结肠代食管胸内吻合.ppt

食管结肠胸内吻合术及其应用,中国医学科学院肿瘤医院胸外科杨林,结肠代食管的历史1911年Kelling、Vniliet首先报告结肠代食管手术ERC（Esophagealreplacementwithcolon），但由于并发症高，死亡率高险遭淘汰。由于技术的改进，动物实验的经验，近年来才又有了提高。,Postlethwait1993年收集世界58篇报道，2067例。并发症43.7%，死亡率11.4%，最主要的是移植结肠坏死。曾连乾1992年报道699例，并发37.2%，死亡率11.4%。高尚志2019年报道548例，并发症15.69%，死亡率7.26%。,胃、小肠、结肠应用的比较一胃优点：血供良好，易游离，操作易，仅一个吻合口，延展性好，足以提至颈部、下咽吻合。缺点：极易反流，出现反流性食管炎，误吸，胸胃综合症（占用胸腔容积，影响心肺功能）,三结肠优点：1.三支动脉可以选择，血供丰富。2.系膜长，可游离至胸内、颈部、下咽。3.无胸胃综合症。4.无反流，误吸。5.耐酸，极少反流性结肠炎及食管炎。6.远期生活质量高。胃代食管130例，结肠代食管58例比较。胃代组进食量、餐后胸闷、体重下降均高于ERC组。ERC92%获得满意效果。,缺点：1技术复杂，需要进行三个吻合。2知识全面，不仅要有胸外科知识，还要有腹部外科的知识。3结肠内细菌多，易污染术野。4操作范围广，上至颈部胸顶，下达腹腔。5吻合口径不一致。6手术费时费力，花费大。7术后并发症高，15.69%37.2%。,8术后死亡率高，5.7%20.2%。9结肠血供障碍坏死。10.胸结肠综合症。由于食管肌层厚，结肠肌层薄，蠕动强度不一样。11.如经验不足吻合时，最易出现上端不够，下端冗长，迂曲，成角，淤滞。,胸外科医师更重视的是术后并发症率、生存率、死亡率。对术后生活质量未引起足够重视。严格讲，食管癌切除术后最佳替代器官是结肠而不是胃。,可怕的两种情况及心理障碍：1.移植结肠段缺血坏死。2.食管结肠吻合口漏。,自2019年1月至2019年7月，结肠代食管、食管结肠胸内吻合术50例（含院外六例）总结适应症如下：,贲门癌切除术后复发16例,贲门癌术后复发，切除术后再复发第三次切除5例,全胃切除术后复发再切除2例,胃溃疡远端大部切除术后贲门癌4例,胃溃疡远端大部切除术后食管癌2例,胃癌远端大部切除术后食管癌4例,食管下段癌切除弓下吻合术后复发2例,移植胸胃原发胃癌例（RGTC）,食管中段癌合并同期贲门癌3例,食管中段癌合并同期胃体癌2例,食管中段癌合并同期胃窦癌4例,食管中段癌合并同期贲门癌3例,食管中段癌合并同期胃体癌2例,食管中段癌合并同期胃窦癌4例,贲门癌术后复发或狭窄，放置支架后再切除2例,死亡率：1例，（2%），死于心脏意外，并发症：1自动出院：3例2脓胸：3例3晚期漏（天）：3例4结肠胃漏：1例5结肠结肠漏：1例6呼吸衰竭：4例7内分泌功能低下：1例8心率失常紊乱：6例9排空障碍：2例10不全梗阻：3例总结：27例次并发症（54%）,结肠及其血供,一结肠：升结肠（ascendingcolon）横结肠（transversecolon）降结肠（descendingcolon）二血管右结肠动脉(Rightcolicaartery)中结肠动脉(Middlecolicaartery)左结肠动脉(Leftcolicaartery),三个血供，四种肠管移植选择结肠右动脉：移植部分升结肠，横结肠，逆蠕动。结肠中动脉：（1）移植回肠末端，升结肠，部分横结肠顺蠕动。（2）移植部分降结肠，横结肠逆蠕动。结肠左动脉：移植部分横、降结肠，顺蠕动。,结肠中动脉起源于肠系膜上动脉的第一分支。然后分为左右两支与结肠左动脉、右动脉交汇。血管粗大，血流量大。可以胜任移植结肠的血供。根据例结肠血管的观察发现结肠中动脉的分布情况如下：（1）Y型分布：主干长4cm左右，83例(51.23%)。（2）T型分布：主干长7cm左右，37例(22.84%)。（3）V型分布：主干长1cm左右，28例(17.28%)。（4）多支并行。9例(5.56%)。,结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支口径粗大。主干分出后cm处分为升支与降支。升支口径几乎与结肠中动脉口径相当，血流量大。与结肠中动脉左支吻合成粗大的边缘血管（iolan）弓且较为恒定很少缺如。由于此弓的粗大与恒定，奠定了以结肠中动脉左支做血供，移植部分降、横结肠逆蠕动行食管结肠吻合。以及用结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠顺蠕动行食管结肠吻合的良好解剖和血供条件。,结肠右动脉为肠系膜上动脉的第二支。血管口径较细，血管分布范围小。起始处，主干分支变异大，且与结肠中动脉右支汇合处为细小血管状或网状，难以保证移植结肠的血运，故较少应用。,结肠及其动脉血供,582例结肠血管分布,临床上常用的是：1.结肠左动脉为血供，切断结肠中动脉，移植部分横降结肠，顺蠕动吻合。2.结肠中动脉为血供，切断结肠左动脉的升支，移植部分降横结肠，逆蠕动吻合。,为何多选用中结肠动脉和左结肠动脉根据42年22省市582例结肠移植的研究发现：一1.左结肠动脉缺如0.7%2.中结肠动脉缺如8.2%3.右结肠动脉缺如9.8%,二.脾曲血管弓完整搏动者为96.8%，缺如3.2%。肝曲血管弓完整者为88.7%，缺如11.3%。,三.脾曲血管弓为恒定的管状连接。肝曲血管弓为纤细的管状连接或网状连接。,四.单支动脉血供流量大于双支动脉血供，双支动脉血供限制了移植结肠的活动度。中结肠动脉双支型为3%，左结肠动脉为9.3%。右结肠动脉为21.3%。,五.边缘血管（MarginalArtery)从升结肠至降结肠逐渐贴近肠管。脾曲边缘血管紧贴横结肠，降结肠约1.5厘米。肝曲边缘血管弓远离升结肠，横结肠约2.5-3厘米。,结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠，顺蠕动吻合,结肠中动脉做血供，移植部分横、降结肠，逆蠕动吻合,程帮昌报道40年ERC572例，结肠左动脉做血供，顺蠕动429例（75%）结肠中动脉做血供，逆蠕动131（22.9%）结肠右动脉做血供，逆蠕动12例（2.1%）,本组病例1.结肠中动脉做血供，移植横降结肠，逆蠕动36例（72%）2.结肠左动脉做血供，移植横降结肠，顺蠕动12例（24%）3.结肠中动脉做血供，移植横升结肠，顺蠕动1例（2%）4.结肠右动脉做血供，移植横降结肠，逆蠕动1例（2%）,结肠中动脉和结肠左动脉的选择,既往强调顺蠕动吻合，利用结肠左动脉做血供，防止因颈部吻合，逆蠕动发生的反流臭味。改为胸内吻合后，由于残留食管较长（812厘米）足以对抗结肠逆蠕动而引发的反流和臭味。,肠系膜上动脉，肠系膜下动脉均从腹主动脉发出。二者相距两厘米。且横结肠为内位器官系膜较长，易于移动。结肠中动脉极易辨认寻找，其左支粗大，血流量大，口径和降结肠动脉升支相同，且Riolan弓横定粗大，最易使用且极易游离。本组病例先多用结肠左动脉，后改为结肠中动脉。其比例与程帮昌报道相反。不考虑顺、逆蠕动的关系，结肠中动脉要明显优于结肠左动脉。,食管结肠颈部吻合与胸内吻合比较,1颈部吻合的最大优势是不怕吻合口漏，为非致命性。2019年程帮昌报告颈部漏11.9%（68/572）占并发症的49.3%（68/138）。原因：（1）移植结肠管长，血运差。（2）易发生结肠坏死（12%）（3）胸廓入口处狭窄，压迫，影响血运。,2胸内吻合克服了上述三点不足，边缘血管弓良好，断端小动脉搏动性喷射出血，不经胸廓入口也没有压迫。弓下吻合15厘米，弓上吻合20厘米。本组仅有3例晚期吻合口漏，没有移植结肠段的坏死。,结肠应用的术前准备,结肠替代重建消化道需做充分准备：1饮食准备。术前二、三天流食，术前一天禁食。2结肠肠道准备。术前三天口服消化道杀菌剂链酶素一克，一天一次。灭滴灵0.2克，一天两次。3清洁洗肠。术前两，三天晚，洗肠一次，术前一天晚，术日晨清洁洗肠。,术中处理：为保证移植结肠段肠腔的充分清洁干净。我们采用术中冲洗结肠的辅助方法：1生理盐水冲洗结肠至未见粪便残渣。21:15的稀释碘伏溶液冲洗。3灭滴灵冲洗肠腔5次保证彻底的清洁。,食管结肠吻合方式,食管端结肠侧优点：血运良好，用吻合器易操作，缺点：成角。多一个闭和口，食物冲击盲端，需要的结肠更长，不易包埋。,食管端一结肠端优点：不成角，笔直状，事物易通过，无盲端。易于结肠包埋食管。缺点：（1）由于血管系膜较短，结肠肠管较长，置入吻合器较难。（2）吻合器需在结肠肠腔内行走二十五厘米，需用润滑油方推进容易。（3）在结肠断端做一荷苞缝合，技术要求高。（4）吻合器置入，易产生结肠肠管的激惹现象。,顺蠕动、逆蠕动吻合的比较,最佳方式是顺蠕动吻合。尤其在颈部。由于残留颈段食管仅三到四厘米，其正蠕动力较小，难以抵消结肠所具有的集团运动功能。吻合口区内压增高，张力增大，易形成吻合口漏。且和口腔较近，有不愉快的口味。在胸内吻合，距入口约八到十厘米，食管的正蠕动较强，可以抵消结肠的逆蠕动波。也难以感到结肠内不愉快的气味。本组并