（护理学专业论文）正向激励心理干预法在学龄前儿童腹股沟疝术后疼痛的应用研究.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文正向激励心理干预法在学龄前儿童腹股沟斜疝术后疼痛中的 应用研究 前言”6 6 刖舌” 资料与方法一6 结果1 0 附图1 3 附表1 4 讨论17 结论2 0 参考文献一21 综述小儿术后疼痛评估及镇痛护理进展2 3 致谢3 6 个人简历3 7 中文摘要 正向激励心理干预法在学龄前儿童腹股沟斜疝 术后疼痛中的应用研究 摘要 目的：术后疼痛是由于疾病或手术造成组织损伤后出现的复杂的生 理心理反应，不仅给患者带来身心痛苦，而且是造成术后并发症的主要原 因，严重影响着患者术后的康复和生命质量，几乎是每个手术患者必须面 对的问题。腹股沟斜疝在儿童先天性腹外疝中发病率约占9 0 ，此病唯一 根治方法只有手术治疗，而术后儿童因疼痛、哭闹不止等致腹压增加时术 后疝复发的几率又明显的增加。本研究探讨正向激励心理干预法对幼儿术 后疼痛的变化规律的影响，旨在减轻术后疼痛给患儿带来的不利影响，为 临床护理措施的应用提供理论依据。 方法：选择2 0 0 9 年7 月至2 0 11 年1 月在承德医学院附属医院小儿外 科陪住病房接受下腹腹横纹小切口的单侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的 患儿8 2 例，按3 岁4 岁六个月、4 岁七个月6 岁两个年龄段，分别随 机分为对照组和试验组。对照组给予d , jl 下腹腹横纹小切口腹股沟斜疝疝 囊高位结扎术的常规护理。试验组除给予对照组的处理外，额外予以正向 激励心理干预护理措施。于患儿术后8h 、1 6 h 、2 4h ，采用面部表情分级 评分量表、h e s t e r 扑克牌评分量表禾n j i , 童手术后疼痛行为量表对两组患 儿进行疼痛评估。 结果： 1两组患者均未发生麻醉意外、切口裂开及切口感染，切口均达到 一期愈合，无合并其他系统并发症。 2 两组3 岁4 岁六个月患儿术后各时间面部表情分级评分结果 随着术后时间的延长，对照组和试验组两组患儿的疼痛评分数值都有 下降的趋势。术后8 h 评分，两组数值经t 检验尸 o 0 5 ，差异无统计学 意义；术后1 6 h 、2 4 h 评分，两组数值经t 检验尸 o 0 5 ，差异无统计学意义；术后1 6 h 、 2 4 h 评分，两组数值经f 检验尸 0 0 5 ，差异无统计学意义；术后1 6 h 、 2 4 h 评分，两组数值经t 检验p 0 0 5 ，差异无统计学意义；术后1 6 h 、 2 4 h 评分，两组数值经t 检验尸 0 0 5 ，差异无统 计学意义；术后1 6 h 、2 4 h 评分，两组数值经t 检验尸 o 0 5 ) ，w h i l et h ec h i l d r e n sp a i ns c o r ei n t h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a to fc o n t r o lg r o u p16 h o u r sa n d2 4h o u r sa f t e rt h eo p e r a t i o n s ( p o 0 5 ) ，w h i l e t h e c h i l d r e n sp a i ns c o r ei nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a n t h a to fc o n t r o lg r o u p16h o u r sa n d2 4h o u r sa f t e rt h eo p e r a t i o n s ( p o 0 5 ) ，w h i l et h ec h i l d r e n sp a i ns c o r ei nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u p w a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a to fc o n t r o lg r o u p16h o u r sa n d2 4h o u r sa f t e r t h eo p e r a t i o n s ( p o 0 5 ) ，w h i l et h ec h i l d r e n sp a i ns c o r ei nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u p w a ss i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a to fc o n t r o tg r o u p16h o u r sa n d2 4h o u r sa f t e r t h eo p e r a t i o n s ( p o 0 5 ) ，w h i l e t h ec h i l d r e n sp a i ns c o r ei nt h ee x p e r i m e n t a lg r o u pw a s s i g n i f i c a n t l yl o w e rt h a nt h a to fc o n t r o lg r o u p16h o u r sa n d2 4h o u r sa f t e rt h e o p e r a t i o n s ( p 0 0 5 ) ，两组具有可比性( 表2 、3 ) 。 2 3 护理措施 2 3 1 对照组：按小儿下腹腹横纹小切口腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的护 理常规护理，入院后对患儿及家长进行术前健康教育和术后指导。手术后 患儿被送入安静舒适的病房，给予吸氧、心电监测、记录生命体征、观察 并发症、常规术后健康教育等护理。 2 3 2 试验组：除给予对照组的处理外，分别在术后o - - 一8 h 内、8 1 6h 内、 1 6 - - 一2 4h 内对患儿采取奖励、转移注意力、榜样示范的方法使患儿受到表 扬、鼓励，满足其好胜心理，使其行为和情绪受外界事物和环境的吸引而 转变，从而使他们疼痛的感觉有所减轻。具体做法：( 1 ) 术后o 8h 内： 术后将患儿安置于安静舒适的病房内，禁忌让患儿看到其他患儿痛苦的 表情，避免对患儿造成恶性刺激，保证患儿休息，使患儿安静的度过麻醉 苏醒期。当患儿麻醉苏醒，护士接近患儿时面带微笑，使患儿感到轻松 和愉快。到患儿床前，先与患儿进行言语沟通，并辅以适当的肢体语言， 如轻柔地抚摸患儿的头、身体，或轻握他的小手，以欢快的语调、柔和的 语气，呼唤他( 她) 的姓名：“你真棒，你真是太勇敢了。我们的手术做 完了，阿姨已经知道你是一个非常勇敢的好孩子，所有的叔叔阿姨都夸你 是最棒的。手术做完了，你现在要好好睡一会儿，过一会儿妈妈就会给你 买好吃的。 术前与家长充分沟通，尽可能多的了解患儿各方面的情况， 如习惯、脾气、性格、爱好等。术后患儿哪怕表现出一点点的合作，要立 刻夸大并及时加以表扬和鼓励，激励患儿进一步表现自己，使其心情兴奋、 愉快，达到减轻疼痛的目的。利用同病房内表现良好的患儿作为榜样， 鼓励术后患儿，消除其恐惧心理。通过眼神表达的方式对患儿的表现给 予赞赏，或用竖起大拇指等肢体语言对患儿给予“你是最棒的”的鼓励。 给患儿尽可能的许诺，如告诉患j i a n 果好好配合护士阿姨可得到小红花 研究论文 或小红旗的奖品，回去向老师或父母汇报他的良好表现。( 2 ) 术后8 h 1 6 h 内：护士在与患儿交流时真诚地注视着患儿的眼睛，语言通俗易懂避免 使用医学术语，具有幼儿特点；语气温婉，语调柔和。由家长陪伴让患 儿进行深呼吸，变换体位。告知患儿如果配合得好，疼痛会减轻。对患儿 的合作及时给予表扬，使他们乐于合作。通过看电视( 视觉、听觉分散) 、 听音乐( 听觉分散) 、听故事( 听觉分散) 、玩玩具( 视觉分散) 等分散注 意力的方法来减轻疼痛，并给予积极性强化。尽可能多地给予表扬和鼓励， 兑现许诺，奖励小红花或小红旗在患儿腕带上。使其可以随时看到，满足 其好胜心理。请术后康复的患儿现身说法，起到榜样示范作用，消除患 儿的恐惧心理减轻其疼痛程度。( 3 ) 术后l6 h , 0 2 4 h ：到2 4 h 时鼓励患儿下 床活动，此时患儿会有对切口疼痛的担心，护理措施为护理人员面带微 笑、语调柔和的解答患儿对疼痛的担忧，使患儿减轻对疼痛的担忧。对于 患儿勇敢的配合行为给予恰当、及时地赞扬和鼓励。在手术后2 4h 患 儿下床活动时，通过眼神表达的方式对患儿的表现给予赞赏，或用竖起大 拇指等肢体语言对患儿给予“你是最棒的”的鼓励。陪伴患儿做可分散 注意力的游戏如站在床边吹泡泡、站在床边放氢气球，五颜六色的泡泡和 氢气球可分散患几的视觉注意力。患儿随着泡泡及氢气球的飘动慢慢向前 走，能够分散患儿的行为注意力，从而达到减轻疼痛感受程度的目的。 给患儿前额处粘贴小红花或小红旗，奖励其的配合行为。将小红花或小红 旗粘贴在患儿前额处是因为这样可以使其他患儿看到，使其成为其他患儿 的榜样，满足其好胜心理，激励患儿进一步表现自己，更加勇敢从而减轻 其疼痛程度。 对照组和试验组患儿术后观察期内均未给予任何药物镇痛，患儿术后 6h 内取去枕平卧位防止因麻醉导致的低颅压头痛，6 h 后取加枕平卧位， 术后2 4h 患儿在陪护下下床活动。两组患儿术后均给予一级护理，每小 时巡视患儿一次，观察病情变化。夜间患儿如未入睡，责任护士根据患儿 当时情况给予两组患儿不同的护理干预措施。 2 4 评估方法 护理人员分别于患儿术后8h 、1 6 h 、2 4h 向两个年龄段的两组患儿发 放疼痛行为评估量表，由护理人员向患儿解释疼痛评估量表中每个条目的 意思及评分方法，帮助患儿填写疼痛评估量表，即面部表情分级评分量表、 研究论文 h e s t e r 手i 克牌评分量表；儿童手术后疼痛行为量表由主管护理人员评估并 填写。其中面部表情分级评分量表用于3 岁4 岁6 个月年龄段，h e s t e r 扑 克牌评分法用于4 岁7 个月 - - 6 岁年龄段，f l a c c 量表用于3 岁6 岁年龄 段。对评分结果进行记录。 2 5 质量控制 2 5 1 责任护士的质量控制：( 1 ) 在本研究设计阶段，统一对小儿外科各病 室的责任护士进行疼痛评估量表及幼儿心理学的培训。经考核，只有熟练 掌握疼痛评估量表使用方法和熟悉幼儿心理特点的护士才能成为试验组 和对照组患儿术后入住病室的责任护士。( 2 ) 责任护士负责将两组患儿术后 安排在不同病室，以免发生心理因素的影响。( 3 ) 日间试验组和对照组的责 任护士在下班时要和夜班责任护士交接患儿情况：患儿术后时间。试 验组患儿日间已经实施的正向激励心理干预措施，以及下个时间段应实施 的措施。对照组患儿日间已经实施的常规护理措施、健康教育以及下一 班护士应实施的措施。( 4 ) 本研究负责人全面负责检验责任护士对试验组和 对照组实施相应护理措施的情况。 2 5 2 数据采集及处理：( 1 ) 收回的有效疼痛评估量表由固定两名护士负责 保存及数据的输入和汇总，第三名护士负责复查。( 2 ) 对试验组在术后三个 时间段由于各种原因未完成正向激励心理干预措施患儿的数据不予采集。 2 6 数据分析方法 采用s p s s1 7 0 软件进行统计学处理。对照组与试验组两组间计量资 料比较采用完全随机设计的两样本均数比较的t 检验，计数资料采用卡 方检验( f i s h e r 精确概率法) ，检验水准q = 0 0 5 。 结果 1 所有患儿均未发生麻醉意外、切口裂开及切口感染，切口均达到一期愈 合，无合并其他系统并发症。因手术选用单次硬膜外麻醉加静脉复合麻醉， 术后回病房后患儿清醒程度不一致，故未即刻进行统一评估。 2 两组3 岁4 岁6 个月患儿术后各时间面部表情分级评分结果( 表4 ) 随着术后时间的延长，对照组和试验组两组患儿的疼痛评分数值都有 下降的趋势。术后8 h 评分，两组数值经f 检验。对照组评分结果为( 3 6 7 研究论文 o 5 8 ) ，试验组评分结果为( 3 6 2 o 5 0 ) ，t = o 2 8 6 ，p 0 0 5 ，差异无统 计学意义；术后1 6 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 3 2 4 0 5 4 ) ，试验组评分结果为( 2 8 1 0 5 1 ) ，产2 6 4 2 ，p 0 0 5 差异有统计 学意义；术后2 4 h 评分，两组数值经f 检验。对照组评分结果为( 2 4 3 o 6 0 ) ，试验组评分结果为( 2 0 0 0 6 3 ) ，t = 2 2 5 7 ，p 0 0 5 ，差异无统计学意义；术 后1 6 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 2 6 0 0 4 0 ) ，试验 组评分结果为( 2 2 0 o 4 1 ) ，t = 2 4 6 6 ，p 0 0 5 差异有统计学意义；术后 2 4 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 2 0 5 o 3 9 ) ，试验组 评分结果为( 1 6 5 0 5 9 ) ，t = 2 5 3 0 ，p 0 0 5 ，差异无统计学意义； 术后1 6 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 5 7 6 0 4 4 ) ，试 验组评分结果为( 5 4 3 0 5 1 ) ，t = 2 2 8 3 ，p 0 0 5 差异有统计学意义；术 后2 4 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 5 1 9 0 5 1 ) ，试验 组评分结果为( 4 8 6 0 4 8 ) ，t _ 2 1 8 1 ，e 0 0 5 ，差异无统计学意义： 术后1 6 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 5 4 0 o 5 0 ) ，试 验组评分结果为( 5 0 0 0 4 6 ) ，f = 2 6 2 9 ，p 0 0 5 差异有统计学意义；术 后2 4 h 评分，两组数值经f 检验。对照组评分结果为( 4 9 0 o 4 5 ) ，试验 研究论文 组评分结果为( 4 5 5 0 5 1 ) ，f = 2 3 0 7 ，尸 0 0 5 ，差异无统计 学意义；术后1 6 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 5 5 9 0 5 0 ) ，试验组评分结果为( 5 2 2 0 5 2 ) ，t = 3 2 3 5 ，p 0 0 5 差异有统计学 意义；术后2 4 h 评分，两组数值经t 检验。对照组评分结果为( 5 0 5 0 5 0 ) ， 试验组评分结果为( 4 7 1 0 5 1 ) ，t = 3 0 6 2 ，p o 0 5 t a b l e3c o m p a r i s o no fb a s e l i n eo ft w o g r o u p so fp a t i e n t sw i t ha g ef r o mf o u r y e a r sa n d s e v e nm o n t h st os i xy e a r s 1 4 研究论文 t a b l e4c o m p a r i s o no fs c o r eo ff a c er a t i n gs c a l eo ft w og r o u p sw h o s ea g e 水p o 0 5 t a b l e5c o m p a r i s o no fs c o r eo fh e s t e rp o k e rc h i ps c a l eo ft w og r o u p sw h o s e a g ew e r ef r o mf o u ry e a r sa n dsevenmo。nthstos。ixyears(i+s) 木p o 0 5 t a b l e6c o m p a r i s o no fs c o r eo ff l a c cs c a l eo fp a t i e n t sw h o s ea g ew e r e 研究论文 一 t a b l e7c o m p a r i s o no fs c o r eo ff l a c cs c a l eo fp a t i e n t sw h o s ea g ew e r e f r o m ! 垒坐逆竺曼璺盟璺! ! 塑翌竺坐坐塑璺! 圣望竺曼! 茎圭璺2 一一一 术后( h ) 组别 n 8 16 2 4 对照组 2 06 0 5 o 6 0 5 4 0 - - - 0 5 0 4 9 0 - - - 0 4 5 试验组 2 06 0 0 - - - 0 5 6 5 0 0 - - - 0 4 6 4 5 5 o 5 1 t 值 0 2 7 1 2 6 2 9 2 3 0 7 p 佰 07880 0 1 2 木0 0 2 7 木 ：= = - 一一一- 。一 水p 9 5 是否需要吸氧( r e q u i r e s i n c r e a s e d o x y g e n a d m i n i s t r a t i o n ) 、循环体征( i n c r e a s e dv i t a ls i g n s ) 、面部表情( e x p r e s s i o n ) 矛d 失 眠情况( s l e e p l e s s n e s s ) 5 项英文的首位字母合成，每项有0 3 分，共计1 5 分。 f l a c c 评分：包括小儿面部表情( f a c e ) 、腿的动作) 、活动度 (、哭和可安慰。 项内容【9 1 。观( 1 察e g a c t i v i t y ) l 希q ( c r y ) 生( c o n s o l a b i l i t y ) 5 1 - 5 分钟， 记录分值。对于有认知功能受损的2 个月至7 岁的d , j l 疼痛评估，是对疼 痛的客观评估方法，有较好的可靠性、有效性。 2 2 学龄前儿童的疼痛评估 主要针对3 岁以上的儿童，有以下几种常见的评估方法。 w o n g 。b a k e r 面部表情评分法【1 0 1 ，用6 种从微笑至哭泣的面部表情表 的疼痛的程度，分值从0 至5 ，共6 个等级，应用较方便，容易掌握，常 用于3 岁以上的小儿。 h e s t e r 扑克牌评分法【】：四张牌摆在孩子面前，第- - n 第四张牌( 1 分 4 分) 分别代表“痛一点点”、“痛多一点”、“更痛和“最痛 。问孩 子“你现在第几张牌的痛? 然后确认孩子反应。由于很具体，因此对该 年龄段很有效。 综述 由于该年龄段的儿童已有一定的抽象思维能力，能理解数字概念，可 像成人一样使用数字等级评分和视觉模拟评分法，且能自己诉说疼痛的程 度、位置和性质。 数字等级评分( n u m e r i c a lr a t i n gs c a l e ，n r s ) 1 2 1 ，它是应用最为广泛的 单维度评估量表，是将疼痛程度用o 1 0 这1 1 个数字表示，画在一条均分 成1 0 份地线段上。0 表示无痛，l o 表示最痛。患儿根据个人疼痛感受在 其中一个数字记号。1 。3 为轻度疼痛，4 7 为中度疼痛，7 以上为重度疼痛。 常应用于稍大一点的儿童。 2 3 学龄期以后的儿童疼痛评估。 此年龄段的儿童已经具有良好的认知能力及语言表达能力，一般情况 下，能够准确地提供术后疼痛的相关信息，因此可采用成人疼痛自我评价 的方法进行评估。 视觉模拟评分法( v i s u a la n a l o g u es c a l e ，v a s ) 1 3 】，通常采用一条1 0c m 长的直线，两端分别用文字标明“无痛”( oc m ) 和“剧痛”( 1 0c m ) ，两 端之间为不同程度的疼痛，但不标出级别，患儿根据其痛觉感受，在线上 相应部位标出疼痛的程度，根据无痛端到记号间的距离进行疼痛评分。适 用于较大年龄的儿童。 单独应用上述任何一种评估方法，其结果都会有一定的局限性，只有 运用多种方法，进行综合评估，才能更为客观准确地反映患儿的疼痛状况。 此外，要按不同的时间段周期性的进行定期评估，并做好详细的记录，保 证疼痛治疗得到有效、安全的进行。 3 小儿术后疼痛的治疗 成人的术后镇痛方法基本适合于d , j d ，但应根据患儿的年龄、体重或 体表面积以及d , j l 的解剖生理特点，实施个体化镇痛模式【1 4 1 。 3 1 局部浸润和区域神经阻滞 局部浸润麻醉是将局麻药注射于局部组织，用来阻滞神经末梢，操作 简单。适用于各类中、小型手术。 区域神经阻滞( p e r i p h e r a ln e r v eb l o c k ，p n b ) 适用于相应神经支配区域 的术后镇痛，药物作用安全有效且作用部位局限，对阿片类药物需求量低， 对意识、呼吸、循环影响小，几乎接近零并发症【”】。相对于中枢阻滞，它 较低的操作要求、较小的用药量、安全的作用方式等优点，在为婴幼儿提 综述 供良好的术后镇痛方面具有明显的优势 1 6 1 。p n b 还可以通过置入导管进 行连续神经阻滞。 3 2 持续硬膜外阻滞 持续硬膜外阻滞( c o n t i n u o u se p i d u r a la n a l g e s i a ，c e a ) 具有用药量小、镇 痛效果好、维持时间长、全身影响小的优点。理论上，术后c e a 的置入 导管有一定的感染率，但s t r a t f o r d 1 7 】的研究表明，对d , j h 行短期置管持续 硬膜外阻滞，其临床感染的风险是很低的。通常，局部麻醉药与阿片类药 物联合输注优于单独使用一种药物【l 引。 3 3 全身药物镇痛 3 3 1 阿片类药物 d x j l 术后镇痛时，阿片类药物的给药途径常选择口服、静脉和皮下输 注，静脉自控镇痛被认为是阿片类药物的最佳给药方式。患者自控镇痛 ( p a t i e n tc o n t r o l l e da n a l g e s i a ，p c a ) 的发展在近2 0 年来对于小儿疼痛控制 领域具有革命性意义，它创造性的应用方法将术后疼痛管理提升了很大的 一步。p c a 的目标是通过持续水平的基础药物泵入结合患者根据自身的 需求的方式，提供安全有效的术后镇痛。它在减轻术后疼痛及患者本身的 满意度方面是令人鼓舞的。但值得注意的是，为降低p c a 所带来的并发 症，建议行持续的监测血氧、意识状态和个性化剂量设置【l9 1 。一般多用于 5 岁以上儿童的镇痛；对于更小的儿童，一般可由家长或护士进行控制。 3 3 2 非甾体类抗炎镇痛药 术后伤口局部产生和释放致痛物质，同时前列腺素的合成增加。前列 腺素提高痛觉感受器对致痛物质的敏感性，对炎性疼痛起放大作用。非甾 体类抗炎镇痛药( n o n s t e r o i d a la n t i i n f l a m m a t o r yd r u g s ，n s a i d s ) 的作用机 制是抑制环氧合酶和前列腺素的合成，抑制淋巴细胞活性和活化的t 淋 巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激，此外还可以直接作用于感受 器，阻止致痛物质的形成和释放。n s a i d s 适用于轻至中度d , j l 疼痛治疗。 但要注意其副作用，v i t a l e 等【2 0 】的研究显示：n s a i d s 有增加术后出血的 风险，此外还可引起骨髓抑制。对于6 个月以下的婴儿、有凝血功能障碍、 以往有对n s a i d s 的过敏史、肝肾等脏器功能障碍的儿童不宜使用【2 。对 于不愿口服药物的d , j l 行药物镇痛时，直肠给药是一种简易、有效的方法 【2 2 】 o 综述 3 3 3 氯胺酮 氯胺酮是一种非巴比妥类快速作用的药物，它选择的抑制大脑联络径 路和丘脑新皮层系统。近年来，人们逐渐对小剂量氯胺酮用于术后镇痛产 生了兴趣，大量的研究表明，应用小剂量氯胺酮肌内注射能增强术后镇痛 效果，并可降低阿片类药物的不良反应 2 3 - 2 5 】，但亦可出现头昏、瘙痒、恶 心、呕吐等并发症【2 6 1 ，小儿应用后精神症状较少见。 3 3 4 曲马多 作用于u 受体，对急慢性中度疼痛有效，是目前唯二一种应用广泛的 中枢性镇痛药。其优点为：相对无呼吸抑制、对脏器毒性小，对胃肠功能 抑制作用较小【2 7 1 。但长期大剂量服用可致中枢神经兴奋、呼吸抑制及其他 不良反应，近年来其成瘾性也得到了越来越多的关注， 3 4 预先镇痛 预先镇痛是在疼痛刺激发生前，采取预防性措施，消除或减轻疼痛向 中枢形同的传导，防止周围神经和中枢神经致敏，起到术后镇痛的目的， 它可以减轻其他术后镇痛药物的使用剂量。 3 5 多模式镇痛 联合应用不同种类药物在不同部位进行阻断痛觉的传导，多模式镇痛 可以更好的发挥镇痛的协同作用，降低单一用药的不良反应，提高对药物 的耐受性，延长镇痛时间。它被看作是高效术后康复的“快通道”1 2 8 。 常用的小儿多模式镇痛方法有：n s a i d s 和其他药物如阿片类药联 用；局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；外周与中枢联合用药； 不同镇痛方式的联合应用；预先镇痛与术后镇痛的联合应用【2 9 1 。多阶 段、多途经、多种药物联合应用的多模式镇痛代表术后镇痛技术的主要发 展方向【3 0 1 。 4 小儿术后疼痛护理 4 1 专业知识教育 以往，医学界普遍认为小儿神经系统未发育成熟，对疼痛刺激不像成 人那样敏感，但近年来的研究表明，这种观念是错误的。小儿术后不仅能 感受到疼痛刺激，而且由于缺乏中枢抑制因素的影响，反而可能发生较成 人更为剧烈的疼痛1 3 1 。对医护人员进行疼痛控制的专业知识教育是提高疼 痛护理质量的重要措施。一项芬兰大学医院的调查研究显示，术后患儿镇 综述 痛的护理措施应用的影响因素有以下方面【3 2 1 ，如：对工作的胜任能力、多 种缓解疼痛方法的运用、工作量大小、患儿的合作能力、家长的参与、护 士的不安全感、对家长依赖性、患儿疼痛的表达能力、沉重的工作负荷、 病人周转率等。被调查的1 6 2 名护士中有9 8 的希望提高业务能力，学习 不同的止痛方法，但仅约4 7 的护士承认接受过掌握止痛方法的专业教 育。医护人员要不断提高对术后疼痛的认识1 3 3 , 3 4 ，相信患儿的疼痛感受全 部都是真实的，必须像对待成人那样甚至更进一步的关心、了解和护理他 们的疼痛，以便使患儿术后的疼痛感受减轻，更好的恢复健康。 对药物代谢机制研究的逐渐深入对于临床镇痛药物的安全应用提供 了坚实的保障，m a r g om c c a f f r e y 的研究显示，不论麻醉药剂量多大、用 药时间多久，镇痛病人麻醉药成瘾的发生率极低【3 5 1 。 4 2 熟练掌握小儿疼痛评估技术 要针对术后疼痛给予患儿有效的护理，儿童疼痛评估是不可缺少的。 护士要能正确评估疼痛程度，细心准确的分析出疼痛原因。这需要护士能 根据儿童不同生理阶段心理行为的共性、每个患儿的个性，多了解、多沟 通、多配合，争取取得患儿对护士的信任。不正确的态度和不负责任的推 测都将影响评估的准确性和可靠性，并进一步影响对患儿术后疼痛的护理 质量。对于“手术以后痛一点是正常的，应该忍耐不该抱怨”的陈旧观点， 医护人员应坚决杜绝。免于疼痛是患儿的权利，控制疼痛是医护人员的责 任【3 6 】。 4 3 加强正向激励，消除患儿的焦虑情绪 正向激励就是以赞扬为主。是对人的行为给予正面强化，使人以一种 轻松愉快的心情继续其行为，并进一步调动其积极性；心理学研究发现， 人类的本性中都有渴望受到夸奖和赞美的需要。情绪状态显著影响患者的 痛感受。愉快、兴奋、有信心等一些积极的情绪会有效减轻患者的疼痛反 应。3 6 岁儿童单纯，喜欢表现自己，喜欢受表扬。术后及时、适时的对 患儿的合作给予赞扬、奖励可以激励幼儿进一步表现自己，更加勇敢，缓 解其焦虑情绪减轻疼痛感受f 37 3 引，使患儿增加治愈疾病的信心。 4 4 分散注意力的应用 分散注意力是最常用的转移术后疼痛的方式之一【3 9 1 ，主要通过竞争 的机制，把对疼痛的注意力转移到其他的事物上。人们在某一时刻只能把 综述 注意力集中在一件事情上，如果把注意力从疼痛或伴有的恶劣情绪转移到 某种感兴趣的任务或从事能集中注意力的工作时，就能阻断条件刺激和反 应之间的联系，而使人感受不到疼痛。它不是被动地把注意力从疼痛上移 开，即疼痛仍存在，人们只是暂时将注意力集中到别的地方，是一个主动 的过程h 0 1 ，许多文献对这一效果进行了验_ i , i - f 4 1 , 4 2 。 4 5 用药护理 患者自控镇痛( p a t i e n tc o n t r o l l e da n a l g e s i a ，p c a ) 是近2 0 年来d , j l 疼 痛控制领域具有革命性意义的镇痛方式，静脉自控镇痛被认为是阿片类药 物的最佳给药方式。m o n i t t o 的一项研究显示，在应用患者自控镇痛的 6 岁患儿中，有约8 的出现皮肤瘙痒，1 5 的患儿出现呕吐，有约1 7 的 患儿发生明显的呼吸暂停，因此需要对患者进行严密的监测【4 3 1 ，并需要建 议严格的评价机制、专业的医护队伍、明确的医护分工合作。护士在其中 起着非常重要的作用，要观察麻醉药的镇痛效果，并认真做好记录。其次 是观察药物副反应，护士应掌握各类药物副反应并严密观察患儿的呼吸、 脉搏、血压等生命体征。 4 6 其他 病房的环境应舒适、安静，要有隔帘，避免同室的患儿痛苦的表情对 另一患儿造成恶性刺激。在对患儿进行检查、治疗、护理等操作时，动作 要轻柔，避免粗暴。另外，做好家属的宣教工作，避免陪护家属的不良情 绪对患儿产生负面影响而加重疼痛。 对d , j d 术后疼痛的控制是多模式的，除镇痛药物的应用外，情感支持、 精神鼓励和心理干预对d , j l 术后疼痛的治疗有着积极的影响，尤其是单独 应用药物效果不佳时。一项针对中国的护士的问卷调查显示】，应用非镇 痛药物的护理措施可以有效减轻患儿术后疼痛，给予充分告知、提供舒适 的环境、分散注意力、体位指导这些措施的应用最常见；其次为正性强化 日常生活护理。国外的疼痛研究发生了两次转变，一是从疼痛控制转变为 疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向 以护士为主体的模式。护士在疼痛管理中的独特和关键作用正日益凸现出 来。每个患儿的年龄、性格、家庭、受教育背景和既往经历不同，这就决 定了他们对疼痛程度的感受也不一样。运用非药物治疗的个性化护理措施 消除或减轻儿童术后疼痛，是d , j t , 专业护士面临的重要课题，护士对术后 综述 患儿的正确评估、主动护理，对术后疼痛的缓解、促进身体恢复具有重要 意义。 参考文献 1张玉萍，苏心境对2 0 0 歹t 手术病人术后镇痛认知程度的调查护理 研究，2 0 01 ，15 ( 2 ) ：7 7 - 7 7 2s i t t l r ，g r i e s s i n g e rn ，k o p p e r tw j e t a 1 m a n a g e m e n t o f p o s t o p e r a t i v ep a i ni nc h i l d r e n j s c h m e r z ，2 0 0 0 ，1 4 ( 5 ) ：3 3 3 3 3 9 3h o w a r dr f c u r r e n ts t a t u so f p a i nm a n a g e m e n t i nc h i l d r e n j j a m a ， 2 0 0 3 ，2 9 0 ( 18 ) ：2 4 6 4 - 2 4 6 9 4王大柱d , j i , 围术期疼痛治疗 j 中华麻醉学杂志，2 0 0 0 ，2 0 ( 8 ) ： 5 1 0 - 5 1 2 5a m e r i c a na c a d e m yo fp e d i a t r i c s c o m m i t t e eo np s y c h o s o c i a l a s p e c t so fc h i l da n df a m i l yh e a l t h ；t a s kf o r c eo np a i ni ni n f a n t s ， c h i l d r e n ，a n da d o l e s c e n t s t h ea s s e s s m e n ta n dm a n a g e m e n to f a c u t ep a i ni ni n f a n t s ，c h i l d r e n ，a n da d o l e s c e n t s p e d i a t r i c s ，p e d i a t r i c s 2 0 0 1 ，1 0 8 ( 3 ) 7 9 3 - 7 9 7 6 罗爱伦，张亚军要重视d , jl 术后疼痛管理 j 】中华麻醉学杂志， 1 9 9 9 ，1 9 ( 3 ) ：1 3 3 7 b u t t e r 彤f i n k e 彤a n a l y s i so fb e h a v i o u r a l a n dp h y s i o l o g i c a l p a r a m e t e r sf o rt h ea s s e s s m e n to fp o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i cd e m a n di n n e w b o r n s ，i n f a n t sa n dy o u n gc h i l d r e n ：ac o m p r e h e n s i v er e p o r t o n s e v e nc o n s e c u t i v es t u d i e s p a e d i a t ra n a e s t h 2 0 0 0 ；10 ( 3 ) ：3 0 3 - 3l8 8k r e c h e ls w , b i l d n e rj c r i e s ：an e wn e o n a t a lp o s t o p e r a t i v ep a i n m e a s u r e m e n ts c o r e i n i t i a lt e s t i n go fv a l i d i t ya n dr e l i a b i l i t y p a e d i a t r a n a e s t h 19 9 5 ，5 ( 1 ) ：5 3 - 61 9m e r k e ls i ，v o e p e l l e w i st s h a y e v i t zj r ，e ta 1 t h ef l a c c ：a b e h a v i o r a ls c a l ef o rs c o r i n gp o s t o p e r a t i v ep a i ni ny o u n gc h i l d r e n p e d i a t rn u r s 19 9 7 ，2 3 ( 3 ) ：2 9 3 - 2 9 7 10w o n gd l ，b a k e rc m p a i ni nc h i l d r e n ：c o m p a r i s o no fa s s e s s m e n t 综述 s c a l e s p e d i a t rn u r s 19 8 8 ，14 ( 1 ) ：9 - 17 11h e s t e rn k o t h ep r e o p e r a t i o n a lc h i l d sr e a c t i o nt oi m m u n i z a t i o n n u r sr e s ，19 7 9 ，2 8 ：2 5 0 2 5 4 12h e r rk ，t i t l e rm g s c h i l l i n gm l ，e ta 1 e v i d e n c e b a s e da s s e s s m e n to f a c u t ep a i ni no l d e ra d u l t s ：c u r r e n tn u r s i n gp r a c t i c e sa n dp e r c e i v e d b a r r i e r s c l i njp a i n 2 0 0 4 ，2 0 ( 5 ) ：3 31 - 3 4 0 13w e w e r sm e ，l o w en k ( 19 9 0 ) ac r i t i c a lr e v i e wo fv i s u a la n a l o g u e s c a l e si nt h em e a s u r e m e n to fc l i n i c a l p h e n o m e n a r e s e a r c h i n n u r s i n ga n dh e a l t h ，13 ，2 2 7 - 2 36 1 4 曾因明，邓小明主译米勒麻醉学( 下卷) m 】第6 版北京：北京大学 医学出版社，2 0 0 6 ：2 7 3 1 - 2 7 5 1 15g i a u f r ee ，d a l e n sb ，g o m b e r ta e p i d e m i o l o g ya n dm o r b i d i t yo f r e g i o n a la n e s t h e s i ai nc h i l d r e n ：ao n e - y e a rp r o s p e c t i v es u r v e yo ft h e f r e n c h - l a n g u a g es o c i e t yo fp e d i a t r i c 。a n e s t h e s i o l o g i s t s j a n e s t h a n a l g ，1 9 9 6 ，8 3 ( 5 ) ：9 0 4 - 9 1 2 16i v a n igt o n e a if p o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i ai ni n f a n t sa n dc h i l d r e n ：n e w d e v e l o p m e n t s m i n e r v aa n e s t e s i o l o g i c a ，2 0 0 4 ，7 0 ( 5 ) ：3 9 9 - 4 0 3 17s t r a t f o r dm a ，w i l d e rr t , b e r d ec b t h er i s ko fi n f e c t i o nf r o m e p i d u r a la n a l g e s i ai nc h i l d r e n ：ar e v i e wo f16 2 0c a s e s a n e s t ha n a l g ， 19 9 5 ，8 0 ( 2 ) ：2 3 4 - - 2 3 8 l8g r a s sj a p a t i e n t - c