌的感染,目前我国有两种：PPD,判定标准：0-5mm(-),6-10(+)，11-14mm(+)，15mm以上（+）强阳性，水泡、皮疹和出血点：强阳性,T-SPOTTB(ELISPOT)技术：对结核潜伏感染诊断优于PPD皮试,单核细胞分离,TB抗原刺激，IFN-释放,一抗捕获IFN-,与标记的二抗结合,酶作用标记物显色,每一斑点代表释放IFN-的一个细胞,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,Y,IFN-,抗原,步骤1:特异抗原激发淋巴细胞,IFN-释放,阴性对照,ESAT-6或CFP-10,孵育,孵育,显影,步骤2:用ELISA检测IFN-,YYY,Y,Y,Y,YYY,洗涤,YYY,Y,Y,Y,洗涤,YYY,QuantiFERONTBGold实验,7,结核病不同病理状态,肺内陈旧病灶,治愈过结核病,复发性肺结核,活动性肺结核,潜伏结核感染,干扰素-释放试验的检测均可以阳性,当前结核病防治面临的主要技术难题,二.治疗方面初、复治方案已经被使用超过26年之久，没有改变；除喹诺酮、利奈唑胺等药物外，没有新药大规模地应用到临床治疗，尽管目前有Badaquiline等新药在进行III期临床试验；标准化治疗方案是根据社会经济发展水平、疫情状况和医疗服务能力等综合因素下，解决主要矛盾的措施；个体化治疗需要询证医学、高质量医疗服务水平和充足的经费支持为基础；.,当前结核病防治面临的主要技术难题,三.预防方面人群中感染结核菌的比例较高（40%左右）结核病治疗疗程长，传染期与非传染期不易识别；结核杆菌通过飞沫和空气传播，不容易预防；预防性治疗实施难度较大；没有可以预防感染和患病的疫苗，BCG的保护力非常有限；除了隔离、提高人群免疫力没有好的预防措施；.,相关知识概述,结核病的历史,纪元前一万年,纪元前500年,汉唐隋时代,1650年,命名结核,1865年,证实结核病具有传染性,1882年,发现结核菌,1921年,卡介苗,1944年,1908年,结核菌素皮试,链霉素,1952年,异烟肼,1966年,利福平,1971年,短程化疗,1995年,DOTS策略,STOPTB策略,2005年,我国结核病疫情仍然十分严重，必须高度重视结核病控制全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量位居全球第三位。耐多药结核病疫情非常严重，是27个高耐药结核负担国家之一。肺结核报告发病和死亡数位居甲乙类传染病前列。,DOTS策略五要素,政府承诺通过显微镜查痰方式发现病人在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案定期不间断的抗结核药品供应有效的登记报告系统包括对治疗转归的评价,防治服务体系-现行模式,以结核病防治机构为诊疗主体依托医疗机构报告/转诊社区卫生服务中心辅助可疑者推荐和治疗管理,技术规范及培训,中国结核病防治规划实施工作指南2002年版2008年版（中英文）指南配套的技术手册转诊追踪督导员手册监控与评价健康促进药品管理感染控制突发事件应对经费测算各级各类的培训,肺结核可疑症状者,1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。新版指南同旧版指南相比缩短了咳嗽、咳痰等症状的时间，由原来的3周缩短到2周。同时也强调了肺结核的其他常见症状。,可疑病人痰涂片结核菌检查,重要知识点概述,19,发病率仅为10%左右机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童成人和老年人少见。,一、原发性肺结核,20,21,二、血行播散性肺结核,根据结核菌侵入血流中情况,数量,次数,间隔时间,机体反应,临床分为,急性,亚急性,慢性,22,急性血行播散性肺结核,影像学特点粟粒性结节影1-3mm三均匀特点：1.大小均匀2.分布均匀3.密度均匀（个别有融合趋势）发热2-3周胸片可见“磨玻璃”影或粟粒影,23,24,三、继发性肺结核,结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。,25,要清楚地意识到放射科医生不可能全面详尽的了解患者的各种信息，因此放射科影像的报告要密切结合临床IntJtubercLungDis.20048(5),26,四.结核性胸膜炎,结核性胸膜炎是与肺结核关系密切的一种浆膜腔结核，由于它的特殊位置（在胸腔内）以及发病机理和它的发生频率（与其它浆膜腔积液相比，结核更多见），单列为一类。临床上根据结核性胸膜炎的积液情况分为以下三种类型。,结核性胸膜炎,结核性脓胸,干性胸膜炎,渗出性胸膜炎,28,登记分类,新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者；复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者；,返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机构接受治疗的患者；初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者；其他：除项以外的患者。,治疗分类,1）初治：指有下列情况之一者。从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1个月的患者。2）复治：指有下列情况之一者。因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗1个月的患者；初治失败和复发患者。,停止治疗原因,治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。,失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。,诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。,耐药结核病,单耐药（Mono-resistant）：结核病患者感染的结核菌体外被证实对一种抗结核药物耐药多耐药（Poly-resistant）：结核病患者感染的结核菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼和利福平的一种以上的抗结核药物耐药,相关概念,耐多药肺结核(Multidrugresistance)：结核病患者感染的结核菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药,广泛耐药肺结核(Extensivelydrugresistance)：结核病患者感染的结核菌体外被证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物阿米卡星（丁胺卡那霉素）、卡那霉素和卷曲霉素中的至少一种耐药。,耐多药结核病形成的主要原因,微生物突变：概率很小（H，106；R，109；S，106；E，105；Z，105）人为的因素：单一给药多药，但血药浓度不够治疗（治疗方案不合理）药品（药品质量差）患者（依从性不好）等等,耐多药结核病的传播特征,咳嗽、打喷嚏形成的飞沫，呼吸道传播，人传人；“已感染”人群：指感染了耐多药结核菌，今后有可能发病。“传染性”人群：指能够排除耐多药结核杆菌，并能传染他人的人群（通常痰涂片阳性，或者痰涂片阴性而痰培养阳性的患者）,耐多药结核病流行的危险因素,主要危险因素：既往结核病治疗史暴露于耐多药结核病患者近期来自耐多药结核病高流行地区,耐多药结核病的主要症状和体征,耐多药结核病的症状和体征与非耐药结核病相同局部症状：咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，咯血，胸痛等全身症状：发热、寒战、盗汗、疲乏、食欲减退、体重下降等此外，还有并发症与合并症的相关疾病症状和体征。,耐多药结核病患者的评估,完整的既往史体格检查细菌学检查特别提醒：不能单独用症状和体征、体格检查来诊断耐多药结核病，确诊耐多药结核病需要痰培养和药敏试验等实验室检查依据,实验室诊断的方法,痰培养：固体、液体药敏实验：比例法、绝对浓度法、反比法快速检验方法：分子生物技术：HAINTEST（68天出结果）基因芯片技术：博奥（68小时出结果）,LED荧光显微镜,XpertMTB/RIF,线性探针,等温扩增检测,交叉引物扩增,基因芯片,推广应用的新技术,GeneXpert检测技术,病例,1、一般情况姓名：李X香性别：女年龄：69岁职业：无业户籍：西城区并发症：糖尿病8年,2、结核病史,2006年在我所门诊诊断为“继发性肺结核”，痰涂片阳性，标准治疗方案治疗1年余，痰菌阴转，病灶吸收，停止治疗。2008年4月14日再次出现咳嗽等症状，查痰S4+，怀疑MDRTB。,50,3、耐药情况,2008年7月药敏结果显示：,51,4、纳入MDR-TB项目情况,纳入项目时间：2008年7月30日疗前痰菌情况：S3+，S3+；C3+。化疗方案：6Am,Lfx,E,Pto,Pa/18Lfx,E,Pto,Pa督导方式：每日到我所直接面视下用药。,5、治疗情况,53,54,2009年2月（治疗满6个月）,2009年7月（治疗满11个月）,2010年4月（治疗满20个月）,患者完成了疗程，并且在疗程的后12个月内至少5次连续查痰培养阴性，每次间隔至少30天，按“治愈”消登。,58,6、治疗转归,社区肺结核患者治疗管理,区结防所,负责病人的诊断、登记管理。负责病人的复诊，执行统一的短程治疗方案，为肺结核患者提供免费抗结核药品。向患者做好有关治疗的健康教育。与肺结核病患者签订“北京市肺结核患者知情同意书”。指导培训社区卫生服务中心开展肺结核患者的治疗管理工作，并定期督导。对发现的问题及时解决，并做好记录。,社区卫生服务中心,按区（县）结防所的要求落实肺结核患者的治疗管理。培训家庭督导员。按要求做好抗结核药品的管理工作。对采用家庭成员督导的患者，每周访视一次，了解患者治疗情况及家庭成员督导情况。协助结防所进行肺结核患者的追访工作。,督导员,认清患者所用药物的名称、每次服用剂量和方法。督促患者按时服药，并在治疗记录卡上做好记录。了解患者用药后的不良反应，并及时采取措施。在治疗期间，督促患者定期复诊及查痰。,治疗管理内容,对患者及其家属进行健康教育，提高患者治疗依从性。督导患者服用每剂抗结核药品，确保患者做到全程规律服药。了解患者用药后的不良反应，并及时采取措施，最大限度地保证患者完成疗程。督促患者定期复诊，并按要求查痰。保证抗结核药品供应,治疗管理方式,全程督导,指患者在治疗全过程中，每次用药均在督导人员直接面视下进行。根据督导地点和人员的不同，全程督导分为结防所门诊督导社区卫生服务中心督导家庭成员督导,督导治疗管理人员的选择,原则上由医务人员进行督导选择家庭成员的条件：患者居住地距离超过1.5公里患者没时间到服务中心有符合条件的家属,家庭督导员的选择,结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度；家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，应能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录，即可选择为家庭督导员。,治疗管理流程,常用药物剂量和服药方法,失败,1.快速增殖细菌INH-适宜的培养介质:胞外.PH6.5-7,充足的氧气(空洞)-大量细菌自发突变的几率增高2.慢增殖菌PZA-I胞内,酸性环境.数量1053.间歇生长细菌RFP-不太适宜的条件.实质病变,胞外-数量105.复发4.持留状态:对药物不敏感-再染和复发,单药治疗H导致耐药,ResistantMutants,SensitiveBacilli,MonthsafterStartofTreatment,No.ofviablebacilli,MitchisonDA.En:HeafF,etal.Churchill,London,1968,结核病化学治疗的三大作用,1.早期杀菌活性（EBA,earlybactericidalactivity)迅速杀伤结核菌、最大限度降低传染性INH、RFP、SM2.灭菌活性（Sterilization）消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发RFP、PZA、INH,3.防止联用药物的耐药性产生INHRFPEMBHRZ是抗结核治疗的主要药物,联合治疗的意义,1.杀灭不同代谢的菌群2.根据不同药物作用靶位全方位杀灭结核菌阻止耐药性产生（HRZ联合）发挥药物间的协同作用不良反应,服药方式与药效,服药方法选择的是否正确、直接影响着药物药效的发挥。即便是同一剂型的药物，往往由于服药方式、服药时间上的不同，所获得的血药浓度和达峰时间各异药效取决于药物被吸收的程度，给药的剂量、是否进食和肝脏排泄能力的大小有关。,利福平必需空腹服用,空腹进食Cmax7.272.29ug/ml10.543.18ug/mlTmax2.421.32h4.431.09hAUC57.1513.4155.214.48(ug.h/ml)Cmax36%，Tmax延迟2倍，AUC6%,利福平必需空腹服用,空腹状态利于利福平最大限度的吸收，1-2小时即可达高峰血浓度、有效血浓度维持8-12小时用牛奶、麦乳精冲服利福平者，服药后1-2小时利福平的血药浓度近乎零，延长至6小时才出现较低的高峰血浓度，而且维持时间并不延长,异烟肼适宜空腹服用,为提高血药浓度以一日量一次顿服为佳避免与制酸药同时服用。异烟肼在胃中停留的时间不宜过长，胃排空速度越快、越有利于异烟肼的吸收。,异烟肼适宜空腹服用,空腹进食Cmax5.532.92ug/ml2.731.70ug/mlTmax1.021.10h1.931.61hAUC20.1612.4517.7210.32(ug.h/ml)Cmax51%，Tmax延迟2倍，AUC12%晚间顿服血药浓度峰值和达峰时间与晨间顿服结果近似,吡嗪酰胺也适宜空腹服用,空腹进食Cmax53.410.4ug/ml55.69.0ug/mlTmax1.431.06h1.431.23hAUC67379.762888.4(ug.h/ml)虽然差异较小，空腹利于PZA发挥抗菌作用，与其他抗结核药物联合应用时也有利于协同作用的发挥,乙胺丁醇最好空腹,口服后75-80%经胃肠道吸收，但进食对吸收和血浓度影响较小,正确的空腹顿服法,是指一日量一次在同一时间服用，而非利福平或利福平、异烟肼早餐前服用而其他药中午或晚上服用，这种分解的错误服药方式，使药物很难发挥协同作用，至少抗菌作用不充分，必将大大影响治疗效果。,不良反应及处理原则,肝功损害程度判定,肝功损害程度判定,抗结核药品应用及停用指征,转氨酶3ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗观察转氨酶3ULN，有症状或伴有血胆红素增高，应停止有关抗结核药，保肝治疗密切观察。转氨酶