急诊前沿技术讲座.ppt

,临床急救前沿技术介绍,大连医科大学附属第一医院急诊科汪秋艳,ECMO简介,主要用于危重病患急救的一门技术，开始于20世纪50年代，其对于严重性呼吸衰竭、心脏外科术后心力衰竭的应用效果十分显著。ECMO基本原理就是经导管将静脉血引流到体外，在血泵的驱动下，经膜式氧合器排出CO2并进行氧合，再把血流回输体内，从而在体外完成氧合与CO2的排除。ECMO装置主要由血泵、氧合器、插管及循环管道等组成。,ECMO组成,泵氧合器-膜肺空气氧气混合器水箱监视器插管、管路不间断电源,驱动泵,不间断电源,空氧混合器,氧饱和度仪,氧气瓶,摇把,水箱,氧合器,临床应用方式,主要有两种：VA-ECMO模式既可用于体外呼吸支持也可用于心脏支持，其中用于呼吸衰竭者，更适于心血管系统不稳定、不能维持足够心输出量者。VV-ECMO模式主要用于体外呼吸支持，临床上主要用于成人ARDS及新生儿呼吸衰竭的治疗。对于呼吸衰竭，VV方式的并发症和病死率略低于VA方式，故更为常用。,V-AECMO,V-VECMO,ExtracorporealMembraneOxygenation,适应证,1、高危心脏手术或心肺移植前的过渡；2、心脏手术后急性心肺功能衰竭，预期短时间内可以恢复者；3、可逆性肺动脉高压等；4、其他包括新生儿胎粪吸入、气管内异物吸入、婴幼儿室上性心动过速、重症心脏介入手术、先天性膈疝、严重心肺外伤、烧伤科患者的吸入性肺损伤、全身性中毒、不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症。,应用指征,心脏指数15g/（kgmin）、肾上腺素0.1g/（kgmin）或去甲肾上腺素0.1g/（kgmin），平均动脉压仍低（75%体循环压）；4、心脏停搏；5、年龄60岁。VA-ECMO模式的相对禁忌证主要有：1、机械通气7d；2、不可逆的或慢性的心功能不全；3、年龄60岁。,并发症,出血、溶血、栓塞、局部并发症、神经系统异常、感染、心功能不全、心肌顿抑、水肿及肾功能不全等并发症也可见到。其他还包括，需要更换氧合器(经常是由于血栓的形成)、管路破裂、泵功能失常以及插管的问题。,ECMO运行,药物调整：药物调整逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等，保持心脏一定的兴奋性并让心脏得到充分的休息。减少容量负荷维持中心静脉压低于8mmHg，左房压低于10mmHg较为理想。中心静脉压(CVP)过高可用利尿剂增加尿量，也可用肾替代治疗加速液体的排出。对于严重左心功能不全患者，经左房放置引流管，可有效降低左室前负荷，使左室得到充分休息。,包括保证呼吸通畅，避免肺泡萎陷，减少肺泡渗出，避免氧中毒。持续机械通气应该采用同步间歇指令通气模式，采用保护性肺通气方法，维持吸气道峰压低于2025cmH2O,，ECMO机械通气时应该使用较高水平的PEEP以维持呼吸末肺容积,推荐使用1020cmH2O,根据血气综合评定自身肺功能，改善心脏氧供。,压力控制通气、递减波呼吸频率：4-5次/分中等PEEP水平：10cmH2O低吸气压：Pinsp10或PIP20cmH2O尽早给予PSV模式,/Guidelines.html.,抗凝目标：停ECMO前/后,不能截然停用肝素：保持凝血-抗凝-纤溶之间的动态平衡停ECMO、拔除导管之前加大肝素剂量密切监测APTT肝素剂量逐渐减量，维持APTT50-60s预防性使用低分子肝素,撤除时机,1）ECMO脱机指标当ECMO循环支持流量为患者心输出量的20，在小量血管活性药物的条件下，血流动力学稳定，成人MAP60mmHg，小儿MAP50mmHg，脉压20mmHg，CVP40，心电图无恶性心律失常，静脉氧饱和度(SvO2)60，乳酸基础值300以上(或SCr353.6umolL)，或尿量12h，AKI合并高分解代谢者(每天BUN上升10.5mmolL，SCr上升176.8umolL)即可考虑行血液净化治疗。对于脓毒血症、重症急性胰腺炎、MODS、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等危重病患者应及早开始血液净化治疗。当有下列情况时，应立即给予治疗：严重并发症经药物等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,脓毒症、多脏衰病例,翟xx，女，31岁，以“咽痛、发热1周，加重伴咳嗽2天，心脏骤停1小时”经心肺复苏治疗后2018.3.10入院，血常规示WBC36.6109/L，N96.7%，Hb63g/L，Cre1489umol/L，BNP4826.24pg/L,PCT16.11ng/ml，ECG：AF，pH7.43，BE-12.6mmol/L患者入院诊断脓毒症，脓毒症休克，心脏骤停，MODS，呼吸衰竭，肾衰，贫血，入院后经CRRT5天，目前患者神志清楚，WBC18.62109/L，N86.4%，Hb77g/L，BNP403.97pg/L,PCT8.34ng/ml，Cre264umol/L,二、血液净化的急性呼吸窘迫综合征中的应用ARDS的理想治疗包括以下几个方面：去除病因，终止肺损伤，减轻肺水肿，改善通气/血流比值失调，保证组织氧供，减少并发症，修复肺损伤。尽管目前机械通气可提高抢救成功率，但对ARDS的炎症性肺损伤效果不佳。,三、血液净化在心力衰竭中的应用顽固性心衰又称难治性心衰，是指慢性心衰经充分的正规传统治疗，心衰症状仍持续存在或逐渐加重。临床观察发现，CVVH能使顽固性心衰患者水肿消退，HR减慢，心功能显著改善，生活质量提高，而且酸碱平衡、离子紊乱得以纠正，恢复严重心衰患者的正常血容量，增加尿量，改善肾功能，恢复患者对利尿剂的敏感性，减少洋地黄制剂、利尿剂和血管活性药剂量。,四、血液净化在急性肝功能衰竭中的应用人工肝意指能够替代肝脏功能、用以治疗肝衰竭的体外人工器官装置。人工肝仅能暂时替代部分肝脏功能，帮助病人渡过肝衰竭危险期，等待肝细胞再生；或维持病人生存至得到供体进行肝移植，称其为人工肝支持系统(ALSS)。,早期非生物型人工肝1、血液透析2、血液灌流3、血浆灌流4、血浆置换,肝脏体外血液净化的进展肝衰竭晚期患者凝血酶原活动度(PTA)1L/Kg时，不适用血液净化。血液中的毒性物质可分为两类：一类是与血浆蛋白结合的结合型，另一类是未与血浆蛋白结合的游离型。因此蛋白结合率高的毒物将不能被血液净化技术有效清除，但随着血浆蛋白结合位点的饱和，血中游离毒物逐渐增多，此时可通过血液净化技术清除。结合常数较低者，容易被血液净化清除。其他参数还包括体内再分配和内源性清除率。内源性清除率较高的毒物，血液净化一般不首选。当外源性清除超过体内总清除的30%时，血液净化才有意义。,治疗模式的选择1、血液透析HD一般透析器的透析膜对小分子（500D）溶质清除有效，对中分子（6001500D）溶质的清除率欠佳。2、血液滤过HF对大中分子毒物清除效果好，HF生物相容性好，对心血管的影响较小，低血压发生率较HD低，因此对低血压患者较为安全。3、血液灌流HP是主要是利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除毒素，HP可以吸附清除分子量在113-4000D的水溶性及脂溶性毒物。HP与其他血液净化方式联合应用治疗对毒素的清除及脏器的改善效果更优。,4、血浆置换PE是将血液由血泵引出体外，经血浆分离器,分离出血浆和细胞成分，去除致病性血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。主要是用来清除血液中、大分子毒物的血液净化方法，较适用于那些蛋白结合率较高、分布溶积较少的毒物，同时对毒物产生的炎症因子、代谢产物、毒素有较好的清除作用。,5、腹膜透析PD在治疗毒物中毒方面作用有限，但可用于血流动力学不稳定，无法行HD的患者。6、连续性血液净化治疗CRRT主要通过对流、弥散、吸附的原理持久、缓慢的清除体内有毒物质和多余的水分。其由于具有血流动力学稳定，对容量平衡可精细调节，对水、离子紊乱的纠正、维持酸碱平衡、非选择性炎症因子的清除、维持内环境的稳定有着独特的优势。,7、分子吸附再循环系统（MARS）是一种非生物型人工肝支持系统，由三个循环系统组成，即血液循环、白蛋白循环和透析循环三部分。临床中应用血液净化治疗急性中毒时，更应该结合患者具体病情、毒素的特性，合理选择，即争取实行“个体化治疗方案”，使血液净化在治疗急性中毒的过程中发挥最大的疗效。,九、血液净化在自身免疫性疾病的应用采取免疫净化的方法将血液中的有害物质清除，血液中的炎症介质或抗体滴度下降或转阴，病变过程缓解，细胞免疫功能改善，此外，还可以减少免疫抑制剂和激素等药物的用量，从而减轻不良反应，因此，免疫净化疗法的开展为提高药物疗效、缓解病情进展及预防复发起到了积极作用。该疗法主要包括血浆置换、免疫吸附血浆净化和细胞净化等技术。,重症超声,重症超声的概念,2008年北京协和医院刘大为教授将重症超声引进中国。重症超声是在重症医学理论指导下,运用超声技术针对重症患者,问题导向的多目标整合的动态评估过程,是确定重症治疗,尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。,重症超声的临床价值,1、急诊床旁超声诊断符合率较高，且检查范围广泛。2、床旁超声可以有效的缩短患者候诊时间，且可以与复苏、临床检查以及其他医疗措施共同进行，为急危重患者极大的节约了抢救时间。3、床边进行超声检查，降低了由于搬运导致病情恶化情况的发生，尤其适合不宜搬动或者循环不稳定的急危重患者。4、床旁超声检查时可及时的与临床医师沟通交流，确保床旁超声检查更有针对性及侧重点，从而为急危重患者的临床诊断与鉴别提供可靠的依据。5、床旁超声具备着可重复应用、机动性及无创等特征。,超声对休克原因的判断,心源性休克：心源性休克较常见的原因有急性心肌梗死、心力衰竭、终末期心肌病等。床旁超声可以通过胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔心等切面用肉眼观察室壁有无节段性收缩功能异常从而评估心脏的收缩功能及瓣膜的病变，同时可以通过测量来评估有无心室和心房的扩大及舒缩功能障碍。心室收缩功能障碍通常表现为心室的充盈压升高，左室舒张末期压18mmHg，右室舒张末期压10mmHg。,低血容量性休克：低血容量性休克病人左心室射血分数基本正常或大于正常值，而左心室舒张末期容积和收缩末期容积均较小。重症患者存在低血容量状态时，表现为左室舒张末期面积减小，一般认为左室舒张末期面积0.6，在心尖的乳头肌及心室切面可见D字征。此外，急性的肺动脉高压还表现为不伴有局部室壁运动障碍的右心室舒缩功能障碍，且常伴有三尖瓣的反流。超声检查中“肺滑行”和“彗尾”征均消失可诊断为气胸，且超声对气胸的诊断敏感性比传统的x线胸片高。,重症超声指导液体复苏,床旁超声可以实时、动态评估患者的容量状态及容量的反应性，能更有效地指导液体管理。下腔静脉直径和下腔静脉呼吸变异指数是容量监测的一个重要指标，且敏感性和特异性均较高。因此下腔静脉变异指数能够更好地预测液体的容量反应性，通常认为下腔静脉变异指数18则表明患者存在容量不足，有液体复苏的空间。当肺部超声显示肺组织为与胸膜线平行的等间距分布的A线时通常提示肺动脉嵌压在18mmHg，这时候行液体复苏是相对安全的。而当肺部超声显示肺组织为弥漫分布的B线则提示肺水肿，需慎重行液体复苏。,重症超声在其他方面的应用,超声引导下血管穿刺超声筛查深静脉血栓胸腔积液、气胸、肺实变的检查比如以评估创伤出血为目的,进行腹腔超声检查的创伤出血评估(FAST)流程及扩展的FAST+胸腔积液和气胸eFAST和eFAST+长骨(FASTER)流程用于心肺复苏的FEEL流程，能够快速识别导致心脏骤停的潜在可逆性因素,比如心包压塞、大面积肺栓塞、低血容量等。,病例1,患者男性，68岁，误食野生毒蕈后，恶心呕吐2天为主诉入院。ALT890u/L,AST3620u/L诊断为：急性毒蕈中毒，急性肝功能损害给予血液灌流，血浆置换，保护脏器对症治疗，症状好转，入院第4天，转普通病房。转出后3天，血氧饱和度下降至70%左右，喘憋，呼吸困难查体：T37.2，P101次/分，R24次/分，BP108/70mmHg双肺听诊少量湿罗音，心音可，无颈静脉充盈，双下肢轻度水肿，尿量1000毫升左右，血肌酐420umol/L,哪些问题？需要做什么？心肌梗死心衰呼吸机辅助通气肺栓塞心电图ARDS心肌酶气胸血气分析心包填塞CT检查肺内感染床旁超声,立即行床旁心肺超声检查,正常肺超该患者肺超,左侧胸腔右侧胸腔,下腔静脉检查,处置,行床旁CRRT加大机显脱水量，减少肺水，纠正呼吸衰竭,超声下引导胸腔引流术,超声下双侧胸腔置管