关于医疗费用支付的探索与思考.doc

关于医疗费用支付方式的探索与思考2011.4一、基本概念（一）医疗费用的支付是指参保人员在获得医疗服务前后，参保人员和医疗保险经办机构向医疗服务提供方（在我市主要是指定点医疗机构）支付费用的行为。（二）医疗保险费用支付方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。医疗保险费用的支付方式从付费的时间上看，可分为后付制和预付制两种。后付制是指在提供了医疗服务之后，医疗保险机构根据医疗费用开支的多少，向医疗机构或病人支付医疗费用，按服务项目付费就是典型的后付制。预付制是指在医疗服务机构提供医疗服务之前，医疗保险机构按合同向医疗服务机构提前支付费用，有按服务单元付费方式、按病种付费方式、按人头付费方式、总额预付方式等。二、常见支付方式的比较（一）按服务项目付费：是指医疗保险机构根据医疗机构所提供的医疗服务的项目和服务量支付费用，所支付费用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量。其最大优点是：方法简便，适用范围较广，病人服务要求容易得到满足，同时医院收入与提供的服务量相关，有利于调动医疗机构的积极性。缺点是：容易促使医疗机构提供过度医疗服务，导致医疗费用过快增长。国内大量实践证明，由于按服务项目支付存在固有弊端，使得许多国家在进行医疗改革时都不采取这种支付方式。（二）按服务单元付费：也叫按平均费用支付或定额支付。是指首先按一定标准将医疗机构提供的服务划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据往年资料并结合考虑其他影响因素，制定出每一服务单元的费用标准，如均次门诊费用、均次住院费用等，然后再按照医疗机构提供的服务单元的数量进行付费。按服务单元付费的方式包括按床日付费、按出院人次和诊次付费等形式，是一种定额支付方式。其优点是：能够鼓励医院或医生尽可能降低每住院床日或门诊人次成本，提高工作效率。其缺点是可能促使医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间来增加收入。（三）按病种付费：是指医疗保险机构对病人住院费用实行按疾病诊断付费。由于这种医疗保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务量和每个病人的实际费用无关，因此有利于医院的医疗质量管理，促进医院建立健全成本核算体系，降低经营成本。缺点是：当诊断界限不确定时，医疗机构往往使诊断升级，以获取更多的补偿，会出现诱导病人动手术和住院的现象。（四）按人头付费：是指医疗机构按合同规定的时间（通常为1年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付医疗机构一笔固定的服务费用。医院负责提供合同规定范围内的一切服务，不再另行收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制，由于参保病人可以自由选择定点医院，因此这种方式可行性不大。（五）总额预付：是指医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。在总额预算制下，医院预算额度一旦确定，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算，是实施这一支付方式的关键环节。在制定年度预算时，往往考虑以往年度实际发生的医疗费用总额、医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人群死亡率、参保人数的变动、人口老龄化、疾病谱的变化、医院设施设备情况、上年度预算执行情况、通货膨胀率等其中某一个或几个因素，或综合考虑各种因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。这种付费方式最大的优点是：医院会主动降低服务成本、管理成本和运营成本，提高资源利用效率。缺点是：可能阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性。综上所述，按服务项目付费制中，供方承担的经济风险几乎为零，在缺少医疗质量监督和管理的情况下，供方通过诱导服务数量增加赢利，这种支付方式对费用控制的效率是最低的，但是能较好地满足病人的需求；按人头付费和按总额预算付费是硬约束手段，其费用控制的效率比较明显，但在满足病人需求方面不如按项目付费；按病种付费，供方承担的经济风险既包括服务项目的成本，也包括服务数量，能够较好地控制费用，但在满足病人需求方面不如按项目付费；按服务单元付费供方通过节约次均费用成本，增加服务次数就能赢利，这种支付方式在费用控制上有一定效率，但不能很好地满足病人的需求。见附表。不同支付方式影响效果比较支付方式效率（费用控制）病人需求满足及质量按项目极度非效率很好按单元一定效率差按病种较好效率一般按人头明显效率一般总额预付明显效率一般三、针对各种支付方式的弊端进行的思考医疗保险传统的支付方式就是第三方的事后付费。在这种支付方式中，医疗保险机构作为第三方，在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用。从各国医疗保险的教训看，它是造成过去几十年来医疗费用上涨过快的一个制度上的原因。据国外研究估计，卫生费用上涨的12%是由第三方按服务项目付费引起的，所以必须对后付制加以改革。预付制改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，他通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，并以此强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。但任何一种支付方式都有利有弊，只有将各种支付方式结合起来，才能充分发挥各种支付式的长处，避免其短处。如，按服务项目付费只能作为一种补充支付方式，按服务单元和人头付费，比起简单的按服务项目费用虽是一种进步，但他需要多年严密的统计工作作为基础，需要一套新的管理制度，工作有一定的难度，按病种支付方式虽然科学、先进，但其基础工作投入大，管理难度大。四、目前新农合管理面临的问题和挑战我国的新农合制度实施近9年，已经形成了全球参加人数最多的医疗保障体系。尽管新农合筹资水平在逐步增长，相应的费用补偿水平也得到提高，但是，与参保群众日益增长的需求相比还有较大差距。为了更有效地提高基金合使用效率，切实减轻城乡居民的医疗费用负担，更好地实现新农合不断调整的更高的政策目标，在新农合的管理中，支付制度和支付方式改革已成为一个重要的措施。2011年苏州市要求新农合人均筹资标准要达到500元以上，住院费用实际补偿率达到55%以上，县、乡两级政策范围内住院费用补偿比达到70%。在新的筹资水平下，如何实现这样既定的政策补偿目标及实现程度就成为一个必须回答和解决的问题。这些都与支付方式改革，建立合理的控费机制有直接关系。五、全国范围内新农合实施支付方式改革的现状2010年初，卫生部在云南昆明召开了全国新农合支付方式改革工作交流会，云南省禄丰县、浙江省开化县、安徽省南陵县及陕西省旬邑县等分别介绍了当地支付方式改革的主要做法与成效，卫生部副部长刘谦对他们的做法充分肯定，并要求各地要统一思想，明确任务，推动新农合支付方式改革，促进农村卫生改革向纵深发展。去年3月26日，省卫生厅召开全省新农合年度专题会议，姜锡梅副厅长对开展支付方式改革进行了专题部署。4月1日，省卫生厅印发江苏省新型农村合作医疗支付方式改革试点方案，要求各地开展包括总额预付、定额付费、按病种付费、按人头付费等相结合的综合付费方式改革。今年3月31日，省卫生厅再次召开全省新农合年度专题会议，高邮卫生局、灌南卫生局、滨海卫生局分别就实施支付方式改革进行了经验交流，东南大学公共卫生学院的张晓教授就新农合支付方式改革方案设计及注意事项进行了专题讲座，支付方式改革已成为新农合管理的必然趋势。周边县市中，吴江于2008年下半年起实行“总量控制、限额预付、部分病种定额结算”的方式对居民医保支付方式进行改革，宜兴于2008年初实行居民医保住院费用支付定额分配，效果明显。我市自2006年下半年开展住院按病种结算试点工作，目前结算病种24种，结算率达到50%左右，由于按病种结算的范围有限，只是在微观上起到了对医疗费用的控制作用，总医疗费用仍难以控制，基金运行的压力不断加大。2010年，全市参保人员人数较上年减少32490人，住院医疗总费用增长16%，次均住院费用6503.21元，住院率达到12.24%；2011年参保人数较上年又减少3万人，一季度全市定点医院参保人员医疗总费用较上年同期增长17%。2010年全市基金基本收支平衡，没有结余，2011年人均基金标准没有提高，基金总盘子变小，按照目前这个趋势，将会有比较大的出险。且由于基金标准不变，补偿政策未作太大的调速，因此实际补偿率变化不大，实际上近几年（2009、2010、2011）补偿率增长不明显。六、我市实行支付方式改革的设想2010年我们开始酝酿支付方式改革，先后也到宜兴、吴江等地参观学习，今年年初，着手制订方案，初步打算采取总额预算和按病种结算相结合的方式进行支付方式改革。（一）按病种结算：将结算病种扩大到30种，凡出院每一诊断符合按病种结算条件的，均实行按病种结算。（二）总额预算：将2011年基金总量按基金用途分成四部分：社区门诊补偿、事后补偿、医院实时补偿和按病种结算，对医院实时补偿实行年度总量控制、每月定额预付、余额凭考核支付的方式结算。1、关于各医院总额的确定：设想主要根据各医院2007-2010年医疗费用的实际补偿情况确定，通过各医院2010年次均费用控制情况及2010年度考核结果作适当调节。各定点医院综合补偿系数=各定点医院2007-2010年医疗费用实际补偿情况/全市定点医院2007-2010年医疗费用补偿总额*（1-次均费用应扣百分点）*（1-考核得分应扣百分点）定点医院2010年度次均费用高于同级同类医院平均值（对照值），应扣百分点为高出百分点的1/2；2010年度考核得分低于90分的，应扣百分点为考核合格分与定点医院2010年度考核得分差值的1%。各医院2007-2010年各医院实际补偿情况是客观存在的，通过基础数据分析可以得出，关键是人均费用控制情况如何科学合理地判定。目前各定点医院2010年度次均住院费用控制情况是通过和同级同类医院平均值进行比较得出的。这里就存在级别如何划分，是直接将定点医院按一、二级分类还是适当考虑不同医院的个体差异。目前我们的思路是把医院分成六大类，包括二级医院、社区卫生服务中心、含康复病房的民营医院、其他民营医院、专科医院。3、结算办法：各定点医院当月基金补偿金额未超过该医院月均基金支付限额的，按实际补偿金额的90%预付，10%留作考核金额；各定点医院当月基金补偿金额超过该医院月均基金预付额的，按该医院每月基金预付额的90%预付，预付额的10%留作考核金额，超额部分暂不支付。10%考核金额根据年终考核结果兑现，超额部分根据年终考核结果及基金运行情况进行总决算，实行分担或由医院承担。如定点医院次均住院费用低于同级同类医院平均水平，且考核得分在95分以上，全额兑付超出定额部分；考核得分在95分以下，90-95分，每低1分，扣超出定额部分的2%；85-90分，每低1分扣超出定额部分的5%；80-85，每低1分扣10%；低于80分，超出定额部分不予支付。如定点医疗机构次均费用高于同级同类医院平均水平，考核得分在95分以上，全额兑付超出定额部分；考核得分在90-95分，每低1分，扣超出定额部分的5%；85-90分，每低1分扣超出定额部分的10%；低于85分，超出定额部分不予支付。七、实施总额预算的利弊分析及面临的压力总额预算作为一种计划性较强的支付方式，其优点主要是对医疗机构有高度的控制权，促进医疗机构主动控制医疗成本，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，建立医疗费用的自我约束机制和风险分担机制，因此是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不任意扩大服务项目、住院天数和病人数，规避大处方、乱检查、乱收费，从而达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。但制定科学合理的定额指标比较困难，指标定得偏高，会