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妇科肿瘤宫颈癌(CERVICALCANCER),宫颈癌是又称宫颈浸润癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。,概述,概述,宫颈癌为女性癌瘤第二位,妇癌第一位2000年WHO报道世界每年新发病例50万40万在发展中国家（80%）中国新发病例占世界30%每年死于宫颈癌患者约5万人,我国新发病例13万/年，高于美国10倍，高发区：山西，江西，陕西发病呈年轻化趋势，年轻宫颈癌发病23%/年增长，年龄53岁（60）42岁（90）最年轻17岁总5年生存率在50%左右徘徊鳞腺癌之比由10：1到4：1,概述,梅艳芳,李媛媛,两个因宫颈癌陨落的明星,1人乳头瘤病毒（HPV）：,99.8%的宫颈癌标本中有高危HPV型别DNA存在(HPV16,18,HPV45.31.33.52.58型)HPV高危型别的DNA能随机整合到宿主基因组E6.E7癌基因并使宿主细胞永生化。抑制p53，Rb等抑癌基因功能；激活端粒酶活性；抑制细胞调亡和逃逸正常的免疫监视,人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）,DNA病毒，嗜上皮性有120多种亚型,低危型HPV：6,11，42，43，44-CIN高危型HPV：16,18,31,33,35，56，58-CIN/，宫颈癌,2.其他因素早年分娩、多产:高危男子:阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌吸烟:,内因：宫颈组织的特殊性移行带区：在原始鳞-柱交接部和生理性鳞-柱交接部间所形成的区域称移行带区(或称转化区),90%宫颈癌起源于宫颈移行带区,鳞状上皮,柱状上皮,squamocolumnarjunction(SCJ),transformationzone,1.宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）2.宫颈微小浸润癌3.宫颈浸润癌,宫颈鳞癌宫颈腺癌宫颈腺鳞癌,病理学,镜下早期浸润癌：癌细胞穿破基底膜,浸润间质,深度5mm，宽度7mm。,早期间质浸润：在腺体基底可见早期间质浸润（成熟的肿瘤性鳞状细胞），可见淋巴细胞围绕的浸润边缘（圆圈）,镜下早期浸润癌：成熟的肿瘤性鳞状上皮细胞巢，浸润间质深度为2mm（箭头）,病理学,1.宫颈微小浸润癌,（一）大体病理,溃疡型：前两型的肿瘤组织坏死脱落后于局部形成溃疡或空洞，伴宫颈形态完全消失颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管,外口无病灶,外生型：肿瘤向外生长，状如菜花又称菜花型内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部又称浸润型,2.宫颈浸润癌,病理学,鳞状细胞癌：约占80%85%腺癌：约占15%20%腺鳞癌：2%5%,（二）显微镜检,鳞癌,高分化浸润性腺癌,3.宫颈浸润癌,1.直接蔓延最常见，向邻近器官、组织扩散。前、后、上、下、左、右浸润。,转移途径,2.淋巴转移局部浸润淋巴管癌栓淋巴管内扩散一级组：宫旁，宫颈旁，输尿管、闭孔、髂内外动脉旁。二级组：髂总A、腹股沟深浅、腹主A旁。,3.血行转移肺、肝、骨等。,症状早期无症状与慢性宫颈炎难区别，一旦出现症状，主要表现为：,阴道流血阴道排液晚期癌症状,临床表现,早期：接触性出血，量少中期：不规则出血晚期：出血较多或致命性大出血,阴道流血：,外生型：出血多，早内生型：出血晚，少老年人：绝经后不规则流血,根据病灶侵犯范围出现继发性症状。尿频、尿急、肛门坠胀、里急后重、下肢肿痛，肾盂积水尿毒症、消瘦、发热、恶液质、全身衰竭,早期：少、水样、血水样、腥臭味晚期：多为脓血样，米汤样，恶臭,阴道排液,晚期癌症状,外生型：息肉或菜花状内生型：宫颈肥大、硬、桶状，宫颈外口可光滑晚期：凹陷性溃疡、空洞、冰冻骨盆。,2.体征,镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，局部体征亦不同,病史、临床表现、妇科三合诊、全身检查,诊断,宫颈病变的诊断程序三阶梯确诊步骤,细胞学检查（cervicalcytology)：PaporTBS系统超薄液基涂片(TCT、LCT)HPV检测（HPV-21）阴道镜检查(colposcopy)组织病理学诊断（cervicalpathology)宫颈活检颈管搔刮(ECC)锥切LEEP,宫颈刮片细胞学检查(Papsmear)：普查采用，必须在宫颈移行带区刮片检查。巴氏染色法：分5级：级正常，级炎症引起，级可疑，级可疑阳性，级阳性。TCT(TBS系统)：ASC,LSIL,HSIL,2.辅助检查,TCT结果的意义鳞状上皮异常,ASC非典型鳞状细胞ASC-US不能明确意义的非典型鳞状细胞ASC-H非典型鳞状细胞不排除高度鳞状上皮内病变LSIL低度鳞状上皮内病变HPV细胞病理作用的核周空穴细胞CIN1轻度非典型增生HSIL高度鳞状上皮内病变CIN2和CIN3（中、重度非典型增生）CIS（原位癌）Scc鳞状细胞癌,(4)阴道镜：在异型上皮处多点活检，早期宫颈癌的诊断率达98%,确诊最可靠和不可缺少的方法。行碘试验或阴道镜检可疑处或鳞柱交界3.6.9.12点活检。刮片巴氏级以上或TBS法有异常上皮而活检阴性，应作宫颈管搔刮术，刮出物送病检。,(5)宫颈和宫颈管活组织检查：,(6)宫颈锥切术：,当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性;或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术（冷刀、LEEP）,确定宫颈癌后，根据具体情况，进行肺片CT或MRI静脉肾盂造影膀胱镜直肠、结肠镜检查等以确定临床分期,诊断,1.宫颈糜烂或息肉接触性出血,鉴别诊断,2.宫颈结核不规则阴道出血和白带增多，多个溃疡或菜花状物,3.宫颈乳头状瘤多见于妊娠期，接触性出血，白带多，产后或自行消失,4.子宫内膜异位症宫颈表现为多个息肉样改变，甚至波及穹窿部,临床分期（FIGO2009）,期病灶局限在宫体A镜下浸润癌A1间质浸润深度3mm，宽度7mmA2间质浸润深度35mm，宽度7mmB肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶A2B1肉眼可见癌灶最大径线4cmB2肉眼可见癌灶最大径线4cm期肿瘤超越宫颈，但未达骨盆壁或累及阴道但未达阴道下1/3A无宫旁浸润A1肉眼可见病灶最大径线4cmA2肉眼可见癌灶最大径线4cmB有宫旁浸润期肿瘤扩展到盆壁和（或）累及阴道下1/3，引起肾盂积水或肾无功能A癌累及阴道下1/3，但未达盆壁B癌已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能期A癌侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜或超出真骨盆B远处转移,很重要噢掌握中,IA期,IB1期,IB2期,临床分期（FIGO2009）,镜下癌,期：宫颈癌局限在宫颈,IIA期,IIB期,IIIA期,IIIB期,IIIB期,A期,B期,a1期：选用全子宫切除术；对要求保留生育功能者可行宫颈锥形切除术。a2a期：选用广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者可予保留。术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者，应作腹主动脉旁淋巴清扫或取样，进一步明确病变累及范围。,1.手术治疗：适应证：aa期患者,根据临床分期、年龄、全身情况、设备、技术水平决定,治疗,RadicalHysterectomy,宫颈癌根治术范围广泛子宫切除包括子宫，宫旁组织，主韧带、骨盆漏斗韧带、骶骨韧带，圆韧带、阴道上段盆腔淋巴清扫包括上至髂总动静脉旁下至腹股沟深，底至闭孔，两侧分别至腰大肌，输尿管,手术进展,保留盆腔自主神经,自主神经损伤的程度与根治的程度密切相关Forny发现在根治术中适当限制宫旁切除的宽度，神经损伤会减少，膀胧和尿道功能的紊乱有所减少而Asmussen证实根治术中如果保留支配膀胱底部和尿道的神经和血管的主要部分，则对患者的膀胱功能有明显的益处,根治性子宫颈切除(Dargent手术),a1Ib期：肿瘤直径2cm的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结清扫术,保留患者的生育功能,2.放射治疗,放射源：腔内放疗：192Ir、137Cs，体外放疗：60Co，直线加速器总剂量：8090Gy，避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘,适应证：适用于b晚期、期患者，或无法手术放疗方式：根治性放疗术前放疗：对于局部病灶较大，可先作放疗待癌灶缩小后再手术术后放疗：盆腔淋巴结转移、宫旁转移阴道有残留癌灶者,腔内放疗,体外放疗,主要用于：宫颈癌灶4cm的手术前化疗；与放疗同步化疗；不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。,一线抗癌药物：顺铂、卡铂、紫杉醇、吉西他滨、托泊替康。联合化疗方案：顺铂+紫杉醇，卡铂+紫杉醇，顺铂+托泊替康、顺铂+吉西他滨用药途径：静脉或动脉灌注化疗。,3.化疗,介入动脉化疗,子宫颈癌合并妊娠,少见，约占宫颈癌0.927.5%。诊断：妊娠早期或妊娠期不规则阴道出血和分泌物增多作阴道窥器检查，有可疑病变应作宫颈刮片、阴道镜检查、宫颈活检，以免漏诊和误诊必须指出，妊娠期宫颈鳞柱交接部因受高雌激素影响而外移，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变，不必处理，产后能恢复。,宫颈癌1期合并妊娠处理,a1可维持妊娠至足月，于产后6周行全子宫切除术a2妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行子宫根除术及盆腔淋巴结清扫术b期合并妊娠一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术宫颈癌-期合并早期妊娠，先行体外照射，待胎儿自然流产后再给腔内放疗；中晚期妊娠，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗,内容：盆腔检查、阴道涂片细胞学检查、胸片及血常规。时间：治疗后2年内每3月复查1次；35年内每6月1次；第6年开始每年复查1次。,随访,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近；腺癌放疗效果不如鳞癌；淋巴结无转移者，预后好。,预后,预后,普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育注意及重视高危因素及高危人群，有异常症状者应及时就医积极治疗性