全身体格检查的基.ppt

全身体格检查的基本要求,1.检查的内容务求全面系统2.检查的顺序应是从头到脚分段进行3.体格检查还应注意具体操作的灵活性（急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）4.强调边查边想，正确评价5.检查过程中要与患者适当的交流6.掌握检查的时间和进度,全身体格检查的顺序（卧位）,一般情况和生命征头颈部前侧胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部上肢下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,肺部触诊胸廓扩张度,也称胸廓呼吸动度正常人两侧对称一侧胸廓扩张度受限见于胸膜疾病大量胸腔积液大量气胸胸膜增厚肺不张肺实变,肺部触诊语音震颤,机制声波气道肺泡胸膜腔胸壁振动手掌检查方法自上而下由前至后交替对比影响因素喉音大小气道通畅传导介质传导距离病理性语颤增强肺实变肺空洞减弱或消失阻塞性肺不张肺气肿胸腔积液气胸皮下气肿,肺部触诊胸膜摩擦感,特点随呼吸感觉到的振动感如皮革相互摩擦胸廓下前侧部位易触及临床意义提示急性纤维素性胸膜炎,肺部叩诊方法与内容,叩诊方法间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序自上而下先前胸再側胸（沿肋间叩）后背部（水平叩）由外向里两侧对比叩诊内容听叩诊音叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度,肺部叩诊肺部叩诊音,正常人肺部呈清音与邻近脏器重叠呈浊音(相对)影响因素叩诊音强弱的变化受肺内含气量和胸壁厚度的影响异常情况过清音鼓音浊音实音,肺部叩诊病理性叩诊音,过清音肺含气量增多肺气肿鼓音肺含气量增多肺空洞胸膜腔有气体气胸浊音及实音肺含气量减少肺实变肺肿瘤肺不张胸膜胸壁增厚胸腔积液胸膜肥厚,肺部叩诊叩肺界,肺上界(肺尖宽度Kronig峡)正常值宽5-6cm临床意义增宽肺气肿缩小肺结核肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界)正常值右侧胸骨线左侧胸骨旁线(46肋间)临床意义增宽心脏大缩小肺气肿,肺部叩诊叩肺界,肺下界正常值锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛线第10肋间临床意义上移肺不张肺纤维化大量腹水下移肺气肿腹腔内脏下垂(胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值移动范围6-8cm临床意义减弱（4cm）单侧肺不张胸膜粘连双侧肺气肿肺纤维化,肺部听诊pulmonaryauscultation,呼吸音breathsound啰音rale语音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfrictionsound,呼吸音,产生机制气流通过呼吸道和肺泡产生的声音呼吸音示意图升支吸气相降支呼气相线条长短时相长短线条粗细音响强弱夹角大小音调高低,呼吸音分类,正常呼吸音正常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音正常支气管呼吸音,机制气流通过声门和气道形成湍流呼气时声门窄特点“哈”的声音吸气相长强高呼气相更长更强更高部位喉部胸骨上窝颈椎6、7和胸椎1、2附近区域,正常呼吸音正常肺泡呼吸音,机制气流进出肺泡产生振动肺泡弹性变化特点“夫”的声音吸气相长强高呼气相短弱低部位除支气管肺门以外肺大部区域乳房肩胛腋窝下部最清晰,正常呼吸音正常支气管肺泡呼吸音,机制支气管和肺泡呼吸音重叠特点吸气似肺泡呼吸音但较高较响亮呼气似支气管呼吸音但稍弱稍低部位胸骨角两侧肺尖前后部肩胛间区3、4胸椎水平,异常呼吸音异常肺泡呼吸音,增强（通气量增加）发热运动贫血酸中毒一侧代偿减弱（通气量减少）支气管阻塞呼吸肌无力胸廓胸膜病变腹部病变致膈运动受限呼气延长（小支气管狭窄肺弹性减退）支气管哮喘肺气肿断续或粗糙（气流不均匀或不畅）支气管肺部炎症,异常呼吸音异常支气管呼吸音,定义正常肺泡呼吸音区域又称管状呼吸音tubularbreathsound机制气道通畅肺组织密度增加肺内有空腔意义肺内炎症实变压迫性肺不张肺内空洞,异常呼吸音异常支气管肺泡呼吸音,定义正常肺泡呼吸音区域机制气道通畅肺实变区与正常肺组织并存意义支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期胸腔积液上方肺膨胀不全区域,啰音（呼吸附加音）,干啰音rhonchi高调干啰音哮鸣音低调干啰音鼾音湿啰音moistrale响亮性湿啰音非响亮性湿啰音粗中细湿啰音捻发音,干啰音产生机制与特点,产生机制支气管粘稠分泌物支气管狭窄啰音特点一般干啰音哮鸣音吸气呼气均存在多在呼气相音调低音调高散在分布不均弥漫或局限固定数量和部位易变相对稳定,干啰音临床意义,易变多音调干啰音呼吸道粘稠分泌物支气管炎症弥漫哮鸣音气道缩窄支气管或心原性哮喘局限固定哮鸣音气道狭窄支气管结核或肿瘤吸气相喘鸣音气管阻塞喉痉挛异物肿瘤,湿啰音产生机制与特点,产生机制气流通过稀薄分泌物产生的水泡音水泡大小与管腔直径相关陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音啰音特点吸气相吸气末多见多个多种（大中小）水泡音并存易变性小咳嗽后可有改变,湿啰音临床意义,局部湿啰音肺部局部炎症两下肺散在干湿啰音支气管肺部感染两肺底对称性湿啰音左心功能不全两肺满布湿啰音肺水肿,语音共振,机制声波传导方法一般语音耳语音正常耳语时可听到模糊的声音异常增强或减弱意义（同语音震颤）增强肺泡充满液体或肺内有空洞减弱支气管阻塞或传导距离增加,胸膜摩擦音,机制胸膜表面粗糙运动摩擦特点吸气末明显动幅大的部位明显腋中线肺下部闭气时消失区别于心包摩擦音意义胸膜炎症,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,心界叩诊方法（矢状叩诊）,体位仰卧位板指与肋间平行坐位板指与肋间垂直顺序先左后右自下而上由外向内力量适中轻叩叩出相对浊音界心左界心尖搏动最强点外23cm开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界距前正中线的垂直距离,正常心浊音界,右(cm)肋间左(cm)2323233.54.5345679左锁骨中线距前正中线810cm,心界叩诊异常,心脏改变左室扩大靴形心左房扩大梨形心双室扩大普大心心包积液烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变叩不出肺气肿心浊音界缩小腹部疾病膈升高横位心,靴形心（主动脉型心）,机制左室扩大特点心左界向左下扩大心腰加深病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病,梨形心（二尖瓣型心）,机制左房扩大肺动脉扩大特点胸骨左缘第23肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出病因二尖瓣狭窄,普大心（双心室扩大）,机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭,烧瓶心,机制心包积液特点坐位时心浊音界呈三角形仰卧位心底部浊音区增宽随体位发生改变,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,心脏听诊部位,瓣膜听诊区二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区胸骨左缘45肋间听诊顺序二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣主动脉瓣第2听诊区三尖瓣,心脏听诊内容,心率60100次/分节律规整窦性心律不齐（吸快呼慢）早搏提前出现后有间歇房颤心律绝对不整心音强弱不等心率大于脉率（脉搏短绌）心音正常心音异常心音额外心音心脏杂音心包摩擦音,心音听诊auscultationofheartsounds,正常心音异常心音额外心音,正常心音产生机制及意义,第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第2心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第3心音（S3）舒张早期心室壁振动第4心音（S4）舒张晚期心房收缩振动,第1心音和第2心音的区分,第一心音第二心音心音性质低长“咚”高短“嗒”与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间S1-S2S2-S1,异常心音分类,强度改变心音增强心音减弱性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂额外心音收缩期喷射音喀喇音舒张期奔马律开瓣音心包叩击音,强度改变心音强度影响因素,心音产生心尖部(S1)瓣膜弹性(活动度)位置(心室充盈度)压力上升速度(心肌收缩力)心底部(S2)瓣膜病变压力动脉内心音传导传导距离心包肺脏胸壁厚度,强度改变第1心音,机制心房瓣膜心室增强二尖瓣狭窄瓣膜弹性好心肌收缩力增强完全房室传导阻滞（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱,强度改变第2心音,机制动脉瓣膜心室增强A2主动脉高压高血压主动脉硬化P2肺动脉高压二尖瓣狭窄及关闭不全左心功能不全先天性心脏病左向右分流减弱A2主动脉瓣狭窄及关闭不全P2肺动脉瓣狭窄及关闭不全,强度改变1、2心音同时,同时增强心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗塞心肌病）休克传导受阻心包积液肺气肿胸壁增厚,心脏杂音听诊Auscultationofcardiacmurmurs,心脏杂音产生机制听诊要点临床意义心包摩擦音,产生机制层流湍流旋涡振动,血流加速（运动发热甲状腺功能亢进贫血）瓣膜口狭窄(器质性相对性)瓣膜关闭不全(器质性相对性)异常通道（室间隔缺损动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤动脉缩窄）,听诊要点（记录内容）,杂音部位杂音时期杂音性质杂音强度杂音传导方向影响杂音强度的因素,听诊要点杂音部位,最响部位与病变部位血流方向传导介质相关心尖部二尖瓣主动脉瓣听诊区主动脉瓣肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣胸骨下端三尖瓣胸骨左缘34肋间室间隔胸骨左缘23肋间动脉导管,听诊要点杂音时期,收缩期杂音systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现与心尖搏动一致舒张期杂音diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现与心尖搏动不一致连续性杂音continuousmurmur,听诊要点杂音性质,与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣鸽鸣雁鸣）,听诊要点杂音强度,影响因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）变化类型递增型递减型递增递减型连续型一贯型,收缩期杂音强度的划分,1级仔细听方可听到2级容易听到但不响亮3级较响亮4级粗糙且响亮伴传导震颤5级震耳6级离开胸壁亦可闻及,听诊要点杂音传导,传导方向与病变部位及血流方向相关随距离增加响度减弱性质不变可提示杂音来源及病理性质二尖瓣关闭不全左腋下左肩胛下传导主动脉瓣狭窄右侧颈部传导主动脉瓣关闭不全心尖部传导二尖瓣狭窄不传导,听诊要点影响因素,体位改变二狭左侧卧位杂音最明显主动脉瓣关闭不全前倾坐位心脏位置和回心血量相应改变呼吸影响呼气左心杂音增强吸气右心杂音增强心脏位置和左右心回血量改变运动可致（狭窄引起的杂音增强）血流加速,临床意义功能与器质性杂音,功能性杂音生理性血流加速心脏无病变相对性有腔隙或瓣环的扩大有可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音,临床意义收缩期杂音的鉴别,功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为12/6级以下（心音增强）器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长传导常伴有震颤常在3/6级以上（心音减弱）,临床意义,二尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音主动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期叹气样杂音肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期吹风样杂音,三尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音胸骨左缘3、4肋间收缩期吹风样杂音室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音动脉导管未闭,心包摩擦音,部位胸骨左缘第3、4肋间特点与心跳相一致与呼吸无关意义心包膜表面粗糙提示心包炎,青年医师培训计划要求,肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法,腹部触诊注意事项和内容,注意事项腹部放松由浅及深腹式呼吸先健后患逆时针触摸触诊内容腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊肝脏脾脏肾脏肠管等腹部包块液波震颤,脏器触诊肝脏,目的确定肝脏大小质地表面边缘压痛搏动方法深部滑行触诊法双手触诊法冲击触诊法钩指触诊法注意仰卧位双腿屈曲腹壁放松腹式呼吸右肝自髂前上棘水平右腹直肌外缘开始自下而上触诊直至肋缘左肝脐水平开始触至剑突,正常肝脏,一般触不到如触到肝脏右肋缘下1cm剑突下3cm（瘦高者可达5cm）质地柔软表面光滑边缘锐利无压痛,肝脏的大小,肝脏肿大弥漫性肿大肝炎肝淤血局限性肿大肝脓肿囊肿肿瘤肝脏下移肺气肿右侧胸腔积液导致肝脏下垂肝脏缩小急性亚急性肝坏死中晚期肝硬化,肝脏的质地表面边缘,质地（软如口唇韧如鼻尖硬如前额）囊性感肝脓肿肝囊肿波动感大而表浅的肝脓肿表面与边缘（表面结节边缘厚薄整齐）正常肝脏表面光滑无结节边缘整齐厚薄一致边缘圆钝脂肪肝或肝淤血表面结节边缘厚薄不一肝癌多囊肝大块状隆起巨块型肝癌肝脓肿肝包虫,肝脏的压痛,正常肝脏无压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）轻度弥漫性压痛肝炎肝淤血局限剧烈压痛较表浅的肝脓肿明显压痛原发性肝癌,肝颈静脉回流征,检查方法压迫肝区或增大肝脏的表面颈静脉怒张更加明显称肝颈静脉回流征阳性临床意义表明肝淤血右心功能不全心包积液缩窄性心包炎,肝脏肿大及病变征象,肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋缘下增大增大早大增大剑突下增大增大晚小增大质地质韧质韧质硬坚硬表面光滑光滑小结节结节边缘稍圆钝圆锐利不整压痛有有无有其他肝颈静脉回流征腹水,脏器触诊脾脏,体位平卧或右侧卧位部位左肋缘下手法深部滑行触诊法双手触诊法特征内缘有切迹内容大小（三条线）质地表面压痛摩擦感,肿大脾脏的测量,1线（甲乙线）左锁中线上肋缘至脾下缘2线（甲丙线）左锁中线与肋缘交点至脾最远点3线（丁戊线）脾右缘至正中线以“”“”表示,脾脏肿大的分度及意义,轻度肿大深吸气时左肋下2cm伤寒肝炎疟疾心内膜炎败血症中度肿大肋下2cm至脐水平以上肝硬化疟疾后淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性溶血性黄疸SLE高度(巨脾)过脐或前正中线慢性粒细胞白血病慢性疟疾骨髓纤维化,脏器叩诊肝脏（1）,叩肝浊音界（了解肝脏大小）肝上界（沿三条线由肺区向下叩）右锁骨中线第5肋间右腋中线第7肋间右肩胛线第10肋间肝相对浊音界（代表肝脏的上界）清音变浊音相当于被肺遮盖的肝顶部肝绝对浊音界（代表肺脏的下界）浊音变实音到达不被肺所遮盖的肝脏,脏器叩诊肝脏（2）,肝下界（沿二条线由腹部向上叩鼓音变浊音）右锁骨中线右季肋下缘右腋中线相当于第10肋骨水平右肩胛线叩不出肝上下径右锁骨中线肝上下界间的距离约为911cm矮胖体形者肝上下界可高一肋间瘦长体形者肝上下界可低一肋间,脏器叩诊肝脏（3）,肝浊音界异常的临床意义增大肝炎肝淤血肝癌肝脓肿脂肪肝多囊肝缩小肝坏死肝硬化晚期胃肠胀气消失（代之以鼓音）胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象）腹部大手术后数日人工气腹,脏器叩诊肝脏（4）,肝区叩击痛方法医生将左手掌平放于肝区右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背扣击正常肝区无扣击痛阳性见于肝炎肝脓肿,脏器叩诊脾脏,检查方法右侧卧位在左腋中线上轻叩正常范围上下界左腋中线911肋宽度47cm前方不超过腋前线异常情况浊音区扩大见于脾脏肿大缩小或消失周围脏器含气增多上方左侧气胸右侧胃扩张下方肠胀气,脏器叩诊胃泡鼓音(Traube)区,位置