（康复医学与理疗学专业论文）老年膝骨关节炎患者的平衡功能及相关因素分析.pdf

-1，- 1 军医进修学院硕卜学位论文 军医进修学院 研究生学位论文原创性声明 l i l l l 1 i i l l 1 1 1 1 1 1 t 1 i i l l i 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 17 9 7 5 9 8 秉承我院“忠诚、敬业、和谐、创新”的学风，本人声明：所呈交的论 文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除 了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含任何其他个人或集体己 经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得我院或其他教育机构的学位及证 书而使用过的材料，对本文的研究做出贡献的个人或集体，均己在文中做了 明确的说明并表示谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。 r 期：0 。，口r 侈 日期：i o 瓜j d 军医进修学院 研究生学位论文版权使用授权书 本人保证毕业离院后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为 军医进修学院或解放军总医院。学院有权保留并向国家有关部门或机构送交 论文原件、复印件和电子版本，可以采用影印、缩印、扫描或其它手段保存 论文以供被查阅和借阅。学院可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内 容除外) 。 论文作者签名：彝墨搁 日期：如，口r ，岁 指导教师签名：王岐球日期：3 。 ，丘7 、创 一。 riroip r li卜- -一 军医进修学院硕卜学位论文 目录 中文摘要( 1 ) 英文摘要( 2 ) 前言( 4 ) 正文( 5 ) 1 课题研究背景( 5 ) 1 1 研究背景( 5 ) 1 2 研究目的与意义( 6 ) 2 研究设计( 7 ) 3 研究对象( 7 ) 4 研究方法( 7 ) 5 研究结果( 1 9 ) 6 讨论( 3 4 ) 7 结论( 4 4 ) 参考文献( 4 6 ) 文献综述( 5 4 ) 附录( 6 5 ) 1 附表( 6 5 ) 2 附图( 7 3 ) 攻读学位期间发表文章情况( 8 9 ) 致谢( 9 0 ) 、1i】 军医进修学院硕士学位论文 老年膝骨关节炎患者的平衡功能及其相关因素分析 中文摘要 目的：全面了解影响老年膝骨关节炎患者平衡功能的相关因素。 方法：对3 2 例年龄在6 0 岁以上的老年膝骨关节炎患者进行人口社会统 计学信息收集、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分、l e q u e s n e s 指数评分、s f 3 6 健康调查量表评分、反应性测试、等速肌力测试、等长肌 力测试、本体感觉测试、静态姿势稳定性测试、姿势稳定极限性测试、静态 跌倒风险测试和动态跌倒风险测试 结果：身体质量指数、影像学分级、对身体健康或生命安全威胁较大的 慢性疾病合并数目均与静态姿势稳定性测试结果存在相关性( p 0 0 5 ) ；病程、 w o m a c 疼痛得分、w o m a c 僵硬得分均与姿势稳定极限性测试结果存在相 关性( p 0 0 5 ) ；年龄、反应时间、下肢复位误差平均值、双下肢中高频率段 姿势摆动系数和、下肢伸屈肌峰力矩、下肢最大肌力和平均肌力、下肢整体 反应时间、l e q u e s n e s 功能得分、影响下肢平衡的骨关节疾病合并数目、日 常活动拄拐均与静态姿势稳定性测试结果扣姿势稳定极限性测试结果之间存 在相关性( p 0 0 5 ) ；姿势稳定极限性测试结果与s f 3 6 健康调查量表的总分 之间存在相关性( p 0 0 5 ) ；年龄、反应时间、病程，下肢复位误差平均值、 下肢最大肌力和平均肌力、下肢整体反应时间、l e q u e s n e s 功能得分均与动 态跌倒风险指数之间存在相关性( p 0 0 5 ) 。 结论：膝骨关节炎患者随着年龄增长和反应性下降，会因本体感觉受损、 下肢肌力下降伴运动控制协调能力降低而表现出下肢关节活动能力下降，从 而出现静态姿势稳定性降低和重心转移能力下降，且病程越长者发生跌倒的 可能性越大。除此之外，身体质量指数越低、影像学分级越重、合并对身体 健康或生命安全威胁较大的慢性疾病数目越多者其静态姿势稳定性越差；合 并其他影响下肢平衡的骨关节疾病数目越多者扫日常活动拄拐者其静态姿势 稳定性和重心转移能力越差；膝关节疼痛和僵硬程度越重者其重心转移能力 越差，而重心转移能力的明显下降会对其身体功能和生活质量产生负面影响。 关键词：膝关节骨关节炎平衡老年跌倒 rilli 军医进修学院硕士学位论文 t h ec o r r e l a t i o na n a l y s i sb e t w e e nb a l a n c ef u n c t i o na n di t sr e l a t e d f a c t o r si ne l d e r l yp a t i e n t sw i t hk n e eo s t e o a r t h r i t i s a b s t r a c t o b j e c t i v e ：c o m p r e h e n s i v ec l e a ro ff a c t o r sr e l a t e dt ob a l a n c ef u n c t i o ni n e l d e r l yp a t i e n t sk n e eo s t e o a r t h r i t i s m e t h o d s ：3 2p a t i e n t sw i t hk n e eo s t e o a r t h r i t i sw h oa g e d6 0o ro l d e rw e c o l l e c ts o c i a ld e m o g r a p h i ci n f o r m a t i o n ，t h ew e s t e r no n t a r i oa n dm c m a s t e r u n i v e r s i t i e so s t e o a r t h r i t i si n d e x ，l e q u e s n e si n d e x ，t h et o t a ls c o r eo ft h em o s i t e ms h o r tf r o mh e a l t hs u r v e y ( s f - 3 6 ) a n dt e s t e do nt h e m ，t e s tm e t h o d si n c l u d e r e s p o n s e t i m et e s t s ，i s o k i n e t i cs t r e n g t ht e s t s ，i s o m e t r i c s t r e n g t ht e s t s ， p r o p r e o c e p t i v et e s t s ，s m i l ep o s t u r a ls t a b i l i t yt e s t s ，l i m i t so fs t a b i l i t yt e s t s ，s t a t i c a n dd y n a m i cf a l ld s kt e s t s r e s u l t s ：t h ec o r r e l a t i o nb e t w e e ns t a t i cp o s t u r a ls t a b i l i t yt e s tr e s u l t sa n d b o d ym a s si n d e x ，i m a g ec l a s s i f i c a t i o na n dt h en u m b e ro fc h r o n i cd i s e a s e sw h i c h 谢t l lg r e a ti m p a c to nt h eh e a l t ho rp o t e n t i a ll i f e t h r e a t e n i n g ，r e s p e c t i v e l y ( 刚0 5 o rp o 0 01 ) ；t h ec o r r e l a t i o nb e t w e e np o s t u r a ls t a b i l i t yl i m i tt e s tr e s u l t sa n dt h e c o u r s eo fd i s e a s e ，p a i ns c o r eo fw o m a c ，s t i f f n e s ss c o r eo fw o m a c ， r e s p e c t i v e l yq 0 0 5o rp 0 o o1 ) ；t h ec o r r e l a t i o nb e t w e e n s t a t i cp o s t u r a ls t a b i l i t y a n dp o s t u r a ls t a b i l i t yl i m i tt e s tr e s u l t sa n da g e ，r e a c t i o nt i m e ，t o t a lr e s p o n s et i m e ， t h ea v e r a g er e p o s i t i o ne r r o ro fl o w e re x t r e m i t i e s ，t h ec o e f f i c i e n ts u mo ft h e m e d i u m - t o h i g hf r e q u e n c i e so np o s t u r a ls w a yi nl o w e re x t r e m i t i e s ，e x t e n s o ra n d f l e x o rp e a l ( t o r q u eo fl o w e re x t r e m i t i e s ，t h em o s tv i g o r o u sp o w e ra n dt h ea v e r a g e p o w e ro fl o w e re x t r e m i t i e s ，l e q u e s n e sf u n c t i o n a ls c o r e ，t h en u m b e ro fb o n ea n d j o i n td i s e a s e sw h i c ha f f e c to nb a l a n c eo fl o w e re x t r e m i t i e s ，诵t hc r u t c h e s ， r e s p e c t i v e l y0 o 0 5o rp o 0 01 ) ；t h ep o s i t i v e c o r r e l a t i o nb e t w e e np o s t u r a l s t a b i l i t yl i m i tt e s tr e s u l t sa n dt h et o t a l s c o r eo fs f - 3 6 ( p t 2 8k g m 2 ) 体重过低( 4 种合并症) 影像学分级0 ( o 级) 1 ( i 级) 2 ( i i 级) 、 ， 3 ( 级) 4 ( i v 级) 6 ( ) 黔 7 2 5 0 士7 9 4 2 0 例( 6 2 5 0 ) 1 2 例( 3 7 5 0 ) 2 3 例( 7 1 9 0 ) 9 例( 2 8 1 0 ) 9 例( 2 8 1 3 ) 1 2 例( 3 7 5 0 ) l o 例( 3 1 2 5 ) 1 例( 3 1 2 ) l l 例( 3 4 4 0 ) 2 l 例( 6 5 6 0 ) 4 例( 1 2 5 0 ) 2 8 例( 8 7 5 0 ) 1 7 例( 5 3 1 0 ) 1 5 例( 4 6 9 0 ) 0 2 0 - 4 0 0 0 8 2 9 - 士- 9 16 2 例( 6 3 ) 3 0 例( 9 3 7 ) 1 2 例( 3 7 5 0 ) 1 9 例( 5 8 3 8 ) l 例( 3 1 2 ) 0 例( o 0 0 ) 1 例( 3 1 0 ) 9 例( 2 8 1 0 ) 5 例( 1 5 6 0 ) 9 例( 2 8 1 0 ) 8 例( 2 5 0 0 ) 0 例( 0 0 0 ) l 例( 3 1 0 ) 3 例( 9 4 0 ) 2 4 例( 7 5 0 0 ) 4 例( 1 2 5 0 ) ：除外膝关节置换术 ( 二) 量表评估： o a 的临床测量评估是复杂的，因为它不象其他影响骨关节的疾病( 例 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎和纤维性肌痛等) 那样，在临床症状的表 9 r o i l 军医进修学院硕士学位论文 现上几乎保持不变，而是症状时有时无、时轻时重。因此，在o a 研究中， 为了正确评价o a 的病情程度，确定可接受的测量工具及测量工具的有效性 是十分必要的。西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数( w o 眦) 评分 量表、l e q u e s n e s 指数评分量表和s f 3 6 健康调查简表这三个量表是目前国 际上公认的骨关节炎常用评价量表，这类测量工具不仅有利于临床医生和研 究人员制定治疗方案和评估疗效，而且更有益于o a 患者及时采用最佳治疗 方案缓解病痛，从而提高生活质量。 1 、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数( t h ew e s t e r no n t a r i oa n d m c m a s t e ru n i v e r s i t i e so s t e o a r t h r i t i si n d e x ，w o m a c ) w o m a c 量表是由美国风湿性关节炎临床研究组( o u t c o m em e a s u r e si n r h e u m a t o l o g yc l i n i c a lt r i a l s ，o m e r a c t ) 创建并推荐的测量工具瞵婀，也 是目前用于评估髋关节或膝关节o a 应用最广泛的测量工具【2 删。w o m a c 量表是评估疼痛、僵硬和身体功能障碍的一个多维的疾病特异性自我评估问 卷调查量表瞵婀，这一指数量表白1 9 8 6 年被引用以来，在o a 评估方面得到 、越来越高的认可。该量表包括5 个疼痛项目、2 个僵硬项目和1 7 个涉及日常 活动完成困难程度的功能项目。最初的w o m a c 量表有两个应用版本，视觉 模拟评分( v a s ) 法和五方格评分法，二者的度量属性相似【”- 2 9 。在本次研 究中，我们使用了w o m a c 量表的视觉模拟评分( v a s ) 应用版本，所有的 2 4 个项目都采用l o o m m 的v a s 评分尺量化评分，范围从o m m ( 指没有疼痛、 僵硬或困难) 到l o o m m ( 指极端疼痛、僵硬或困难) 。w o m a c 得分范围是： 疼痛( o 5 0 0 分) 、僵硬( 0 2 0 0 分) 、困难( o 1 7 0 0 分) ，总分( 0 2 4 0 0 分) 。 得分越高，意味着k o a 患者的病情越严重。 2 、l e q u e s n e s 指数( l e q u e s n e si n d e x ) l e q u e s n e s 指数于上世纪7 0 年代起源于法国，是评价k o a 患者病情程度 和功能状态应用最为广泛的测量工具之一。该指数评分包括三部分内容：疼 痛或不适；行走距离最大值和日常关节活动能力【3 0 ，3 。根据患者反映情况所 对应的分数越高意味着情况越严重。理论最大分值2 4 分，最小分值1 分。 3 、s f 3 6 健康调查简表( t h em o si t e ms h o r tf r o mh e a l t hs u r v e y , s f - 3 6 ) s f 3 6 健康调查量表又称( 美国简明健康测量量表) ，它是在受试者对问 1 0 ： l 军医进修学院硕士学位论文 题的理解基础之上进行自我评价打分的一个通用评分测量工具。它涉及受试 者在过去4 周时间里的身体功能和幸福感【3 2 1 ，共包括7 个方面的问题，7 个 方面的问题又包含3 6 个项目，具体如下：身体功能：包括涉及日常活动能 力的1 0 个项目，例如跑步、游戏、举重物、爬楼梯、走路和自己洗澡或穿衣 等。每个项目对应3 个分值( 1 限制很大；2 有一些限制；3 毫无限制) 。 身体疼痛：包括2 个项目，每个项目分别对应6 个和5 个分值。由于身 体健康问题造成的身心、社会功能受限程度：包括4 个项目，每个项目对应 2 个分值( 1 是；2 不是) 。由于情绪问题造成的身心、社会功能受限程 度：包括3 个项目，每个项目对应2 个分值( 1 是；2 不是) 。由于身体 健康或情绪问题而影响社会交往的程度：只包括1 个项目，对应5 个分值。 生机与活力水平；包括涉及精神健康和社会作用的l o 个项目，每个项目对 应6 个分值( 1 所有时间；2 大部分时间；3 比较多时间；4 一部分时间；5 小部分时间；6 没有这种感觉) 。总体健康感觉：包括6 个项目，每个项 目对应5 个分值。这3 6 个项目根据标准化数据权重得到对应得分，每一个项 目所得分值相加得到测试初得分，经该量表指定的得分运算转换公式得到测 试终得分。终得分范围从0 1 0 0 分，终得分越高意味着受试者的健康状况越 好，生活质量越高【3 2 】。大部分患者都能在5 1 0 分钟内完成s f 3 6 健康调查 量表的测试。 ( 三) 实验室测试： 本研究应用四种实验室测试设备对受试者进行了有关肌力、本体感觉、 反应性和动静态平衡功能的测试评估。具体测试设备与测试方法分述如下： 1 、b i o d e x 平衡测试训练系统( b i o d e xb a l a n c es y s t e m ，b b s ) 美国b i o d e xm e d i c a ls y s t e m 公司生产的b b s ，s d 型测试训练系统包括带 有角度传感器的检测平台( 该平台表面刻有平衡中心点及坐标网格，可以较为 准确地描述受试者双脚的测试位置) 、控制平台摆动阻力的平台升降控制传感 器、预装仪器控制、信号采样、数模转换和数据分析软件的处理器和打印机。 该设备可对受试者进行静态姿势稳定性( p o s t u r a ls t a b i l i t y ，p s ) 测试、姿势 稳定极限性( l i m i t so fs t a b i l i t y , l o s ) 测试和动态跌倒风险( d y n a m i cf a l l i n d e x ，d f i ) 测试。 军医进修学院硕士学位论文 测试开始前，先确定受试者双脚的测试位置：受试者站立于测试平台上， 在身体自然站立的状态下通过双脚轻微的位置挪动使屏幕上的黑色圆心标记 处于靶心位置，双脚在测试过程中不再发生位置移动。具体测试方法为：( 1 ) p s 测试：本研究使用该项测试的平台设置水平为静态( s t a t i c ) 水平，受试者 在身体自然静止站立状态下确保屏幕上的黑色圆心标记始终处于靶心位置。 每次测试时间3 0 s ，共测试3 次，每次测试间歇1 0 s ，最后取3 次测试平均值作 为测试结果。人体是通过姿势摆动来保持站立平衡的，正常的静态姿势摆动 一般呈前一后( a n t e - p o s t e d o r ) 方向，当个体出现较为明显的侧向摆动 ( m e d i a l 1 a t e r a l ) 时，则意味着跌倒风险的增加。本研究通过p s 测试可以得 到的主要测试结果：静态姿势稳定性总分。前后摆动系数得分。侧向 摆动系数得分。这三项测试指标数值越低，表示受试者的静态姿势稳定性越 好。( 2 ) l o s 测试：该项测试的平台设置水平仍为静态( s t a t i c ) 水平，但受 试者需在不发生双脚位置移动和屈膝动作的前提下，通过身体重心移动( 即 脚的重心转移) 来完成身体重心从居中位置分别到前、后、左、右、右前、 左前、右后、左后8 个方位的姿势稳定极限测试。这8 个方位的出现顺序是随 机的，共测试3 次，每次测试间歇1 0 s ，以第3 次测试数值作为测试结果。本研 究中所需的主要测试结果包括：o l o s 测试完成时间；蓬) l o s 总分。完成时 间越短，总分越高，表示受试者的重心转移能力越好。( 3 ) d f i 测试：该项 测试的平台初始设置水平为6 、终止设置水平为2 ，每次测试时间为3 0 s ，共测 试3 次，每次测试间歇1 0 s 。测试开始后，测试平台完全处于晃动状态，受试 者需要通过自我平衡调整尽量保证黑色圆心标记始终处于靶心位置。测试结 束后，系统自动生成动态跌倒风险指数( 5 和8 9 岁年龄段的正常范围为 1 5 3 5 ) 。d f i 越低，表示受试者发生跌倒的可能性越小。 2 、t e t r a x 平衡测试训练系统 以色列s u n l i g h t 医疗器械公司生产的t e t r a x 平衡测试训练系统是一种分 析人体平衡能力与维持平衡机制功能的系统。该设备通过4 个相互独立的测 试平台分别测量受试者左右足底前、后部分施加的垂直压力变化，记录压力 传感器上的力学信号并将其转化为数字信号传入电脑软件系统进行自动分析 处理，最终得到与平衡相关的大量信息指标( 其中包括反映双下肢多关节静 1 2 军医进修学院硕士学位论文 态位置感知能力的双下肢中高频率段摆动系数和) 以及静态跌倒风险指数。 该设备对维持人体平衡的三大主要因素( 视觉、外周前庭与前庭中枢和本体 感觉) 都能够做出较为准确的评估与分析。 静态平衡功能的具体测试方法如下：测试前先让患者安静的坐位休息5 分钟，然后让患者站立于测试平台上，双臂自然悬垂于身体两侧，完成8 个 测试姿势站立：睁眼自然站立( n o r m a lp o s i t i o n , w i t he y e so p e n e 也s o l i d s u r f a c e ，n o ) ：受试者睁眼直立于测试平台上，面部朝前，平视前方；闭 眼自然站立( n o r m a lp o s i t i o n , w i t he y e sc l o s e d , s o l i ds u r f a c e ，n c ) ：受试者闭眼 直立于测试平台上，面部朝前；闭眼站立，头转向右侧( c l o s e de y e sa n d t u r n e dh e a dt ot h er i g h t , h r ) - 受试者闭眼直立于测试平台上，头部右转4 5 0 ； 闭眼站立，头转向左侧( c l o s e de y e sa n dt u r n e dh e a dt ot h el e f t , h l ) - 受试 者闭眼直立于测试平台上，头部左转4 5 0 ；闭眼站立，头后仰3 0 0 ( c l o s e de y e s a n dt h r e wh e a db a c k , h b ) ：受试者闭眼直立于测试平台上，头部后仰3 0 0 ； 闭眼站立，低头前倾3 0 0 ( c l o s e de y e sa n db o wf o r w a r d ，i - i f ) ：受试者闭眼直立 于测试平台上，低头且朝胸部方向前倾约3 0 0 ；睁眼脚垫站立( o p e n e de y e s o np i l l o w s , p o ) ：受试者睁眼直立于脚下垫有泡沫橡胶垫的测试平台上，面部 朝前，平视前方；闭眼脚垫站立( c l o s e de y e so np i l l o w s ，p c ) ：受试者闭 眼直立于脚下垫有泡沫橡胶垫的测试平台上，面部朝前。每个姿势站立的测 试时间为3 2 s 。测试时尽量保持测试环境安静，对年龄较长的受试者在测试 期间注意保护以防发生跌倒。测试结束后，系统自动生成：静态跌倒风险 指数( s t a t i cf a l li n d e x ，s f i ) ：0 3 6 为低跌倒风险；3 7 5 8 为中度跌倒风险； 5 9 1 0 0 为高度跌倒风险。中高频段姿势摆动系数：中高频段姿势摆动包括 f 5 和f 6 两个频率段( f 5 正常摆动系数为0 5 0 , - , 0 7 5 h z ；f 6 频率段正常摆动 系数为0 7 5 1 o o h z ) ，两者之和即“双下肢中高频率段姿势摆动系数和( e f 5 6 ) 能够反映双下肢关节本体感受器的静态位置感知觉，f 5 6 数值越大 表示双下肢关节的静态位置感知觉越差。 3 、功能性蹲屈测试训练系统( f u n c t i o n a ls q u a ts y s t e m ，f s s ) 荷兰研发的f s s 测试训练系统仿照立位蹲起动作模式，通过独特的仰躺 式蹲屈动作在闭链动作下测试和训练下肢功能。设备硬件包括一个踏板、一 军医进修学院硕士学位论文 座可选取铅块重量的缆绳系统、一个可调整与滑动的背靠板和一台连接到设 备上的计算机。硬件感应信号传递至计算机软件，再由软件系统自动分析与 报告。该系统可针对下肢多关节进行本体感觉测试、等长肌力测试和整体反 应性测试。 测试前一天，受试者保持一般日常生活作息状态，避免剧烈运动。测试 当天，受试者穿着宽松、舒适的服装与平底鞋。测试前，先由测试者向受试 者介绍测试目的，说明测试程序，然后让受试者进行5 分钟的简单热身运动。 测试者在测试前首先记录受试者的性别、年龄、身高、体重，患侧或主患侧 膝关节。然后，对测试设备进行检查和校正。在对受试者进行第一次测试前， 需记录受试者双脚踏于脚踏板上的位置，以防止在对受试者进行以后的测试 时因脚的位置挪动而造成系统误差的发生。具体测试方法分述如下： ( 1 ) 整体反应时间( t o t a lr e s p o n s et i m e ，t r t ) 测试方法：受试者仰躺于 背靠板上，受测下肢的足部置于踏板上，踝关节处于中立位，髋、膝关节处 于屈曲9 0 0 位置。铅块重量选择1 0 k g 。测试顺序为先健侧或症状相对较轻侧后 患侧或症状相对较重侧。测试前，受试者以健侧或症状相对较轻侧练习1 2 次来熟悉如何完成整个测试过程。测试程序为：以最大肌力测试和耐力测 试设置运动范围的最大、最小值：指示受试者完成1 次慢速推蹬踏板直至腿完 全伸直位，然后再慢速返回推蹬前起始位置( 髋、膝关节屈曲9 0 0 位置) 。在 设置最大最小值期间，受试者的脚始终不离开踏板，且不产生脚的位置移动。 开始测试：受试者通过推蹬脚踏板或屈曲膝关节动作把“粘贴小人 移动 至蓝色框中央以使蓝色框变为绿色框，并稳定于使蓝色框变为绿色框的适当 位置以保持绿色框不再变为蓝色框；待几秒钟( 这一时间在每一次测试中各 不相同) 后，绿色框将随机移动到绿色框初始位置的左边或右边，受试者以 尽可能快的速度再次推蹬脚踏板或屈曲膝关节，将“粘贴小人 移动至绿色 框的新位置。当“粘贴小人 移动至绿色框中的适当位置时，绿色框变为红 色框，受试者稳定于使绿色框变为红色框的适当位置并保持红色框不再变为 绿色框。至此完成一次测试。每侧下肢各重复测试3 次。 整体反应时间( t o t a lr e s p o n s et i m e ，t r t ) 是指从刺激出现到对刺激 做出反应动作的时距，t i 汀包括：“反应时间 ( r e a c t i o nt i m e ，r t ) 和“动 1 4 军医进修学院硕士学位论文 作时间 ( m o v e m e n tt i m e ，m t ) 。以t r t 和r t 作为双下肢t r t 测试的采集数 据。其意义在于r t 主要反映受试者对刺激出现的知觉反应能力；t r t 主要反 映受试者对反应运动的适应性和可塑性。 ( 2 ) 本体感觉测试方法： 常见的本体感觉测试方法分为运动觉测试和位置觉测试两大类1 1 7 州，两 者之间并不存在关联，即不同的测试方法只能测得部分本体感觉【3 5 】，但有学 者认为位置觉测试优于运动觉测试，因为运动觉测试只能在被动状态下完成 而不能完全引发下肢主动活动时应该兴奋的感受器，测试结果不能代表受试 者在主动活动时的本体感觉 3 6 , 3 7 。位置觉测试是通过检测受试者的关节位置 感知觉来判断本体感觉传入功能的，它包括静态位置觉测试和动态位置觉测 试。静、动态位置觉测试分别通过检测受试者的姿势摆动频率和关节再复位 精确度来判断本体感觉传入功能。以往有关膝关节动态位置觉的研究有开链 运动状态下的研究【3 8 捌，也有闭链运动状态下的研究 4 0 , 4 1 1 。但在日常生活中， 下肢功能性动作多为闭链运动状态下的多关节活动 4 2 , 4 3 1 ，且闭链活动与开链 活动相比因更能兴奋下肢功能性活动所需要的各种感受器而更具功能性，更 能完整地反映下肢多关节的整体表现能力。因此本研究所采用的本体感觉测 试方法都是在闭链运动状态下完成的下肢多关节功能测试。 静态位置觉测试可以通过应用t e t r a x 平衡测试训练系统来完成( 见前 p 1 2 1 3 ) 。f s s 系统针对下肢多关节进行的本体感觉测试主要是评估本体感觉 中的动态位置觉，即再复位精确度( r e p o s i t i o na c c u r a c y ) 。受试者在应用该系 统进行测试时需要对抗一定的阻力( 本研究选取1 0 k g 阻力) 来完成测试，因 为对抗阻力可以兴奋更多的肌肉感受器来增加了更多的本体感觉讯息输入， 从而有利于获得更为精准的数据。该设备的功能性蹲屈测试动作分为向心 ( c o n c e n t r i c ) 动作和离心( e c c e n t r i c ) 动作两个周期。推蹬踏板使背靠板向 后滑动为向心动作期，此时下肢各关节做伸展动作，即骸关节伸直肌群、膝 关节伸直肌群、及踝关节踱屈肌群同时做向心收缩。离心动作期为下肢各关 节同时做屈曲动作使背靠板向初始位置滑动，即髋关节伸直肌群、膝关节伸 直肌群、及踝关节踱屈肌群做离心收缩。 下肢运动位置觉测试方法为：受试者仰躺于背靠板上，头部靠于头垫， 军医进修学院硕士学位论文 肩部紧靠肩垫，受测下肢的足部踏放于踏板上，踝关节处于中立位，髋、膝 关节处于屈曲9 0 0 位置。铅块重量选择l o k g 。测试顺序为先健侧或较轻患侧( 简 称“健侧 ) 后患侧或较重患侧( 简称“患侧一) 。测试前，受试者以“健 侧”练习1 2 次来熟悉如何完成整个测试过程。测试程序为：以最大肌力测 试和耐力测试设置运动范围的最大、最小值：指示受试者完成1 次慢速向心动 作( 推蹬踏板) 直至下肢完全伸直位，和1 次慢速离心动作直至髋、膝关节屈 曲9 0 0 的起始位置。在设置最大最小值期间，受试者的脚始终不离开踏板，不 产生脚的位置移动。受试者先将受测关节移动至目标位置( 图3 中的右蓝色 标志线) ，并让受试者专心记忆此时的目标位置关节角度，然后在回到起始位 置( 图1 中的左蓝色标志线) ，接着受试者在移动受测关节至目标位置。如此 重复动作完成从起始位置到目标位置的4 次复位测试，前2 次为“可视性复位 测试( 图l 的红色标记存在) ，后2 次为“非可视性复位测试( 图l 的红 色标记消失) 。再复位位置与目标位置之差即为复位误差值，本研究以两次“非 可视性复位测试的复位误差平均值作为下肢动态位置感知能力测试参考值 ( 单位：m m ) 。k o a 患者健、患侧下肢的复位误差平均值能够反映双下肢关 节本体感受器的动态位置感知觉，复位误差平均值越大表示受测下肢动态位 置感知觉越差。 图l ( 3 ) 等长肌力测试方法： 受试者仰躺于背靠板上，受测下肢的足部踏放于踏板上，踝关节处于中 立位，髋、膝关节处于屈曲9 0 0 位置。测试顺序为先健侧或症状相对较轻侧后 患侧或症状相对较重侧。测试前，给予受试者1 2 次轻度用力练习以熟悉如何 用力来完成测试。正式测试时，在测试者发出“l 、2 、3 一蹬! ”指令后，受试 1 6 军医进修学院硕士学位论文 者的受测下肢以尽可能最大的努力快速向踏板方向下蹬，并保持最大用力5 秒钟。在维持最大用力的5 秒钟期间，测试者始终给予口头鼓励，以保证受试 者尽最大努力完成测试。每侧下肢测试1 次。整个用力过程由计算机监控并记 录保存测试数据( 计算机只监控和记录保存超过1 0 0 牛顿以上的肌力测试数 据) 。本研究中所需的主要测试结果包括：最大等长伸展肌力值( 简称“最 大肌力 ) ：最大肌力可以反映膝关节在承受一定负荷的情况下保持关节稳定 性的能力，即最大肌力越大，受试者保持关节稳定性的能力就越强。持续 最大用力5 秒的平均等长伸展肌力值( 简称“平均肌力) ：平均肌力反映受试 者的肌力耐受情况，即平均肌力数值越高，说明患者的肌力耐受性越好。 4 、b i o d e xs y s t e m4 型等速肌力测试训练系统 美国b i o d e xm e d i c a ls y s t e m 公司生产的b i o d e xs y s t e m4 型等速肌力测试 训练系统( b i o d e xc o r p o r a t i o n ，n e wy o r k ，u s a ) 可对k o a 患者的膝关节 伸肌( 主要为股四头肌) 和屈肌( 主要为胭绳肌) 进行等速向心收缩测试。 具体测试方法为：测试前嘱患者常规热身1 0 分钟，然后让患者取坐位， 髋关节屈曲8 5 。，坐椅及动力头旋转均为0 。测试顺序为先症状较轻或无 症状的膝关节，后症状较重或有症状的膝关节，两膝测试时间间隔5 分钟。 测试准备体位为膝关节完全屈曲位，使用伸、屈肌向，i 二, ( c o n c e n t r i c ，c o n ) 连 续收缩模式进行等速肌力测试。伸、屈肌向心收缩测试方案：伸6 0 。s 5 ； 屈6 0 。s 5 ( 即慢速向心收缩重复5 次) ；伸1 8 0 。s l o ，屈1 8 0 。s 1 0 ( 即快速向心收缩重复1 0 次) 。患者在慢速向心收缩测试与快速向心收缩测 试之问间歇3 0 s 。测试完毕后记录患者患肢的伸、屈肌的峰力矩( p t ) 和屈 伸肌拮抗比( h q ) 。p t 是在整个关节活动中肌肉收缩产生的最大力矩输出， 即力矩曲线上最高一点的力矩值，它能够反映肌力情况，具有较高的准确性和 可重复性，被视为等速肌力测试中的金标准和参照值 3 3 】。h q 比是两组肌群峰 力矩的比值，它反映了关节活动中两组拮抗肌群之间的肌力平衡情况，对判断 关节稳定性具有一定的指导意义1 3 3 1 。膝关节6 0 0 h q 比的正常值为之6 0 ， l8 0 0 h q 比的正常值为2 7 2 。 上述实验室测试工具、测试方法及测试结果的意义可见表2 ： 1 7 军医进修学院硕士学位论文 b i o d e x 平衡测试 训练系统 ( b b s ) 静态姿势 稳定性测 试( p s t ) 姿势稳定 极限测试 ( l o s t ) 动态跌倒 风险测试 ( d f t ) t e t r a x 平静态位置 衡测试训觉测试 练系统 静态跌倒 风险测试 ( s f t ) 功能性蹲下肢反应 屈测试训时间测试 练系统 ( f s s ) b i o d e x s y s t e m 4 型等速肌 力测试训 练系统 p s 总分 p s 前后摆动 系数得分 p s 侧向摆动 系数得分 l o s 完成时间 l o s 总分 d f t 指数( d f i ) 一 双下肢中高频率h z 段姿势摆动系数 和( f 5 6 ) s f t 指数( s f i ) 一 整体反应时间 s ( t l 玎) 反应时间( 1 玎) s 动态位置复位误差平均值 m r n 觉测试 等长肌力 测试 等速肌力 测试 最大等长伸展肌 力( 最大肌力) 平均等长伸展肌 力( 平均肌力) 峰力矩( 盯) 屈伸肌拮抗比 ( h q ) n n 反映机体静态姿势稳定情况，分 值越低意味静态姿势稳定性越好 反映机体的姿势稳定情况，分值 越低意味着姿势稳定性越好 反映机体的姿势稳定情况，分值 越高意味着跌倒风险越大 分值越高意味着重心转移能力越 差 分值越高意味着重心转移能力越 好 分值越高意味着跌倒风险越大 反映双下肢关节本体感受器的静 态位置感知觉，分值越大意味着 双下肢关节的静态位置感知觉越 差 分值越高意味着跌倒风险越大 反映受试者对反应运动的适应性 和可塑性 反映受试者对刺激出现的知觉反 应能力 反映双下肢关节本体感受器的动 态位置感知觉，分值越大表示受 测下肢动态位置感知觉越差 反映膝关节在承受一定负荷的情 况下保持关节稳定性的能力 反映受测下肢肌力的耐受情况 n 反映肌力情况 反映关节活动中两组拮抗肌群之 间的肌力平衡情况 ( 四) 统计学方法： 应用s p s s1 7 0 统计软件包对研究采集数据进行建档和统计分析。以均 数和标准差、百分比分别对患者的人口社会统计学信息和测试结果进行统计 1 8 军医进修学院硕士学位论文 学描述。采用随即效应模型分析重测研究中的前后两次测量结果间的相关性 ( i c c ) 。采用p e a r s o n 相关系数分别分析k o a 患者人口社会统计学信息、 膝关节周围神经肌肉功能水平和整体功能状况水平与平衡之间的关系。采用 配对样本t 检验和独立样本t 检验比较组间差异。以p 0 0 5 表示差异有统计 学意义。 五、研究结果 ( 一) 重测信度结果 应用任何一项新的测试工具进行试验研究前，首先必须了解其可信度， 可信度的高低直接影响到临床及研究人员判断被研究个体状况的准确性。而 在测量工具的信度中，重测信度最为重要，它代表重复测量结果的稳定性或一 致性。因此，本研究对大多数初次使用的测量工具都进行了重测信度的研究。 组内相关系数( i n t r a c l a s sc o r r e l a t i o nc o e f f i c i e n t ，i c c ) 是反映重测信度最为常 用的指标，i c c ( 3 ，1 ) 值0 7 5 以上代表极好的信度，0 4 0 7 5 代表中等到较 好的信度， o 4 0 代表信度差。具体重测情况如下： l 、量表的重测信度结果 在本研究中，k o a 常用三个量表中文版的各项评估内容大都具有极好的 重测信度( 见表3 5 ) 。 表3 膝骨关节炎患者w o m a c 量表两次测试结果间的i c c 值( n = 3 0 例) 表4 膝骨关节炎患者l e q u e s a e s 指数两次测试结果间的i c c 值( n = 3 0 例) 1 9 军医进修学院硕士学位论文 表5 膝骨关节炎患者s f - 3 6 量表两次测试结果间的i c c 值( n f f i 3 0 例) 2 、实验室测试数据的重测信度结果 有关b i o d e xs y s t e m 等速肌力测试训练系统( b i o d e xc