（外科学专业论文）肝切除围手术期血清中c反应蛋白的变化及影响因素.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要i 英文论著摘要3 二、英文缩略语5 三、论文 前言6 材料与方法7 结果7 i 寸论1 3 结论1 5 四、本研究创新性的自我评价1 6 五、参考文献1 7 六、附录 综述1 8 致谢2 3 个人简介2 4 中文论著摘要 肝切除围手术期血清中c - 反应蛋白的变化及影响因 素 目的 分析术后c l i p 水平与导致术后c r p 显著上升的独立的l 临床影响因素，它能否 作为判断肝切除术后机体应激的一个指标并探讨其相关临床影响因素。 方法 回顾性分析2 0 0 9 年1 月1 日一2 0 1 0 年1 2 月3 1 日，在此2 年期间连续住院患 者中共收集患者病历资料完整的各种肝切除手术8 8 例( 中国医科大学附属盛京医 院肝胆脾外科) ，其中男性5 7 例，女性3 l 例。同时将手术麻醉单上统计手术时间、 血流阻断方法、血流阻断时间、术中出血量、肿瘤大小、肝脏切除范围大小、有 无肝硬化等纳入为相关因素进行研究分析。以上各统计数值应用s p s s1 7 0 统计 软件进行分析，先用单因素分析确定影响术后c r p 值升高的相关因素，之后再用 l o g i s t i c 回归分析来找到影响术后c r p 显著升高的独立影响因素。以p o 0 5 为 差异有统计学意义，p o 0 1 为差异有显著统计学意义。 结果 在收集的共8 8 临床资料相对完整的患者中，在对肝切除术后c l i p 的均值行t 检验分析中，术后c r p 值的上升与病理学分类，肿瘤大小，有无肝硬化，手术时 间，血流阻断时间，血流阻断方法，术中出血量，肝脏切除范围存在相关性。临 床上c r p 值以大于2 0 - 4 0 m g l 表示患者存在明显的炎症应答，故本文取均值3 0 m g l 说明肝切除术后发生明显的炎性反应，并统计术后第1 天及第3 天的c r p 大于得 例数及占有率，并采用卡方单因素分析，得出与之相关性明显的临床影响因素， 包括病理学分类，肿瘤大小，有无肝硬化，手术时间，血流阻断时间，血流阻断 方法，术中出血量。由于术后第3 天c r p 值达高峰，故再用逻辑回归分析去除混 杂因素后得到术后导致c l i p 水平显著升高的独立临床影响因素为：从上表可以得 出术后第3 天c l i p 的上升中，病理学分类，手术时间，术中出血量，血流阻断时 间，手术切除范围为独立的因素，其中血流阻断、手术切除范围的显著的独立因 素。 结论 1 c l i p 是可以用来判断肝切除术机体应激反应的一个敏感指标。 2 术后导致c r p 水平显著升高的独立临床影响因素为：( 1 ) 病理学分类。( 2 ) 手术时间。( 3 ) 术中出血量。( 4 ) 血流阻断时间。( 5 ) 肝脏切除范围。 关键词 c 反应蛋白，肝切除术，影响因素。 2 、砘t l lc o m p l e t ec o l l e c t i o no fh e p a t i cs u r g e r y8 8 ( s h e n g j i n gh o s p i t a lo f c h i n am e d i c a l u r n v e r s i f y ) ，i n c l u d i n gm a l e5 7a 嘲w o m e n31 锐圈器m e a n w h i l ew i l ls u r g e r y a n a e s t h e s i al i s ts t a t i s t i c so p e r a t i v et i m e ，b l o c k e db l o o df l o wm e t h o d , b l o c k e db l o o df l o w t i m e ，p e r i - o p e r a t i v eb l e e d i n g , t u m o rs i z e ，l i v e rr e s e c t i o n , p r e s e n c eo fc i r r h o s i so ft h e s i z er a n g ei n t or e s e a r c hf a c t o r sa n da n a l y s i sf o rt h er e l a t e d a l lo f t h es t a t i s t i c ss t a t i s t i c a l s o f t w a r es p s s17 0n u m e r i c a la n a l y s i s ，u s ef i r s ts i n g l ef a c t o ra n a l y s i st od e t a i i i 硷t h e p o s t o p e r a t i v ec r p i si n c r e a s i n gi n f l u e n c ef a c t o r s ，a n dt h e na n a l y z e da s s o c i a t e dw i t h l o g i s t i cr e g r e s s i o n t of i n di n f l u e n c e s i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e d p o s t o p e r a t i v ec r p i n d e p e n d e n tf a c t o r s t op 0 0 5f o rd i f f e r e n c ew a ss t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e ， p 0 0 1s i g n i f i c a n ts t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e r u s u l t i nat o t a lo f8 8c l i n i c a ld a t ac o l l e c t e di np a t i e n t sw i t hr e l a t i v e l yc o m p l e t el i v e r r e s e c t i o n , o na f t e rt h ec r pt e s ta n a l y s i sw i t htt e s tp o s t o p e r a t i v ec r pv a l u er i s e sa n d p a t h o l o g yc l a s s i f i c a t i o n , t u m o rs i z e ，a n dp i 琰黜o ff i v e rc i r r h o s i s ，t h et i m i n go ft h e o p e r a t i o n , b l o c k e db l o o df l o wt i m e ，b l o c k e db l o o df l o wm e t h o d , p e r i - o p e r a t i v eb l e e d i n g , l i v e rr e s e c t i o nr a n g ec o r r e l a t i v i t ye x i s t s c l i n i c a l l yw i t ho l d e rt h a nc r pv a l u e2 0 4 0 m g ls a y sp a t i e n t so b v i o u si n f l a m m a t o r yr e s p o n s e ，s ot h i sp a p e rt a k et h a t3 0 m g l m e a np r o n o u n c e da f t e rl i e rr e s e c t i o n ，i n f l a m m a t o r yr e a c t i o na n ds t a t i s t i c a lp o s t o p e r a t i v e d a y1a n d3d a y so fc r pt on u m b e ra n ds h a l m o r et h a no t h e rf a c t o r s ，a n du s ea c h i - s q u a r ea n a l y s i sw i t ht h ec o r r e l a t i o na n a l y s i s , i ti sc o n c l u d e dt h a ts i g n i f i c a n tc l i n i c a l i m p a c tf a c t o r s , i n c l u d i n gp a t h o l o g yc l a s s i f i c a t i o n , t u m o rs i z e ，a n dp r e s e n c eo fl i v e r c i r r h o s i s , t h et i m i n go ft h eo p e r a t i o n , b l o c k e db l o o df l o wt i m e ，b l o c k e db l o o df l o w m e t h o d , p e r i - o p a a t i v eb l e e d i n g b e c a u s e t h et h i r dd a ya f t e rc r fv a l u ec a nr e a c h p e a ls or e o c c u p yl o g i s t i cr e g r e s s i o na n a l y s i sr e m o v ec o n f o u n d e r s ，g e ts i g n i f i c a n t l y i n c r e a s e dp o s t o p e r a t i v ec a u s ec r pl e v e lo f i n d e p e n d e n c ef r o mt h eg r a p h 啪d r a wt h e p o s t o p e r a t i v ec l i n i c a le f f e c t f a c t o r s ：t h er i s eo f t h ef i r s tt h r e ed a y so f c r p , o p e r a t i o nt i m e , p a t h o l o g yc l a s s i f i c a t i o n , p e r i - o p e r a t i v eb l e e d i n gb l o c k e db l o o df l o wt i m e , s u r g i c a l r e s e c t i o no f t h er a n g eo f i n d e p e n d e n tf a c t o r s ，a m o n gw h i c hb l o c k e db l o o df l o w , s u r g i c 面 r e s e c t i o nr a n g eo f s i g n i f i c a n ti n d e p e n d e n tf a c t o r s c o n c l u s i o n 1 c r pi s 啪b eu s e dt oj u d g et h el i e r 托测o no fas e n s i t i v er e s p o n s et os t r e s s i n d e x 2 s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e dp o s t o p e r a t i v ec a u s ec r pl e v e lo f c l i n i c a le f f e c tf a c t o r so f i n d e p e n d e n c e ：( 1 ) p a t h o l o g yc l a s s i f i c a t i o n ( 2 ) t h es u r g i c a lt i m e ( 3 ) p e r i - o p e r a t i v e b l e e d i n g ( 4 ) b l o c k e db l o o df l o wo f t i m e ( 5 ) l i v e rr e s e c t i o nr a n g e k e vw o r d s c - r e a c t i v ep r o t e i n , f i v e rr e s e c t i o n , i n f l u e n c ef a c t o r s 4 英文缩略语 英文缩写英文全称 中文全称 c r pc - r e a c t i v e 阳慨i i ic 反应蛋白 5 论文 肝切除围手术期血清中c - 反应蛋白的变化及影响因 素 - - _ 刖看 目前存在的问题是在诸多的肝切除术中没有一个确切指标来反映肝切除术后 的应激反应，c r p 作为一个由肝脏自身合成的急性时相蛋白，它能否作为判断肝 切除术后肝脏应激的一个指标并探讨其相关临床影响因素。 c 一反应蛋白( c - r e a c t i v ep r o t e i n ，c r p ) 是在血液中发现的一种急性时相反 应蛋白，机体发生炎症反应时其值上升n 1 。是由肝脏组织合成的其应答反应受白 细胞介素- 6 ( i n t e r l e u k i n - 6 ，i l 一6 ) 调节。采用酶联免疫吸附法检测c r p ，其正 常健康人群中血清中的c r p 浓度水平一般低于1 0m g l 。当受到外界刺激时发生 应答反应后其值一般4 - 6 小时内超过正常值，3 0 至5 0 小时内达到高峰乜1 。 1 8 8 8 年l a n g e n b u c h 为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术开创了肝切除术的纪 元，至今肝脏外科已有百余年的历史。肝切除术的主要对象是肝脏恶性肿瘤，特 别是原发性肝癌，原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，到目前为止，肝切除 术仍是治疗原发性肝癌的首选方法，特别是早期肝癌，手术切除的远期疗效较其 他任何方法都好。肝切除术中良恶性肿瘤占8 0 啪。由于肝脏的血管分布复杂和血 液供应丰富，以往的肝切除术总是伴随着大量出血和较高的病死率。随着对肝脏 解剖研究的深入，手术技术的提高，围手术期处理以及麻醉的进步，肝切除术已 变得相对安全h 1 。目前常用的肝血流控制技术有：全肝入肝血流阻断法( p r i n g l e 法) 、半肝入肝血流阻断法、保留肝动脉的入肝血流阻断法、肝段血流阻断法、全 肝血流阻断法、保留腔静脉通畅的全肝血流阻断法、半肝血流完全阻断法嘲。 我们回顾性的分析它与肝脏血流阻断方法、阻断时间、出血量、肝脏切除范 围、手术时间等手术因素的关系。本文结合我院肝胆脾外科2 0 0 9 2 0 1 0 年行各类肝 6 切除病例8 8 例的实践体会并复习相关的文献、病志资料等，并探讨c r p 与上述各指 标的相关性。 材料与方法 回顾性分析2 0 0 9 年1 月1 日一2 0 1 0 年1 2 月3 1 日，在此2 年期间连续住院患者中共 收集患者病历资料完整的各种肝切除手术8 8 例( 中国医科大学附属盛京医院肝胆 脾外科) ，其中男性5 7 例，女性3 1 例。资料的完整性必要条件包括：术前l 周不存 在急慢性感染术前l 天、术后第l 天( 均为术后1 2 t , 时内) 、术后第3 天( 均为术后 6 0 d , 时内) ，采集患者外周静脉血，用酶联免疫吸附法检测c r p 值。 在收集的各种肝切除术中：肝细胞癌7 1 例、胆管细胞癌6 例、肝血管瘤“例。 肝脏血流阻断技术应用选择中：全肝入肝血流阻断法( p r i n g l e 法) 2 7 例、半肝入 肝血流阻断法2 0 例、保留肝动脉的入肝血流阻断法( 改良p r i n g l e 法) 3 0 例、全肝 血流阻断法6 例、未行肝脏血流阻断5 例。同时将手术麻醉单上统计手术时间、血 流阻断时间、术中出血量、肿瘤大小、肝脏切除范围大小、有无肝硬化、等纳入 为相关因素进行研究分析。以上各统计数值应用s p s s1 7 o 统计软件进行分析，先 用t 检验及卡方分析等单因素分析确定影响术后c r p 值升高的相关因素，之后再用 l o g i s t i c 回归分析来试图找到影响术后c l i p 显著升高的独立影响因素。以p 92 9 0 0 4 8 2 c = l o c m o 6 96 6 0 1 1 1 5 c = l o c n 有无肝硬化 有 87 0 3 士1 2 l 2 16 5 7 士1 7 3 无 6 76 6 5 1 6 9 0 3 2 6 0 2 7 1 0 3 1 3 o 3 6 3 o 0 5 2 0 0 6 l 0 0 7 6 4 0 0 2 1 7 2 2 4 2 7 8 士1 9 3 1 4 2 2 7 士1 8 9 2 4 2 1 2 1 9 4 5 7 6 2 3 1 7 3 6 1 l 2 1 2 0 1 4 9 0 1 0 2 3 1 8 2 l 6 3 2 2 3 9 7 “2 2 4 3 1 3 1 7 3 9 4 7 9 2 1 8 5 4 4 1 9 2 士1 3 1 5 0 2 2 8 0 0 3 6 0 0 2 3 o 0 6 3 5 9 2 4 3 1 2 7 6 4 0 6 士3 7 2 2 6 3 6 8 3 5 3 3 6 2 0 3 3 6 8 7 6 4 0 6 3 8 3 2 6 6 7 2 4 1 3 7 5 0 6 l 2 8 1 1 2 7 7 2 2 “ 4 4 3 6 1 7 7 3 6 4 8 4 3 9 9 7 6 9 9 2 4 2 5 5 6 1 3 2 3 6 4 3 4 2 3 0 1 5 3 46 3 5 9 3 8 鹃 0 2 0 3 o 0 2 3 0 0 2 l o 0 3 l 8 表2 ，临床影响因素中手术因素与肝切除术后c r p 的t 检验单因素分析 临床影响因素 例数 术后l 天c r p x s d p 值 ( r a g l ) 术后3 天c r p x s d p 值 c r a g l ) 手术时间 1 8 0 m i n 1 8 0 r a i n 血流阻断时间 1 6 7 2 4 0 4 7 1 9 2 l 4 2 6 2 2 3 n 2 0 r a i n5 4 4 1 1 6 2 4 2 1 2 0 m i n 3 44 4 0 5 3 5 4 5 血流阻断断方法 改良p r i r 培l e 法 半肝血流阻断法 p r i n g l e 法 全肝血流阻断法 未行血流阻断 术中出血量 l 0 0 0 m l l o o o m l 3 0 1 8 2 4 6 1 0 7 4 1 4 4 3 1 4 1 8 2 5 4 2 9 6 1 6 2 l 4 0 3 5 1 4 2 2 4 7 2 2 士2 5 2 1 3 9 9 8 1 8 7 8 4 1 9 3 1 8 8 9 4 3 8 2 2 3 1 0 0 0 4 8 o 0 2 l 0 0 4 5 0 0 4 8 5 9 7 9 士3 4 3 2 6 3 9 2 3 9 7 9 6 3 6 3 3 3 3 l 6 7 3 2 3 9 9 0 6 3 4 7 3 9 3 8 6 4 2 2 3 5 1 4 6 3 1 l 3 4 8 7 5 9 8 2 3 5 1 6 6 l 4 7 3 9 1 8 6 1 2 0 3 3 1 4 7 3 6 6 4 9 3 3 0 0 3 7 o 0 0 8 o 0 4 l 0 0 3 9 手术切除范围r 0 0 4 20 0 1 6 1 个肝段 5 4 6 7 8 4 - 2 6 2 1 5 6 3 0 - 1 - 2 7 1 2 3 个肝段r l 4 74 4 9 3 士2 9 3 4 个肝段 左半肝或右半肝 3 63 7 6 6 + 1 9 2 8 6 5 7 2 3 6 1 9 6 0 2 0 3 4 7 9 从上表中可以看出，肝切除术后c r p 值的上升与病理学分类，肿瘤大小，有 9 无肝硬化，手术时间，血流阻断时间，血流阻断方法，术中出血量，肝脏切除范 围存在相关性。临床上c r p 值以大于2 0 - 4 0 m g l 表示患者存在明显的炎症应答嘲， 故本文取均值3 0 m g l 说明肝切除术后发生明显的炎性反应，并统计术后第l 天及 第3 天的c r p 大于得例数及占有率，并采用卡方单因素分析，得出与之相关的临 床影响因素( 见表3 ，4 ) 。 表3 ，临床影响因素中非手术因素与肝切除术后c r p 3 0 m g l 占有百分率的卡 方检验。 临床影响因素 例数 术后1 天c 聍 术后3 天c l i p 堋百分私，卡方值 鬻l 百分籼，卡方值 年龄 3 3 3 1 1 7 5 0 岁 5 0 岁 性别 男 女 病理学分类 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝血管瘤 肿瘤大小由 2 e n 5 c _ o 2 c m l o 锄中 5 c 1 0 ( 灌 有无肝硬化 有 1 6 7 2 5 7 3 1 7 l 6 l l 2 9 8 6 3 6 匆 1 3 3 9 2 l o 2 3 4 6 4 7 3 6 5 1 3 5 5 2 5 4 4 7 5 4 9 3 3 3 3 9 o 2 2 2 2 4 9 2 7 7 5 0 0 2 l1 04 7 6 2 3 2 7 1 6 7 4 1 7 8 6 4 0 8 9 4 5 3 5 1 9 5 0 3 l l 4 4 2 7 6 3 1 2 6 3 5 l 6 2 7 2 6 4 7 3 7 0 4 2 5 0 9 0 9 5 0 4 4 4 4 8 7 8 7 5 0 1 78 5 7 l 3 4 3 2 1 3 2 1 9 8 4 1 2 3 l 无 6 73 25 1 3 9 3 76 9 “ 1 0 表示方程中与肝切除术后发生明显应激反应的相关i 临床因素( p 3 0 m g 几占有百分率的卡方 检验。 临床影响因素 例数 术后l 天c l i p 术后3 天c 即 警倒百分事( _ ) 卡方值 翟l 百分鄞) 卡方值 手术时间 1 9 6 5 4 7 1 8 0 r a i n 1 8 0 r a i n 血流阻断时闻 2 0 r a i n 2 0 m i n 血流阻断断方法 改良p r i n g l e 法 半肝入肝血流阻断法 p r i n g l e 法 全肝血流阻断法 未行肝脏血流阻断 术中出血量 l o o o l 1 0 0 0 _ | l 手术切除范围r 1 6 7 2 8 5 4 2 0 3 42 2 3 0 1 8 2 4 6 1 0 7 4 1 4 1 5 9 1 0 5 3 3 2 1 0 1 个肝段 5 2 3 个肝段1 1 1 1 个肝段 5 02 7 5 2 6 3 5 0 o o 4 5 7 6 5 8 8 2 5 0 5 5 4 8 1 5 8 3 3 3 3 0 4 6 8 3 7 1 4 3 4 0 5 5 7 7 1 4 9 8 9 5 l 1 5 4 3 1 2 3 7 9 2 3 9 1 4 5 3 4 3 l l 2 5 7 8 9 6 4 踮 5 2 5 4 8 2 3 5 7 0 o o 6 5 6 2 9 6 8 3 3 3 3 0 7 6 7 8 5 7 4 0 7 8 8 5 左半肝或右半肝 3 31 34 4 4 4 1 4“ 2 2 6 5 1 3 6 7 1 3 2 l 1 8 5 3 l l 表示方程中与肝切除术后发生明显应激反应的相关临床因素( p 1 8 0 分钟2 ) ，血流阻断时间( 2 0 分钟1 ， 2 0 分 钟2 ) ，肝切除范围( 1 个肝段1 ，3 个肝段r 1 个肝段2 ，左半肝或右半肝 3 ) ，术中出血量( 1 0 0 0 m ll ， 1 0 0 0 m l2 ) 。 讨论 将本文研究所纳入的临床影响因素分为非手术方面因素及手术方面因素来 看，非手术方面因素主要导致术后c r p 水平升高为病理学分类，且术后第3 天c r p 的均值及 3 0 m g l 的例数百分类率上看，肝细胞癌组术后c r p 的上升要高于其他 相应的对照组，且有明显的统计学差异。在1 8 6 3 年v i r c h o w 建议把肿瘤看成是一 个发生炎性反应的器官改变。2 0 世纪末许多的研究如：幽门螺旋菌感染和胃癌； 溃疡性结肠炎和肠癌等也证实了这一点。作为急性时相反应蛋白这一炎性指标的 c r p ，在肿瘤的发生发展过程中“炎性改变一也在逐渐升级口1 。本文中肝细胞癌患 者的术后c r p 3 0 m g l 例数百分率高于其他相对应的对照组。 1 3 0 0 0 0 o 0 o o o o 9 8 7 6 5 3 2 1 在腹部外科手术中，除了胰十二指肠手术外，肝脏切除术相对于其他手术而 言，手术难度大且手术时间长。在行肝脏切除术时，肝脏长时间裸露于手术室室 温中，排除其他手术影响因素之外，整个机体处于应激状态的时间更长，可能是 导致术后c r p 水平升高的原因嘲。 肝脏切除术中，由于肝脏血流供丰富，包括肝动脉、肝静脉、门静脉系统， 故肝脏切除术过程中出血量常多于其他腹部外科手术。术中出血量较多，导致全 身血流重新分布，集中在重要的脏器心、脑、肾等，若术中出血量进一步增多时， 除了肝脏存在明显的缺血之外，全身其他重要脏器的血供也随之减少，可明显出 现全身性的应激反应，也可能导致大量的炎性介质如白细胞介素一6 的大量生成和 释放，刺激肝脏合成c r p 嘲，故在本文中出血量大于1 0 0 0 毫升时，其术后c r p 的 均值及 3 0 m g l 的例数、百分率要远高于术中出血量小于等于1 0 0 0 毫升组。 肝脏血流阻断方法的运用，使肝脏外科手术中的出血量大大降低，从而使患 者获得更好的预后，在本文研究中表明，不同的血流阻断方式对术后c l i p 的影响 不具有明显的统计学差异，但是血流阻断时间与术后c l i p 水平的上升存在显著的 相关，肝脏手术中血流阻断时间越长者，术后c r p 值上升程度越高，这可能与肝 脏缺血再灌注损伤存在一定的相关。 肝脏的肿瘤大小及性质很大程度上决定着肝脏切除术的范围，本文通过多元 逻辑，去除多个临床影响因素之间的混杂偏倚，得出肝脏切除范围比较大的时候， 术后c r p 的均值及c r p 3 0 m g l 的例数、百分率要高于单纯行一个肝段切除的组别。 故本文采用c r p 在外周静脉血清中浓度可用来判断肝切除患者中围手术期的 机体的应激反应程度，并由此运用于如何降低手术风险，在手术时适当采用肝脏 血流阻断方法减少术中的出血量但尽可能减少血流阻断时间，在肿瘤切除的界限 上尽量保留更多的正常的肝脏组织，在癌肿能切除时不建议行扩大肝脏切除范围， 造成肝脏损伤程度加深，同时提高术者的手术技巧及手术熟练程度，缩短手术时 间，从而降低术后c r p 值及机体的应激反应。 1 4 1 5 1 6 参考文献 l t h o m p s o nd ，p e p y sm b ，e ta 1 t h ep h y s i o l o g i c a ls t r u c t u r eo f h u m a nc - r e a c t i v ep r o t e i na n d i t sc o m p l e x 、v i 廿lp h o s p h o c h o l i n e o n c o m o l e c u l a r b i o i o g y ，1 9 9 9 ，s t r u c t u r e7 ( 2 ) ：1 6 9 - 1 7 7 2 p e p y s ，m b ，h i r s c h f i e l d , e ta 1 c - r e a c t i v ep r o t e i n ：ac r i t i c a lu p d m jc l i ni n v e s t , 2 0 0 8 ，111 ( 12 ) ： 1 8 0 5 _ 1 8 1 2 3 黎介寿，吴孟超等主编普通外科手术学 m 第二版北京：人民军医出版社，2 0 0 7 ， 5 4 7 - 5 5 0 4h a n a z a k ikkk a j i k a w as ，e ta 1 p e r i o p r a t i v eb l o o dt r a n s f u s i o na n ds u r v i v a lf o l l o w i n g c u r a t i v e h e p a t i c r c s c c 舡o nf o r h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a h c p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y , 2 0 0 5 ，5 2 ( 6 2 ) ：5 2 4 - 5 2 9 5 隋承军，杨甲梅等肝切除术中肝脏血流控制技术的研究进展中华临床医师杂志( 电子 版) ，2 0 0 9 ：3 ：1 1 6 9 1 7 0 6 6h a s h i m o t oi li k e d aye ta 1 t h ei m p a c to fp r e o p e r a t i v es e r u mc - r e a c t i v ep r o t e i no nt h e p r o g n o s i so f p a t i e n t sw i t hh e p a t o c c l l u l a rc a r c i n o m a c a n c e r2 0 0 5 ；1 0 3 ：1 8 5 6 - 6 4 7b a l k w i l lf m a n t o v a n ia i n f l a m m a t i o na n dc a n c 材：b a c kt ov i r c h o w ? l a n c e t 2 0 0 1 ；3 5 7 ：5 3 9 - 4 5 8 w o n gv k , m a l i kh z ，e ta 1 c - r e a c t i v ep r o t e i n 丛ap r e d i c t o ro fp r o g n o s i s f o l l o w i n gc u r a t i v e r e s e c t i o nf o rc o l o m c m il i v e rm e t a s t a s e s b rjc a n c e r2 0 0 9 ；9 9 ( 2 ) ：2 2 2 - 2 2 5 9 c l y n e ，b r i a n ；j o n a t h a ns o l s h a k e r e ta 1 t h ec - r e a c t i v ep r o t e i n j o u r n a lo fe m e r g e n c y m e d i c i n e ，1 9 9 9 ；1 7 ( 6 ) ：1 0 1 9 一1 0 2 5 1 7 综述 c - 反应蛋白在肝脏外科中的应用 “炎性反应一这个概念在肿瘤的发病机制中已经渐渐变得举足轻重了，早在 1 8 6 3 年v i r e h o w 建议把肿瘤看成是一个发生炎性反应的器官改变。2 0 世纪末，许 多的研究已经证实了炎性反应在多数肿瘤发生发展机制中是确切存在，如：幽门 螺旋菌感染和胃癌；溃疡性结肠炎和肠癌等。 1 c 反应蛋白 c 反应蛋白( c - r e a c t i v ep r o t e i n ，c r p ) 最初于1 9 3 0 年t f l l e t 和f r a n c i s 在急 性大叶性肺炎患者血清中发现能在钙离子存在时与肺炎链球菌c 多糖起沉淀反应 而得名的，是人类重要的急性时相反应蛋白，在大多数的急慢性炎性反应其值都 上升。c r p 是由肝脏组织合成的，其应答反应受白细胞介素- 6 ( i n t e r l e u k i n - 6 ，i l 6 ) 的调节【1 1 。 2 c 反应蛋白和肿瘤 或许将炎性反应和肿瘤联系在一起已不是什么新鲜事了。c r p 的重要性在结 肠癌切除之后其值迅速上升而被人们密切关注。m e m i l l a n 等人行一些列调查研究 后报道了c r p 与肿瘤d u k e 分期的相关性【2 】，另外英国格拉斯哥城市科研基金支 助的一项研究也证明了围手术期c r p 的持续上升可能提示不良预后。还有一些大 规模的前瞻性研究也描述了大多数的病例调查研究得出c r p 与结肠癌的发展及预 后的之间是相关联的【3 1 。 3 c 反应蛋白在肿瘤发生发展中的位置 近年来的研究表明在结肠癌中若肿瘤组织浸润着c d 4 + 淋巴细胞，那么该患 者的预后相对较好，另一方面若血浆中c r p 水平持续上升或维持在较高水平则提 示预后相对较差。t 细胞有两种分化形式t h l 和t h 2 ，分别表达相应的细胞因子。 1 1 1 l 淋巴细胞表达干扰素y 、肿瘤坏死因子( t i s s u en e c r o s i sf a c t o r ，n 师) ；t h 2 淋巴细胞表达几4 ，5 ，6 1 0 ，1 3 。其中自细胞几6 是一种强有力的促炎症细胞因子， 刺激肝脏大量合成c r p t 4 1 。此外，i l - 6 也是结肠癌发生机制中一个重要的细胞因 子，但假如c r p 的生成依赖于c d 4 + 淋巴细胞所产生的m - 6 ，然而确切的肿瘤组 1 8 织中t 细胞的浸润程度与c r p 水平之间的关系却不是十分清楚，还有待于进一步 研究。 4 c 反应蛋白与结肠癌肝脏转移肝脏切除的相关性 这里有一个让我们值得惊喜的小数据，d e j o n g 等人对比了2 4 例肝切除术患者 围手术期c l i p 的变化，其中9 例患者因癌肿不能切除只进行了剖腹手术。研究中 发现术后第一天由于急性期炎性反应缘故使c r p 迅速上升，但是高峰值却维持至 术后第四天才开始下降，研究还进一步发现只进行开腹手术的c r p 值反而要高于 其他行肝脏切除术组的c r p 值，这一点值得我们思考，显然c r p 值上升程度跟 其预后具有相关性：高c r p 值提示着预后相对较差或者死亡。在此之前也有相似 的研究对比了肝脏切除术组( n - 1 4 ) 同冷冻消融术组( n = l o ) 的术后c r p 值，最 终发现两组之间存在明显的差异，冷冻消融组的c r p 要远远高于肝脏切除组【5 l 。 最近英国有一大型研究机构调查了1 7 0 例因结肠癌肝转移而行肝脏切除术的 患者，结果显示围手术期间c r p 值上升较明显者其预后相对于对照组要差，另外 调查还发现，从术后第1 天开始其c r p 的波形曲线趋于平坦者，即术后c r p 值 上升至高峰且持续时间较长者，往往预后最不理想。为此也推测是否因肝脏切除 术后残余肝脏的功能减弱以至于不能够合成更多的急性期蛋白如c r p 而使其值不 能迅速达到高峰1 6 j ? 在保留上述围手术期c l i p 值的高低来作为判断患者预后的好坏这观点的同 时，近年来关于结肠癌肝转移行肝切除术围手术期c l i p 的少量研究中还发现，围 手术期间c r p 的基线值越高者患者的预后越差。导致跟上述观点不一致的缘故可 能对c r p 值采用不同的方法分析。d e j o n g 等人采用的是高敏感性分析即假定c r p 1 0 m g l ，n f 2 2 ) ，发现c r p 基线值的变 化同肿瘤的大小，门静脉浸润程度，一年内术后复发率和术后五年生存率具有相 关性【1 0 1 。 l a n 等人观察了7 例因肝细胞性肝癌及7 例为因行肝移植捐献部分活体肝脏而 行肝脏切除术的急性期应答反应，其c r p 基线值在肝细胞肝癌组并没有明显的上 升反而两组的急性期应答反应的程度相似，因此c r p 基线值与肝细胞行肝癌的相 关性目前还没有足够的临床数据来达成共识或形成定论叫。 结论 c r p 在大多数情况下仅扮演了急性时相反应物的角色，最近大量的研究证明 它是肝脏恶性肿瘤一项重要的预后判断指标，但是目前的临床数据相对比较简单， 故不能以c r p 作为单一指标而运用于相关的危险人群中来判断预后。进一步研究 中要求：在结肠癌肝转移及肝细胞性肝癌的患者中使用高敏感性c r p 分析，且还 需仔细收集临床资料以排除同时存在其他影响c r p 的因素。同时实验性研究还需 阐明肝脏恶性肿瘤发生发展机制中刺激c r p 生成的确切途径。 参考文献 1 b a l k w i l lf m a n t o v a n i 九i n f l a m m a t i o na n dc a n c e r ：b a c kt oy i r c h o w ? l a n c e t 2 0 0 1 ：3 5 7 ：5 3 9 5 4 5 2t i l l e t t 髂，f r a n c i sj rt s e r o l o g i c a lr e a c t i o n si np n e u m o n i aw i t han o n - p r o t e i n f r a c t i o no fp n e u m o c o c c u s je x pm e d1 9 3 0 ；5 2 ：5 6 1 5 7 1 3h u r l i m a r mj 。t h o r b e c k e 啦h o c h w a l dg lt h el i v e ra st h es i t eo fc r e a c t i v ep r o t e i n f o r m a t i o n je x pm e d1 9 6 6 ；1 2 3 ：3 6 5 3 7 8 4m a c k i e w i c za ，s p e r o f ft g a n a p a t h im i ( ，e ta 1 e f f e c t so fc y t o k i n ec o m b i n a t i o n s o na c u t ep h a s ep r o t e i np r o d u c t i o ni nt w oh u m a nh e p a t u m ac e l ll i n e s ji m u n o l 1 9 9 1 ：1 4 6 ：3 0 3 2 3 0 3 7 5m c m ill a nd c w o o t h e r s p o o nh a ，f e r a o nk c , e ta 1 ap r o s p e c ti v es t u d yo ft u m o r r e c u r r e n c ea n dt h ea c u t e - p h a s er e s p o n s ea f t e ra p p a r e n tl yc u r a ti v ec o l o r e c t a lc a n c e r s u r g e r y mjs u r g1 9 9 5 ；1 7 0 ：3 1 9 3 2 2 6m c m ill a nd c , c a n n al 【m c a r d l ec s s y s t e m i ci n f l a m m a t o r yr e s p o n s ep r e d i c t ss u r v i v a l f o l l o w i n gc u r a t i