内科病史采集.ppt

病史采集,广州医科大学附属第二医院诊断内科教研室,反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重1周,诊断：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病,（一）现病史（70分）1、根据主诉及相关鉴别询问（50分）,有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等(5分)咳嗽的性质、时间、音色与节律(10分)痰的性状、颜色、痰量变化与气味(10分)咳嗽、咳痰每年累计的时间(10分)气促的程度及进展经过，是否逐渐加重，是否与活动后有关，如上楼、走平地快时、甚至休息时感到气促(5分)是否伴有畏寒发热、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿(5分)饮食、睡眠、二便、体重变化情况(5分),2、诊疗经过（20分）,是否到医院看过？作过哪些检查？（胸片、肺功能）(10分)治疗情况如何？(10分),（二）相关病史（15分）,1、药物过敏史(5分)2、其他病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间；有无粉尘接触史(10分),二、问诊技巧（10分）,（一）条理性差，不能抓住重点(-2.5分)（二）没有围绕病情询问(-2.5分)（三）问诊语言不恰当(-2.5分)（四）暗示性问诊(-2.5分),三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄男性，65岁(5分),简要病史：咳嗽、低热2月,诊断：肺结核,一、问诊内容（85分）（一）现病史（70分）1、根据主诉及相关鉴别询问（50分）,有无诱因：受凉、淋雨等？(5分)发热的时间、高低和热型(10分)咳嗽的性质、时间、音色与节律(10分)痰的性状、颜色、量和气味(10分)是否伴有畏寒寒战、午后潮热、乏力盗汗，有无咯血、气促、胸痛、呼吸困难、月经失调（女性）(10分)饮食、睡眠、二便、体重变化情况(5分),2、诊疗经过（20分）,是否到医院看过？作过哪些检查？(10分)治疗情况如何？(10分),（二）相关病史（15分）,1、其他病史：既往是否患结核病(5分)2、个人史：有无与结核病患者同住一室(5分)3、家族史：直系亲属中有无结核并患者(5分),二、问诊技巧（10分）（一）条理性差，不能抓住重点(-2.5分)（二）没有围绕病情询问(-2.5分)（三）问诊语言不恰当(-2.5分)（四）暗示性问诊(-2.5分),三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄女性，18岁(5分),简要病史：反复颜面及双下肢水肿2年，加重1周入院,诊断：慢性肾小球肾炎,一、问诊内容（85分）（一）现病史（70）,1根据主诉和相关鉴别询问（50分）（1）浮肿部位和浮肿时间：颜面及双下肢浮肿（12分）（2）伴随病状：尿少（具体问尿量），尿色红，血压高，蛋白尿（12分）（3）阴性症状：无发热和咳嗽，无尿频、尿急、尿痛，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和无皮疹(10分)（4）进食和睡眠稍差，大便正常，体重增加。(10分)（5）发病诱因（停药、受凉感冒等）（6分）,2诊疗经过：（20分）,（1）是否到医院看过？作过哪些检查？(10分)（2）治疗情况如何？(10分),（二）相关病史（15）,1药物过敏史(5分)2既往史：无高血压和肝病史，无糖尿病史和风湿病史(5分)3家族中无高血压病、糖尿病、肾病患者(5分),二、问诊技巧（10分）,（一）条理性差，不能抓住重点(-2.5分)（二）没有围绕病情询问(-2.5分)（三）问诊语言不恰当(-2.5分)（四）暗示性提问(-2.5分),三、检查者自我介绍，询问病人姓名、年龄女性，35岁(5分),简要病史：反复纳差、乏力6年，面目黄染3天,诊断：慢性肝炎,一、问诊内容（85分）（一）现病史（70分）1.根据主诉及相关鉴别询问（50分）纳差、乏力发生时间、诱因；面目黄染的诱因（15分）有无腹痛（节律）、厌油、发热、呕血或黑便（15分）有无皮肤粘膜出血及意识障碍(10分)大小便颜色、体重有无变化(10分),2.诊疗经过（20分）,发病后诊疗情况(10分)影像学诊断情况(10分),（二）相关病史（15分）,胃十二指肠溃疡病史(5分)肝，胆、胰腺疾病史(5分)饮酒史、输血史及药物过敏史(5分),二、问诊技巧（10分）,（一）条理性差，不能抓住重点(-