（档案学专业论文）医疗档案管理研究.pdf

上海人学硕士学位论文 摘要 医疗档案管理是医疗机构管理和国家信息资源管理的重要组成部分。随着社会的不断 发展，医疗档案重要性的日益增强，医疗档案管理也越来越受到社会各界重视。目前我国的 医疗档案管理存在理论和实践方面的诸多问题，已经对社会发展和医疗卫生事业的发展产生 了负面影响。如何解决社会需求增长和医疗档案管理落后之间的矛盾，如何实现医疗档案的 科学管理，是目前医疗界和社会各界面对的共同问题。本文在实际调研的基础上，结合理论 研究，借鉴有关成果，对医疗档案及其管理的理论与实践问题进行了比较深入的研究和探讨。 全文共分为五个部分： 第一部分，绪论。从医疗档案管理的研究意义及研究对象出发，结合已有的理论研究概 况，对本选题的创新点及难点进行梳理，并简要说明本选题的研究思路； 第二部分，医疗档案历史发展和现代特点。从分析医疗档案的涵义入手，阐述中外医 疗档案的起源和发展，总结医疗档案的构成要素，分析医疗档案的特征； 第三部分，医疗档案管理概述。分析医疗档案管理的基本概念、内容和性质，结合社 会和医疗卫生发展的背景，对医疗档案在医院管理、医疗教研工作、保障患者权利和社会发 展中的作用进行分析，重新认识医疗档案的重要性，并对国外医疗档案管理概况作了简要介 绍： 第四部分，我国医疗档案管理的现状和问题。在医疗机构体制改革和社会法制化发展 的新背景下，从医疗档案管理体制、医疗档案实体管理、医疗档案信息管理和医疗档案所有 权四个方面，对我国医疗档案管理的现状和问题进行探讨； 第五部分，新形势下加强医疗档案管理的思考。分析新形势下加强医疗档案管理的应 对之策，提出关于加强医疗档案前端控制和法治管理的具体内容，构想医疗档案第三方管理 模式，并对其可行性进行展望。 关键词：医疗档案医疗档案管理第三方管理 v 上海大学硕士学位论文 a b s t r a c t m e d i c a la r c h i v e sm a n a g e m e n ti st h ei m p o r t a n tp a r to fh o s p i t a lo r g a n sm a n a g e m e n ta n d n a t i o n a li n f o r m a t i o nr e s o u r c e sm a n a g e m e n t a l o n gw i t ht h ec o n t i n u o u sd e v e l o p m e n to fs o c i e t y , t h em e d i c a la r c h i v e sh a v eb e c o m em o r ea n dm o r ei m p o r t a n ta n dt h em a n a g e m e n to fm e d i c a l a r c h i v e sh a sb e e nr e c o g n i z e db ya l lc i r c l e s c u r r e n t l yt h e r ea r em a n yt h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a l p r o b l e m sw h i c hh a v eb r o u g h tn e g a t i v e e f f e c tt od e v e l o p m e n to fs o c i e t ya n dm e d i c a lh y g i e n e i n d u s t r y t h e r ea r et w oc o m m o np r o b l e m st h em e d i c a lc i r c l ea n dt h es o c i e t yf a c e ：h o wt os o l v e t h ec o n f l i c tb e t w e e nt h ei n c r e a s e so fs o c i a ln e e d sa n dt h el a go fm e d i c a lm a n a g e m e n t , h o wt o r e a l i z et h es c i e n t i f i cm a n a g e m e n to fm e d i c a lt r e a t m e n ta r c h i v e s b a s i n go na c t u a lr e s e a r c h ，t h i s t h e s i sc o n d u c t e dd e e pr e s e a r c ha n dd i s c u s s i o nw i t hc o m b i n a t i o no ft h e o r i e sa n dr e l e v a n t a c h i e v e m e n t s t h i st h e s i sc o n s i s t so ff i v ep a r t s ： p a r tl ：i n t r o d u c t i o n s t a r t i n gf r o mt h er e s e a r c h i n gm e a n i n ga n do b j e c t i v e so fm e d i c a l a r c h i v e sa n dc o m b i n i n gt h ee x i s t i n gt h e o r i e ss t u d i e s ，i ta n a l y z e dt h ei n n o v a t i o na n dd i f f m u l t i e s a n db r i e f e dt h er e s e a r c h i n gt h o u g h t s ； p a r t2 ：h i s t o r ya n dc u r r e n tc h a r a c t e r i s t i c so fm e d i c a la r c h i v e s s t a r t i n gf r o mt h e a n a l y s i so ft h em e a n i n go f m e d i c a la r c h i v e s , i ti n t e r p r e t e dt h eo r i g i na n dd e v e l o p m e n to fm e d i c a l a r c h i v e ，s u m m a r i z e dt h ec o m p o n e n t sa n da n a l y z e dt h ef e a t u r e s o fm e d i c a la r c h i v e s ； p a r t3 ：s u m m a r yo fm e d i c a la r c h i v e sm a n a g e m e n t c o m b i n a t i o nw i t ht h ed e v e l o p m e n t b a c k g r o u n do fh y g i e n ea n ds o c i e t y , i ta n a l y z e dt h eb a s i cc o n c e p t ，c o n t e n ta n dc h a r a c t e r i s t i c so f m e d i c a la r c h i v e sm a n a g e m e n t ，a n dt h ee f f e c to fm e d i c a la r c h i v e si nt h eh o s p i t a lm a n a g e m e n t , e d u c a t i o na n dr e s e a r c ha c t i v i t i e si nt h eh o s p i t a l ，g u a r a n t e eo fp a t i e n t s r i g h t sa n dt h e s o c i a l d e v e l o p m e n t i ta l s or e c o g n i z e dt h ei m p o r t a n c eo fm e d i c a la r c h i v e sa n db r i e f e dt h em a n a g e m e n t o ff o r e i g na r c h i v e s ； p a r t4 ：a c t u a l i t ya n de x i s t i n gp r o b l e m so f n a t i o n a la r c h i v e sm a n a g e m e n t u n d e rt h e n e wb a c k g r o u n do fi n n o v a t i o no fh o s p i t a lm e c h a n i s ma n dt h e s o c i a ll e g a l i z a t i o n ，i tp r o b e dt h e a c t u a l i t ya n de x i s t i n gp r o b l e m so fm e d i c a la r c h i v e sm a n a g e m e n tf r o mt h ef o l l o w i n gf o u ra s p e c t s ： m a n a g e m e n tm e c h a n i s m ，e n t i t ym a n a g e m e n t ，i n f o r m a t i o nm a n a g e m e n ta n dp r o p r i e t o r s h i p ； p a r t5 ：t h o u g h t so ne n h a n c i n gt h em e d i c a la r c h i v e si nn e ws i t u a t i o n i ta n a l y z e dt h e c o u n t e r m e a s u r e st oe n h a n c et h em e d i c a la r c h i v em a n a g e m e n ta n db r o u g h tf o r w a r dt h ec o n t e n tt o r e i n f o r c et h ef r o n tc o n t r o la n dl e g a lm a n a g e m e n to fm e d i c a la r c h i v e s ，v i s u a l i z i n gt h em o d u l eo f t h i r dp a r t ym a n a g e m e n ta n dp i c t u r i n gav i s t ao ft h ef e a s i b i l i t i e s k e y w o r d s ：m e d i c a l a r c h i v e s m a n a g e m e n to fm e d i c a la r c h i v e s m o d u l eo ft h i r dp a r t ym a n a g e m e n t v l 上海大学硕士学位论文 原创性声明 本人声明：所呈交的论文是本人在导师指导下进行的研究工作。 除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已发表 或撰写过的研究成果。参与同一工作的其他同志对本研究所做的任何 贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。 签名：坠日期：兰! ：竺 本论文使用授权说明 本人完全了解上海大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学 校有权保留论文及送交论文复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可 以公布论文的全部或部分内容。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 签名：竖导师签名：鲢期： 占6 - ，良 上海大学硕士学位论文 第一章绪论 1 1 选题研究的理论和实践意义 医疗档案管理是一个系统的工程，是医疗机构1 管理和国家信息资源管理的 重要组成部分。随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，医疗档案 管理工作逐步受到了重视，医疗档案管理学己成为一门新兴的分支学科，并在实 践中有了长足的发展。对医疗机构的管理工作来说，医疗档案管理是极其重要的 一个组成部分。目前，随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识 的不断增强，医疗机构面临着越来越严峻的竞争压力，为提高业务水平，增强患 者信心，减少医疗纠纷，切实提高人民健康水平和社会保健意识，同时，也为了 医疗卫生事业的更大发展和国民素质的提高，医疗机构必须增强自身建设，提高 竞争能力，医疗档案管理就是其最基础的平台。 医疗档案的管理，直接关系到医疗教学、科研、疾病预防、医疗机构管理、 医疗机构发展历史及法律等各个方面。在医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方 案过程中，在医学科学研究和临床医学教育实践中，医疗档案提供不可缺少的重 要资料；在医疗机构管理者开展监督和检查工作、进行科学管理过程中，在医疗 业务活动数量和质量统计分析研究中，医疗档案提供改进医疗机构服务质量和考 核医务人员业务水平真实的可靠资料；在医疗机构发展史、医学科学发展史、疾 病治疗方法发展史研究中，医疗档案提供宝贵的历史资料；在医疗纠纷、诉讼案 件的评议、处理或判明责任等法律事务中，医疗档案提供重要的证据材料。 同时，信息时代作用于医疗档案管理的直接结果便是电子医疗档案的产生。 电子医疗档案是医疗档案发展的必然趋势，然而电子医疗档案也不可能在短时间 内完全代替传统医疗档案成为医疗档案的唯一形式，因此电子医疗档案与传统医 疗档案管理的结合将是医疗档案管理工作的重点。 综上所述，医疗档案管理的好坏，直接影响着医疗、教学、科研工作，影响 着医疗机构的科学管理，也关系着患者和国家的利益。随着社会的发展和人民群 众医疗需求的不断增长，医疗档案数量的急剧增加，医疗界的各级管理者、各类 陕护人员以及社会各界对医疗档案科学管理的要求越来越迫切。但是，目前我国 。奉= 义主要以医疗档案在公移综合医院的管理胖沦和实践情况为联础进行研究义中的医疗机构是指公立 练介医院，即政府为体现j 社会职能i f u l j 资举办的医院，包“乡镇、县、市、省、国立医院，小包括私人 诊所、私移或中外合资医院等j l 他医疗机构。 上海大学硕十学位论文 的医疗档案管理现状存在着诸多问题。管理理论的缺乏和不一致，管理体制的陈 旧和落后，管理方法的简单和草率，导致我国医疗档案管理中矛盾和问题日益凸 显，医疗档案管理与时代发展和社会需求严重脱节，对医疗机构的管理工作也产 生了一定的负效应。如何在充分研究医疗档案管理现状的基础上，对我国医疗档 案管理存在的问题进行详细剖析，将实践和理论研究相结合，并从管理体制和模 式上进行改革和突破，适应时代的要求，寻找新形势下实现医疗档案科学管理的 出路和方向，充分挖掘医疗档案的潜质，为社会主义医疗卫生事业服务，是探索 该问题的本质所在。 1 2 与选题相关的研究成果概述 早在1 9 8 5 年出版的医院管理学一书中，对医疗档案管理的发展情况、 基本任务、意义及业务管理就有着详尽的叙述。在档案学充分发展的这二十多年 里，不少的档案专业人员和医疗工作者都意识到了医疗档案管理的重要性，对医 疗档案管理的体制、流程及新形势下出现的各种问题进行了探讨，并取得了一定 的研究成果。检索中国期刊全文数据库，在1 9 9 2 年至2 0 0 7 年的主要档案学术期 刊中，关于“医疗档案 的文章9 4 8 篇，关于“病历档案的文章2 5 5 篇。关于 医疗档案管理的专著5 部。国内档案界对医疗档案管理的研究主要包括： 第一，医疗档案管理重要性的研究。 随着社会和医疗卫生事业的不断深入发展，人民群众对医疗需求的不断增 长，医疗档案的数量急剧增加，医疗界的各级管理者、各类医护人员以及社会各 界对医疗档案的重要性进行了再认识，代表学者有张磊、冯家强、高健等。在对 医疗档案管理重要性的探索中，充分分析了我国医疗档案的形成和管理过程，认 识到“医疗档案不仅对医院领导决策科学化和医院现代化建设有着重要作用，而 且在解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定中，提供判断医务人员过错和医疗活动与 损害后果之间因果关系的重要证据。同时，“医疗档案在其他公共服务领域中 也有重要作用。”2 “加强对医疗档案的管理，积极开拓医疗档案管理的新领域， 有着现实的必要性和重要性。 3 第二，新形势下出现的医疗档案管理问题研究。 1 _ k 磊，张。lo f 把档案资源建哎成医院发展的蕈受支持力f j ：1 l j 东档案，2 0 0 5 ( 2 ) 2 家强瓶j ，j 档篓对提高医疗外j e 他服务的重要性 j 档案，j 建改，2 0 0 6 增卜u 3 ： 健从举汁贞f 【倒置看医疗档案 j 山两档案，2 0 0 4 ( 4 ) 上海火学硕士学位论文 在医疗机构体制改革的今天，医疗档案的归属及管理都产生了不少新问题。 楼俐学者针对这些问题结合实践工作提出了应对措施，继而引起了医疗和社会各 界关于医疗机构改革给医疗档案管理带来的新挑战和新机遇的讨论。“目前关于 新农村合作医疗制度产生的医疗档案，是国家农村合作医疗制度得已建立和高效 运转的重要基础性文件材料，正在日益发挥着不可替代的重要作用。 1 由于其形 成与管理都具有不同于以往医疗档案的新的特点，学者金玉雪认为，“建立新型 农村合作医疗档案除了必须明确新型农村合作医疗档案的地位、构成、分类及保 管期限等问题外，更应该明确这些医疗档案的管理模式和管理环节。 2 同时，民 营医疗机构的不断出现，也给医疗档案的管理带来了新的难题，关于这方面问题 的探讨，目前还没有相关研究文章出现，这是一个亟待开发的新的领域，究竟应 该采取一种什么样的体制和模式管理民营医疗机构的医疗档案，是档案工作者和 医疗工作者都应该深刻思考的问题。 电子医疗文件( 档案) 的出现，包括医疗档案的电子化、数字化和网络化等 问题是社会信息化发展的产物。电子医疗档案也是目前讨论的焦点问题，是医疗 档案管理发展的大势所趋。讨论主要集中在电子医疗档案的应用与价值方面，包 括其原始性的维护、技术支持、现状和发展方向等问题，也涉及到电子医疗档案 的法律意义和其证据价值的探讨，对电子医疗档案与纸质医疗档案的不同特点和 管理的重点进行了总结和探讨。 第三，医疗档案管理模式的研究。 在社会法制建设不断完善和健全、人们法律意识不断增强的今天，王红等学 者认为，“整个医疗档案管理的法制建设亟待完善。作为医疗保障体系之一的医 疗档案管理工作，必须纳入法治轨道，让医疗保障工作有法可依，有据可查， 逐步达到社会法制化的要求。从管理模式角度，不少档案学者提出了建立一种 新的管理模式来管理医疗档案的构想。在充分分析了我国的医疗机构设置现状之 后，哈君泓学者提出了建立医疗档案第三方管理模式的可行性，认为“随着医疗 档案的阅读范围，使用范围和使用频率的大幅度扩展，传统的医疗档案管理模式 已经日益受到社会公众的质疑，医疗卫生部门的政务公开与老百姓的利益息息相 关，是否尝试建立医疗档案第三方管理模式，搭建与人民群众沟通的平台，在实 践中不断完善制度及运行模式，使医疗档案真j 下发挥其潜在的巨大作用，更好地 1 楼俐谈医疗机掬改革后的档，案订理! j 1 浙j 【：档案，2 0 0 4 ( 11 ) 2 会下雩建、，：新l ! _ ! 农村合作医疗q p 务档案 j j 中罔档案，2 0 0 6 ( 1 1 ) 3 i 红嫡所档案苷。埋心该纳入j j 衙轨道【j 湖北中医学院学报，2 0 0 2 ( 6 ) 3 上海大学硕士学位论文 为广大患者和医学事业服务 ，是这一研究的焦点。 1 3 选题的主要研究内容和创新点 在该选题的研究中，笔者在参考已有研究成果的基础上，采用文献分析、对 比研究、理论与实践相结合的方法，以档案学理论、管理学理论、社会学理论、 法学理论为指导，注重历史性、现实性与前瞻性相结合，以医疗档案管理为中心， 在充分分析医疗档案管理体制的研究意义及研究现状的基础上，阐述医疗档案与 医疗档案管理的相关问题，论述医疗档案管理的整个流程及发展，在深入剖析我 国现有医疗档案管理体制及现状的基础上，将重点讨论目前医疗档案管理工作中 存在的各种问题和障碍，探索新形势下更适应社会需求发展的医疗档案管理模 式，并对其发展的可行性进行一番展望，力图在此基础上对如何加强医疗档案管 理提出具有针对性、可操作性的对策，希望能给医疗档案管理提供一些有价值的 思路和参考。 通过上述对国内医疗档案管理研究现状的简要回顾，可以看到，学术界对该 问题的研究对我们在理论上作进一步探讨有一定的启发意义。但我们也不必讳 言，多数研究只局限于医疗档案管理现状的经验性总结，缺乏深层次的理论探索， 没有从根本上触及档医疗档案管理的原理、运行机制、体制建设和系统的关联性。 实际工作者十分注意总结工作经验，但理论提炼不够；理论研究者因缺乏实际调 研，理论有余，针对性不强。关于医疗档案管理的上述研究可以说是实践和理论 各自为阵的探讨，尚未在学术界和医疗机构达成一致，没有认识其实质是一个系 统工程，没有全面把握医疗档案管理包含的深刻理论与实践涵义。在相关新问题 的研究领域，有关研究在一定程度上存在缺位现象。如何对医疗档案管理方面的 理论和实践进行系统整合，对医疗档案的特征重新分析，找出我国医疗档案管理 现状中存在的问题，对新形势下医疗档案的利用问题重点探讨，并以此为根据在 新的理论角度和理论支持下，探讨解决问题的理想对策，实现医疗档案科学管理 的改革与发展，并最终促进医疗卫生事业和社会的长足进步，是本文的创新点所 在。 哈_ # 泓建t 医疗档案信息中心的必受r i 中国档案，2 0 0 6 ( 4 ) 4 上海大学硕士学位论文 第二章医疗档案概述 医疗档案属于医院档案的一部分，它涉及到整个医疗机构的主要业务流程， 记录着医疗机构所有的患者信息及对其所施的医疗行为，是非常重要的业务资 料，也是医疗机构最为宝贵的资产。因此，切实管好、用好医疗档案，不仅可以 促进医疗机构的总体建设与发展，更能为临床医疗、教学、科研等多方面活动服 务，提供有力的信息支撑。基于此，无论是医疗档案管理人员，还是研究人员和 医务工作者，都需要对医疗档案及其相关问题有一个清楚的认识。 2 1 中外医疗档案的起源与发展 医学是人类在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐 发展起来的，医疗档案是随着医学的发展而产生的。人类有文字不过有五、六千 年历史，但在有文字记录以前，古人类就已经把医疗实践活动记录在石刻、壁画 上了。“在西班牙石洞的墙壁上发现刻有截肢形象，据考证这是2 5 0 0 0 年以前旧 石器时代的遗物，也可以说是一种古老形式的病案。 1 2 1 1 世界古代一些国家的病历记载 在公元前4 5 0 0 年，古埃及就有关于医疗活动的文字记载。1 9 世纪发现的一 本公元前1 6 0 0 年的埃及古写本，记录有4 8 例外科临床病例。这时病历的记载都 有一个固定的形式，按照检查、诊断、治疗的程序记录，很接近现在的病历档案 记录方式。据考古认为这本手抄本的原稿产生在公元前3 0 0 0 2 5 0 0 年的金字塔时 代。“德国考古学家1 8 7 2 年在一个埃及古尸身上，发现公元前1 5 0 0 年写的一本 古医籍，其中的病历记录证明当时对疾病已有详细的观察与合理的治疗。”2 希腊继承了古埃及的科学文化，古希腊当时的医师大多是一些僧侣，他们在 庙宇内集体行医，并且记录了医疗活动的过程。虽然当时的医疗活动掺杂着不少 迷信的色彩，但其记录形式就是今天病历档案的雏形。公元前4 6 0 年出生于科斯 岛的希波克拉底( h i p p o c r a t e s ) 被后人称为医鼍。他抛弃了迷信，把医学引到 了科学的轨道，为近现代医学的发展奠定了基础。他所提倡的“誓约”至今仍被 曾荣贵医院笆理学 m 北京：人民p 生版社，2 0 0 4 年版1 4 l 灭 ! 凿荣贵医院管理学 m 北京：人民1 i 生版社，2 0 0 4 年肌1 4 i 畎 5 上海大学硕士学位论文 尊为医生道德的准则。他也是第一个采用科学观点的方法来记录病历的，采用的 一些记录方法、风格及程序至今还被医务人员所尊重和沿用。他关于病历的临床 记录极为细致，内容包括体温、脉搏、呼吸、排泄物、痰、局部改变、全身活动 等。也可以说，现在病历档案的记录方式是从希氏的病历记录中脱胎出来的。希 氏以后的医学家继承了他的思想和方法，他们严肃和认真的观察和记录病情才使 医学不断地有所发现，有所创新，有所前进。 2 1 2 我国医案的起源及其记录内容 中华民族自古以来就非常重视医案的记录与流传。在浩如烟海的中医古籍 中，保存了大量的历代医案记录和医案专辑( 中医文献中把病历记录称做“医 案 ) 。这些医案是中医理论和实践的历史记录，不仅对中医学术的发展曾经发 挥了不可估量的作用，而且为中医的现代研究提供了极其宝贵的信息资料。从已 出土的甲骨拓片来看，当时的医学内容十分丰富，其中有大量的病情记录在医学 史上的地位不容忽视。“中国古代名医淳于意是西汉时期唯一见于正史记载的医 学家。他写的病历，当时称为诊籍，详细记载了病人诊为何病，用药及治法。 司马迁把这些内容记录在史记扁鹊仓公列传中，这是我国现存最早见于文 献记载的医案。一1 我国古代还十分重视医案记录格式。从宋朝开始医生看病都先写案语，然后 记录治疗方药。明朝中叶，医学家韩懋在韩氏医通中提出的医案格式，“除 了记录患者姓名、时间、地点外，还应包括六法兼施的内容，即望行色、闻 声音、问情状、切脉理、论病原、治方术六大部分，具体项目有3 0 项，制定了 较详细的医案格式，从而使继续治疗有所依据。 2 1 5 8 4 年，明代医家吴昆据以修 改补充，在脉语中对医案格式规定了七大内容，包括患者的一般情况、体质 形态、患病始由、病证脉象、用药经过、病情标本缓急、治则方药补泻等。吴岜 对病案所规定的具体项目及其医案格式已是相当详尽。这些规定对于医疗经验的 总结、医药理论的发展以及医疗效果的提高，都具有十分重要的意义，也标志着 医案记录科学性的一大进步。 上述是从原始时代到1 7 世纪这一历史时期病历记录的大体演变过程。从中 也可以看出，病历档案渊源悠久，从医学起源之时起，就历来为人们晕视，充当 。曾荣贵医院管理学 m 北京：人民i ! 生版社，2 0 0 4 年版4 4 1 页 2 簟恒进耸址爻医院管理。m i ：海：复口大学h j 版社2 0 0 4 年版2 9 4 | _ ；j ： 6 上海大学硕士学位论文 着医学发展和社会发展中极其重要的角色。但也应该看到，当时的病历并未有严 格的规范，而且并不是每位患者都有病历记录。科学性的医疗档案是随着现代医 疗机构的发展而日趋完善的。在我国，医疗机构的建立己有1 6 0 多年的历史，但 在医疗机构内真正科学而完整的医疗档案的出现不过近七、八十年时间。 2 2 医疗档案的现代涵义 医疗档案，在我国传统医学中曾称诊籍、医案或脉案，现代医学中有称为病 历、病史、病案等。严格说来，医疗档案与病历、病史、病案等都不是相同概念。 病史多指患者疾病的历史，并不指具体的医疗文书或记录。病历是记载了患者疾 病历史的医疗记录，但是因患者尚在治疗过程中，或其记录未完成，而未交到病 案管理部门进行归档。病案则是指患者治疗完成或告一段落之后，将其治疗过程 中所形成的所有相关医疗文书或记录，交到病案管理部门进行整理归档后的医疗 记录。因此，病历和病案就像文书与档案一样，是不同时期不同阶段的相同记录。 现代医疗档案是医疗机构在医疗活动中对患者病情和医疗过程的原始记录， 其涵义有广义和狭义之分。狭义的医疗档案即指病案，“是指医务人员对患者进 行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、图表、 影像、切片报告等文件的总和，是经医务人员、档案管理人员收集、整理、加工 后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案资料。 1 其客观、完整、连续地记 录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。 广义的医疗档案除狭义的医疗档案所指的病案之外，还包括一些检验报告、 出院证明、病情证明、健康证明、残疾证明、死亡证明、出生证明等，指“取得 执业资格的医务人员在诊疗、护理、预防、检疫等工作过程中，依照有关法律法 规及行业技术规范，记载并制作反映患者生理病理状况与各类形式证明文件的总 称。医疗档案的形式有文字、图形、符号、磁录资料等。2 随着社会的发展，新 的医疗档案也不断出现，医疗档案的外延不断扩大，包括健康档案、药历档案、 医疗保健、医疗事故技术鉴定、医疗纠纷档案等。 目前医疗机构只是对患者在医疗机构住院治疗期间的住院病历建立档案，进 行集中统一管理，而其他如门诊病历则由患者自己管理。因此，住院病历档案成 为医疗机构医疗档案的核心组成部分。由于新的医疗档案的种类不断出现，医疗 菖荣贵医院管理学 m 北京：人民f f ：版f i 2 0 0 4 年版4 4 l 吹 2 i i 晓娟吉林人学优秀硕i j 论文论炳人的仪利 7 上海大学硕士学位论文 档案的管理范围越来越广，为了避免研究的局限性，拓宽研究的覆盖面，本论文 用医疗档案这一概念作为研究对象的外延，以住院病历档案为主要研究对象展 开。本论文的阐述主要是指狭义的医疗档案( 住院病历档案) 管理，亦包括部分 广义的医疗档案管理，并以此为基础探讨相关问题。 2 3 医疗档案的内容构成 医疗档案是医务人员为住院患者建立的档案，反映患者住院期间检查治疗情 况，“医疗档案中包含有：病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、检验 报告、医学影像检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、麻醉记录、手术 及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录( 含抢 救记录) 、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记 录等多种内容。州其内容大体由五个部分构成。 一是患者一般情况部分。包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状 况、患者住址或工作单位等。 二是医疗部分。即医生对疾病进行治疗所作的各种记录。包括临床科室医生、 护士对疾病进行诊断、检查、治疗护理的各种连续性记录。 三是检验部分。即各科室对疾病诊断所作的各种常规的或特殊的检验记录、 会诊记录以及各种检查回报单、化验单等。 四是护理部分。即由护理人员对患者的治疗和护理过程中形成的各种记录。 五是证明部分。即患者诊治期间，由院方或主治医生出具的医治疾病有关的 证明材料。包括手术报告、病情证明书、患者亲属签名单及其他证明材料。 需要住院的患者，“由门诊主治医生填写住院病历首页( 俗称住院单) ， 交由患者送至住院处办理入院手续，住院处负责编制档案号，填制住院患者姓 名索引，然后送交挂号处登记备案。收治科室收集积累的病历材料，等患者出 院时移交档案管理部门。 2 一个医疗机构对一个患者的病历号一次编定，终生使 用，形成医疗档案的各个部分，一般均以日期先后进行组织编排程序，以便日后 杏阅利用。 。余水i j - 中陶籼案管理 m 北京：中国协和队科人学i i 版引，2 0 0 0 年版3 4 0 贝 二惫水i 婀中陶机粲管理 m 北京：中国坍和医科人学版i 2 0 0 0 年版3 2 3 呃 8 上海大学硕十学位论文 2 4 医疗档案的特征 医疗档案作为一种专门档案，在很多方面拥有自身的特点。其中包括： 第一，构成的成套性。医疗档案是以单个患者为单位集中保存的专门档案， 以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料为一个立卷单位。医 务人员以患者为对象建立病历，了解病史，询问病情，诊断检验并确定病因，采 取治疗步骤方法等整个过程都是以患者为特定对象进行记录的。无论从其形成还 是从其利用的角度看，医疗档案都是针对一个具体患者的，都是围绕单个患者进 行的。医疗档案全面、完整、真实地记录了患者在当次入院到出院的整个诊疗过 程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，是疾病诊治全过程的真实反映。患 者本人一次或多次住院的档案材料必须集中在一起，不能分散，不同患者的档案 材料不能混淆。按患者对症治疗建立档案，反映了医疗档案工作的过程和特点。 正是因为有这种成套性，随着该患者住院次数的增多档案材料随之增加，历史愈 长收治患者愈多的医院，医疗档案数量愈多。医疗档案的成套性是区别于其他专 门档案的一个基本特性，是利用价值存在的首要条件，也是发挥作用的前提。因 此，医疗档案的整理立卷，保管期限和保管方法等，也有别于其它档案。 第二，记录的连续性。医疗档案连续性的特点表现在医疗档案中文件材料的 记录时间是连续的，不间断的；医疗档案是某一患者在同一医院住院时的全部诊 疗记录，它不是封闭的，而是一个动态的连续的过程。无论该患者在同一医院住 院多少次( 一次或者多次) ，其再次入院病历均归于最初一次的医疗档案之中，使 用同一医疗档案号( 总登号) 。患者再次住院时，由医师将其原来的医疗档案由档 案室索出，并置于上次入院病历之后。这样，同一患者的所有住院病历都集中在 一起，从而全面地反映这一患者的健康状况，患者过去的医疗史可用于目前症状 的评价和判断。 第三，格式的规范性。从医疗档案信息的记录主体来说，由于它需要医务人 员用专业知识记录与反映的患者的健康状况、病情发展和治疗情形，具有明显的 专业属性。其直接责任者为医务工作者，除此之外的任何单位或个人都无法成为 医疗档案的责任者。医疗档案中所有文件材料，都必须按照医疗护理文书规范 - ，的要求完成。每一种文件材料都有着严格的书! ；要求和格式。这种规范统一的 书写格式和标准是考查医疗档案质量的依据。 第四，形成的及时性。医疗档案形成的及时r t 主要表现住两个方面：一是医 9 上海大学硕士学位论文 疗档案中各种记录的形成有明确的时间限制。“根据医疗护理文书规范的要 求，住院病历的书写一般要在患者入院后次日早晨医师查房前完成，最迟不得超 过2 4 小时，病程记录一般卜2 天记录一次；出院记录应在病人出院前由主治医 师完成；护理人员须按医嘱完成对病人生命体征( 血压、脉搏、体温) 的观察和记 录。此外，危重病人病情恶化时应随时记录；危重病人通知单在患者病危后3 0 分钟内开出，交其家属签字后留存，上述记录必须在一定时间内完成。1 二是 医疗档案的归档时间有明确的时间要求，医疗护理文书规范中要求病历材料 应在患者出院后2 4 小时内归档。从这里可以看出，医疗档案文件从其形成到其 归档较其它专门档案的形成更有明确的及时性要求。 第五，载体的多样性。医疗档案的载体除了纸质材料以外，还有多种其他载 体。包括影像资料、图片资料、x 光资料、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备， 具有多样性的特点。随着医疗档案管理和科技发展的加快，其形式和载体也必然 会越来越丰富。 第六，内容的隐私性。医疗档案中有关患者的个人信息完全属于患者的隐私， 患者对医疗档案中的个人信息享有隐私权。医疗档案上记载了病人的性别、年龄、 婚否、家庭住址、电话、健康状况等内容，这都属于患者的个人隐私，受到法律 的保护。 曾荣贵医院管州学【m 北京：人民l j 生 ：版朴，2 0 0 4 年版4 4 5 页 l o 上海大学硕士学位论文 第三章医疗档案管理概述 医疗档案管理是国家档案管理的一个组成部分，它是用科学的原则和方法管 理医疗档案，并为国家、医疗卫生机构和个人提供服务的工作。医疗档案管理也 是医疗机构科学管理的重要组成部分，作为医疗机构管理中的个重要支持系 统，发挥着其他系统所无法代替的作用。因此，明确医疗档案管理工作的相关问 题就显得更为重要。 3 1 医疗档案管理的基本概念 传统的医疗档案管理工作主要包括：医疗档案的收集和整理编目工作；保管 医疗档案工作；开展被动性的利用服务工作；医疗档案的统计分析工作；医疗档 案的质量把关工作；建章立制，实行集中统一管理工作。随着社会的发展和医疗 卫生工作的不断进步，已经对传统医疗档案管理理念、管理原则和管理方法等提 出了许多挑战。所以，医疗档案管理需要适应时代发展的要求，积极开展改革创 新，变革陈旧的管理理念，树立新的管理意识，主动采取先进的管理原则、技术 和方法，为国家医疗卫生事业的不断进步和社会的和谐发展提供有效的管理服 务。 3 1 1 医疗档案管理的内容 从狭义来看，医疗档案管理的内容主要是指医疗档案管理机构或人员对医疗 档案的前端控制，医疗档案实体管理和医疗档案信息管理工作。可见，狭义的医 疗档案管理内容实际上就是医疗档案机构或人员所承担的业务工作。 从广义来看，医疗档案管理的内容除狭义管理内容外，还应包括：医疗档案 管理制度建设工作、医疗档案管理科学研究工作以及医疗档案管理教育和培训工 作等。1 1 ) 医疗档案的前端控制。所谓日，j 端控制就是“在医疗档案形成之前采取有 效行动，控制与医疗档案形成密切棚天的各种要素，为医疗档案形成的标准化、 规范化作准备。 2 该项工作要求医疗档案管理机构或管理人员，在文档全过程管 余水明中国铂案管理 m 北京：中国协和队f 人学版 i ：2 0 0 0 年版3 2 3 贝 2 苇恒进曹建文医院管理学 m ：1 ：海：复【jj 、。声版 p ，2 0 0 4 年版2 9 4 负 i l 上海大学硕十学位论文 理理念的指导下，积极开展前端控制活动，按照医疗档案管理的有关要求，将价 值鉴定、著录、标引、分类整理等方面的档案管理工作内容，予以合理分解，提 前到医疗文件材料的形成和积累归档工作阶段，并加强对这些工作活动的监督、 检查和指导。医疗档案的前端控制，在纸质文件时代和电子文件时代都是必要的， 是确保医疗档案真实性、完整性、长期可读性的有效策略。把保障医疗档案文件 安全、可靠、完整、可读的措施附加于文件形成过程，可以有效防止其他管理环 节对医疗档案的损伤和破坏。医疗档案的前端控制工作是文档一体化管理思想和 文档全程管理控制思想在医疗档案管理中的具体体现。医疗档案的前端控制是优 化管理功能，提高医疗档案管理效能的科学理念，能够以更科学、更合理、更有 效的原则对以往的医疗档案管理进行业务流程重构，其有效开展可以为医疗档案 的实体管理和信息开发利用工作，奠定一个良好的基础。 2 ) 医疗档案的实体管理。该项工作要求医疗档案管理机构及其管理人员， 在做好前端控制工作的前提下，开展医疗档案的接收、鉴别、整理、保管、统计、 检索编目等业务工作。实体管理是整个医疗档案管理工作的基础性工作。其管理 质量将会直接影响到医疗档案信息服务工作的质量。 3 ) 医疗档案的信息管理。该项工作要求医疗档案管理机构及管理人员，以 信息管理思想为指导，积极利用现代信息理论和信息技术的相关成果，开展有效 的组织和利用服务工作。在开展这一工作的过程中，医疗档案管理机构及其管理 人员必须按照医疗档案信息发挥作用的特点和规律行事。 4 ) 医疗档案管理制度建设。在现代医疗档案管理的实践中，医疗档案的制 度建设工作是非常重要的一个保障性条件，其重心是确定管理体制与管理制度。 如果没有科学合理的管理制度，医疗档案的其他各项管理工作内容是无法顺利实 现的。制度建设应该成为现代医疗档案管理工作的一项重要内容。 5 ) 医疗档案管理科学研究。医疗档案的管理需要科学的理论、原则、技术 和方法指导，而这些知识的取得必须通过严密的医疗档案管理科学研究工作。所 以，医疗档案管理机构及其管理人员不仅要注意总结医疗档案管理的实践经验， 而且要注意通过理性思维，将其升华为科学的理论。 6 ) 医疗档案管理教育和培训。医疗档案管理机构及管理人员必须认真开展 医疗档案管理教育和培训工作，才能不断提高医疗档案的业务管理水平，提高服 务质量。 1 2 上海大学硕士学位论文 3 1 2 医疗档案管理的性质 对医疗档案管理工作性质的认识，必须建立在对其管理对象性质的认识及医 疗档案管理活动规律的认识基础之上。一般而言，医疗档案管理的性质主要包括 以下几个方面： 1 ) 专业性。医疗档案管理的专业性，主要是由其管理对象的专业性决定的。 医疗档案作为一种专业性很强的专门档案，其形成、内容具有明显的专业性特征。 管理医疗档案必须体现出医疗档案的专业性特点。 2 ) 相对独立性。医疗档案管理对象的独立性特征及其管理制度、管理理论、 管理方式与方法的特殊性，使其与其他内容形式的专门档案的管理工作相比，具 有一定的相对独立性。 3 ) 保密性。医疗档案管理的保密性是由医疗档案的内容属性决定的。由于 医疗档案的内容在一定程度上涉及其相对人的个人隐私，如果管理不当，就会不 可避免的给患者的利益造成一定的损害。为此，应当充分认识到医疗档案管理的 保密性，通过建立和健全相关的管理制度，控制医疗档案的使用权限。 4 ) 科学性。医疗档案管理需要有科学的理论、原则、技术和方法的指导， 这也说明其是一项科学性较强的档案工作。医疗档案的管理理念、管理体制、管 理方法及管理流程的确立，都应建立在科学的理论基础之上。 5 ) 服务性。在处理好利用和保密关系的前提下，基于医疗档案内容的信息 开发工作，将会在医疗、临床、教学、科技开发、医院管理、医疗统计和疾病预 防等公众服务方面产生重要作用。 3 2 医疗档案管理对社会和谐发展的意义 近年来，随着现代医学的发展和医疗机构管理体制改革的不断深入，医疗市 场竞争激烈，医疗机构在提高医疗技术水平的同时，也必须要加强对机构内部的 配套管理，医疗档案管理是其中极为重要的一个环节。关于医疗档案管理的话题 也一度成为医疗系统内部、档案学界、法律界，甚至公众谈论的热点问题。公众 对卫生、健康及其信息服务的需求越来越高，医疗档案管理已逐渐发展成为集临 床诊断、术语学、疾病分类学的边缘学科。从医疗机构管理的角度来讲，医疗档 案管理工作是医疗机构管理体系中信息交流的枢纽，其地位及作用是显i n i 易见 1 3 上海大学硕士学位论文 的。社会和医疗卫生事业的深入发展，一方面使得医疗档案的数量急剧增加，另 一方面人民群