（外科学专业论文）高能量pilon骨折两种治疗方法比较.pdf

j1 。 目录 中文摘要1 英文摘要2 研究论文高能量p il o n 骨折两种治疗方法比较 前言3月i j 舌3 资料与方法3 结果4 附图8 附表9 讨论1 0 参考文献1 5 综述p i l o n 骨折的治疗进展1 8 致谢3 1 个人简历3 2 珏悬，叁万v磅，$ 英文摘要 高能量p 1o n 骨折两种治疗方法比较 摘- 要 目的：采用2 种固定方式治疗5 5 例p i l o n 骨折，对其疗效进行评估，提 出合理的治疗方案。 方法：选取自2 0 0 5 年1 月 - - 2 0 0 9 年1 月间治疗的5 5 侈t j p i l o n 骨折患者，按 治疗方式分为2 组：分别为切开复位内固定组2 6 例；分步延期切开复位内 固定组治疗2 9 例。 结果： 1 a 、b 两组5 5 例治疗手术均由同一医院的同科室医师完成。另外， 两组5 5 n 治疗按r u e d i a l l g o w e r 分型i i 型，i i i 型，a b 。两组之间差异无 显著性( p o 0 5 ) 。所以两组之间骨折严重程度无差异。 2 5 5 n 获随访，平均随访1 3 个月( 6 2 4 个月) ，参照m a z u r 踝关节症状 与功能评分系统，a 组优良率为6 1 5 ，b 组优良率为8 2 8 ，两组之间存 在显著差异( p 0 0 5 ) 2 a f t e ram e a nf o ll o w - u po f13m o n t h s ( r a n g e6t o2 4m o n t h s ) ，i tw a s f o u n dt h a tt h e r ew e r es i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sa m o n gt h et w ok i n d so f t r e a t m e n t m e t h o d s t h eg r o u pb g o tt h eb e t t e rr e s u l t s w i t h 8 2 8 g o o dp e r c e n t a g ec o m p a r e dt o61 5 o fg r o u pa r e s p e c t i v e l y ，a c c o r d i n gt om a z u r ss c o r i n gs y s t e m c o n c l u s i o n ：t h et w o - - s t a g ed e l a y e do p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o nm a y p r o v i d es a t i s f a c t o r yf r a c t u r er e d u c t i o na n dc l i n i c a lr e s u l t sf o rs e v e r e 一 一 f l l o nt r a c t u r ea sd e c r e a s i n gt h el n c i d e n c eo fl n c i s i o ni n f e c t i o n ，d e l a y e du n i o n a n dr i g i dj o i n t ，s oi ti sc o n s i d e r e dt h a tt h i sm e t h o d i st h ef i r s tm e t h o do f t r e a t m e n tf o rp i l o nf r a c t u r e k e y w o r d s ：p i l o nf r a c t u r e ；i n t e m a lf i x a t i o n ；t w o s t a g ed e l a y e d 2 。!；0崞落荔嚣缀澄蕴鬣黪黪瓣撩繇霄誊量蠡登霾霪鼹霪嚣鬃 研究论文 高能量pi io n 骨折两种治疗方法比较 _ 上- - j 一 莉置 p i l o n 骨折是指胫骨远端1 3 波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节 面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折，可能伴 有内、外或后踝骨折和严重软组织挫伤。临床上使用较多的分型方法为 r u e d ia l l g o w e r 分型，根据关节面的粉碎程度和移位程度，一般分三型： i 型为关节面无明显移位的劈裂骨折；i i 型为关节面劈裂、骨折明显移位 的中度粉碎性骨折；i i i 型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性 骨折。高能量p i l o n 骨折常呈现出粉碎、不稳定的特点，多有关节软骨严 重损伤和关节面不平整的情况，可能涉及内、外、前、后踝等踩关节各个 组成部分的损伤，对踝关节的解剖结构造成毁损性的破坏，并常伴随开放 性创口或严重的闭合性软组织创伤【l 】，术后皮肤坏死几率大，远期并发症 种类多且发生率高，是目前临床骨折治疗中最富有挑战性的课题之一随 着p i l o n 骨折的治疗观念不断进步，治疗手段不断修正和更新，p i l o n 骨折 的疗效有了较大的提高，但于手术时机和固定方式的选择仍存在较大的争 议。我们回顾2 0 0 5 年1 月至2 0 0 9 年1 月期间我院治疗的的i i 、i i i 型p i l o n 骨折5 5 例，以期对高能量p i l o n 骨折的手术时机和手术方式的选择及相 关问题进行探讨。 资料与方法 1 一般资料：本组5 5 例，男4 3 例，女1 2 例；年龄2 6 - - 一6 4 岁，平均4 5 1 岁；致伤原因：车祸3 9 例，坠落伤16 例，骨折根据r u e d i 矛n a l l g o w e r 分型， 骨折的分型见附表l 。对两组病例的分型应用卡方检验，p 0 0 5 ，2 组骨 折在严重程度上分型无差别 2 手术方法 2 1 术前处理：手术前常规摄踝关节正侧位以及斜位x 片，并行踝关 节c t ，必要时行c t 三维重建，进行骨折分型，然后根据骨折类型选择合 适的手术入路和内固定方法。对于p i l o n 骨折原则上不主张急诊手术，如 研究论文 果是开放性骨折，则需行急诊清创处理，待伤口愈合后做二期处理，对于 伤口软组织肿胀明显，应予脱水，患肢抬高，常规消炎药，并视情况做跟 骨牵引，待软组织消肿后行手术治疗。 2 2 手术方法：( 1 ) a o 切开复位内固定2 6 例，手术要点：先复位固定 腓骨骨折，然后做胫前远端纵切口，向下至踝关节水平弧形弯向内达内踝 下，依次切开骨膜、关节囊，暴露骨折端和踝关节，复位胫骨以及关节面 的骨折，复位时重点复位内踝、前外侧骨块( c h a p u t 结节) 和后唇骨块 ( v o l k m a n n = 角) ，特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复 位后可作为关节面复位的基准点在用解剖型钢板固定。( 2 ) 分步延期切开 复位内固定组( 2 s t a g eo r i f ) 2 9 例，手术要点：急诊先行手法复位，保持 踝关节中立位，然后行石膏外固定或跟骨牵引，以维持肢体长度，同时抬 高患肢并使用甘露醇等药物促进肿胀消退，并预防性使用抗生素，待水疱 愈合皮纹出现后行切开复位三叶草或胫骨远端解剖钢板内固定治疗。二期 手术遵循a o 切开复位内固定原则。 2 3 术后处理：术后常规应用抗生素，手术切口定期换药，抬高患肢， 同时应用2 0 甘露醇消肿治疗，应用抗凝药物预防深静脉血栓。术后2 3 天拔除引流，对于坚强固定的病例，术后即可进行踝关节被动功能锻炼， 6 8 周后，开始行踝关节主动+ 被动功能锻炼，并逐渐扶拐下地活动。定期 应复查x 线片。 结果 2 1 临床疗效评价 临床疗效评价标准参见m a z u r 等【2 1 制定的踝关节症状与功能评分系 统。 2 1 1 评分方法 a 疼痛 ( 1 ) 无痛，或患者可忽视5 0 分 ( 2 ) 上下楼梯或长距离行走时轻度疼痛，但不影响同常活动4 5 分 ( 3 ) 上下楼梯或长距离行走时中度疼痛，步态正常，偶尔需要服用非 甾体抗炎药4 0 分 象 袅 、 研究论文 ( 4 ) 上下楼梯疼痛加重，静息时无疼痛，每天需要服药2 5 分 ( 5 ) 静息时疼痛或夜间痛，需服用麻醉药物止痛1 0 分 ( 6 ) 无论有无活动，持续性疼痛，或因为疼痛而残疾o 分 b 功能 ( 1 ) 无跛行6 分 ( 2 ) 轻度跛行4 分 ( 3 ) 中度跛行2 分 ( 4 ) 明显跛行o 分 c 行走距离 ( 1 ) 行走距离不受限6 ( f f ( 2 ) 可行走4 - - 6 个街区4 分 ( 3 ) 可行走1 3 个街区2 分 ( 4 ) 仅能在室内话动1 分 ( 5 ) 需扶床、椅或不能行走o 分 e 拐杖或支具 ( 1 ) 不需要6 分 ( 2 ) 仅长距离行走时需要手杖5 分 ( 3 ) 所有时间均需要手杖3 分 ( 4 ) 需要双手杖或持拐行走1 分 ( 5 ) 需要助步器或不能行走o 分 f 登山 ( 1 ) 正常登山3 分 ( 2 ) 足外旋登山2 分 ( 3 ) 用足趾登山或侧步登山1 分 ( 4 ) 不能登山o 分 g 下山 ( 1 ) 正常下山3 分 ( 2 ) 足外旋下山2 分 ( 3 ) 用足趾下山或侧步下山1 分 ( 4 ) 不能下山o 分 h 上楼 卫生坠一 ( 1 ) 正常上楼 3 分 ( 2 ) 需扶栏杆上楼2 分 ( 3 ) 仅能用正常侧足逐级上楼1 分 ( 4 ) 不能上楼o 分 i 下楼 ( 1 ) 正常下楼3 分 ( 2 ) 需扶栏杆下楼2 分 ( 3 ) 仅能用正常侧足逐级下楼1 分 ( 4 ) 不能下楼o 分 k 提踵 ( 1 ) 能重复l o 次5 分 ( 2 ) 能重复3 次3 分 ( 3 ) 能提踵1 次1 分 ( 4 ) 不能提踵o 分 l 跑步 ( 1 ) 不受限5 分 ( 2 ) 能跑，但受限3 分 ( 3 ) 不能跑o 分 m 中立位背屈活动范围 ( 1 ) 4 0 度5 分 ( 2 ) 3 0 度4 分 ( 3 ) 2 0 度3 分 ( 4 ) 1 0 度2 分 ( 5 ) 5 度1 分 ( 6 ) 0 度o 分 n 跖屈活动范围 ( 1 ) 4 0 度5 分 ( 2 ) 3 0 度4 分 ( 3 ) 2 0 度3 分 ( 4 ) 1 0 度2 分 ( 5 ) 5 度1 分 研究论文 ( 6 ) 0 度0 分 最高评分数值：1 0 0 分( 注：评价时患者着鞋) 2 1 2 评价标准 优：关节功能评分 9 2 分，无痛，步态正常，无肿胀，踝关节活动正 常。良：关节功能评分8 7 - - - 9 2 分，轻度疼痛，正常步态，踝关节肿胀，有 大于正常7 5 的活动范围；可：关节功能评分6 5 8 6 分，正常步态，中度 肿胀，踝关节活动时疼痛，有大于正常5 0 的活动范围；差：关节功能评 分 6 5 分，休息或行走时疼痛、跛行，踝关节明显肿胀，活动范围少于正 常的5 0 。 2 1 3 临床疗效评价结果 5 5 n 均获得随访，随访时间6 2 4 个月，平均1 3 个月，术后2 n 3 天摄x 片复查，i i 型3 3 例均达解剖复位，i i i 型1 9 例解剖复位，3 例出现胫骨关节 面移位，但小于2 m m ，所有的病例最后均骨性愈合。根据m a z u r 等的踝关 节症状和功能评价标准，结果见附表2 。a 组的优良率为6 1 5 ，b 组的优 良率为8 2 8 ，应用卡方检验，两者之间存在显著性差异。因此分段延期 切开复位内固定术能较好的恢复踝关节功能，显著降低术后并发症的发 生。 研究论文 附图 f i g 1 p r e - o p e r a t i o nx r a y s ( f r o n t a l ) f i g2p r e - o p e r a t i o nx r a y s ( l a t e r a l ) f i g3p o s t - o p e r a t i o nx - r a y s ( f r o n t a l )f i g4p o s t - o p e r a t i o nx - r a y s ( l a t e r a l ) 8 一攀， 研究论文 附表 t a b l e1t h er u e d ia n da l l g o w e rc k g r o u p i n go f t w o g r o u p s t a b l e2t h er e s u l t s o ft w og r o u p s 9 研究论文 讨论 3 1p i l o n 骨折的概念 p i l o n 骨折是指胫骨远端1 3 波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面 严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折，可能伴有 内、外或后踝骨折和严重软组织挫伤。p i l o n 骨折约占下肢骨折的1 【3 1 ， 胫骨骨折的3 一l o 【4 】，其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节面 受到破坏，并发症与后遗症多且发生率较高【5 1 。因此p i l o n 骨折是治疗上最 为困难的四肢骨折之一。 3 2p i l o n 骨折的损伤机制及分型。 胫骨p i l o n 骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤 等。其机制是垂直压缩暴力，距骨像锤子一样，以极高的速度撞击胫骨远 端，造成关节面内陷破裂、干骺端骨质粉碎，关节面严重破坏等。距骨向 胫骨关节面冲击时的轴向压缩暴力以及使骨折块产生不同程度分离的剪 切应力或旋转应力与骨折类型直接相关【6 1 。损伤时踝关节的位置与骨折类 型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致 后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后 较大的“y 形骨折：背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部 压缩和较大的骨折块。当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干 骺端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同 时存在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位 以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。 p i l o n 骨折分型方法众多，目前临床应用较多的是r u e d i - - a l l g o w e r 分类， r u e d i 和a l l g o w e r 依据关节面的粉碎程度和移位程度，将p i l o n 骨折分为三型【7 8 】：i 型：无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节 面( 无明显移位) ；i i 型：胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良( 明显移 位但关节面无粉碎) ；i i i 型：胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良( 胫骨远 端粉碎性压缩骨折) 。本组实验中采用r u e d i a l l g o w e r 分类。 3 3p i l o n 骨折的相关解剖。 胫骨远端干骺端皮质很薄，并以松质骨为主。远侧干骺端内侧面呈一 半径约为2 0 c m 凹面，并内旋约2 5 度，这种旋转近侧比远侧明显，前侧 研究论文 比后侧明显。保持胫骨的力线与旋转取决于对其复杂解剖结构的理解。胫 腓骨远端构成踝穴，距骨体容纳其中。踝关节组成成分之间任何的不协调 ( 长度，轴向和旋转) 或踝穴变宽都可以引起局部超载，并导致软骨变性 和创伤后关节炎。胫骨与腓骨通过许多附着于其骨突的韧带与骨间膜坚强 相连。胫骨远端有胫腓联合韧带和小腿横韧带，外踝与胫骨之间前后方有 外踝前韧带与外踝后韧带加强，内侧有三角韧带，这组韧带还由胫骨后肌 与屈趾长肌加强。p i l o n 骨折中往往胫腓骨同时受累，但联合韧带保持完 整，附着于撕脱的胫骨骨块。而距腓韧带，尤其在内翻损伤中，常常被撕 裂。三角韧带则极少受累。踝关节由胫骨、腓骨下端和距骨滑车构成，属 屈戍关节，结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将 人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节，所以，当治疗 踝关节骨折时要求骨折端达解剖复位，复位不准确易引起踝关节疼痛、活 动受限、创伤性关节炎等【9 】。胫骨远端的血供来源于胫前动脉及胫后动脉 的分支，腓骨远端则由腓动脉的分支供应。外科手术中应注意切口的选取 以及软组织剥离，切口选取不当以及术中过度暴露经常会危及胫骨前内侧 部分和血供。 3 4p i l o n 骨折的治疗 p i l o n 骨折的治疗方法主要有手术治疗及非手术治疗2 种，其中非手术 治疗包括手法复位石膏外固定与牵引治疗等，但是采用非手术摘了的方法 不能准确的恢复胫骨的长度，关节面恢复差，干骺端缺损不能植骨，后期 并发症严重且难以避免，因此只适用于无移位或较小移位的关节内骨折 1 0 1 。目前一般认为，除全身情况差不能耐受手术者行保守治疗外，大多数 骨折均应采取手术治疗，学者们对此已达成共识】，现在的焦点在于对胫 骨干垢端的固定方式和手术时间问题。 3 4 1p i l o n 骨折手术治疗的难点与原则：高能量p i l o n 骨折所致的软组织损 伤严重损伤，骨折移位明显且关节面塌陷，应予以手术治疗。目前高能量 p i l o n 骨折外科手术治疗的难点主要有以下两点，第一；如何使胫骨远端 关节面的解剖复位并维持复位，第- - 如何保护骨折周围的软组织，使软 组织免受创伤和手术的双重打击。针对以上两个难点，目前p i l o n 骨折的手 术治疗的基本原则强调生物学原则，即细致的软组织暴露，骨折块的有限 剥离、间接复位，坚强固定后的早期活动和晚负重。根据软组织情况，可 研究论文 采取一期或分期手术治疗的方法，其治疗目标可归纳为“3 p ，即保护 ( p r e s e r v e ) 骨与软组织活力、进行( p e r f o r m ) 关节面的解剖复位和提供 ( p r o v i d e ) 满足踝关节早期活动的固定【1 2 】 3 4 2 手术时机的选择：i i 、i i i 型p i l o n 骨折多数为高能量损伤，因而软组织 充血、水肿严重，张力增高，且踝关节附近的皮肤、皮下组织薄而易受损 伤。因此对于p i l o n 骨折，视局部软组织以及血运情况选择手术时机极为 重要。经过先期观察，软组织损伤较轻轻，患处肿胀不明显，无张力性水 泡出现，可行一期手术。损伤较严重，周围软组织肿胀明显，并出现张力 性水疱，应予以一期先行手法复位，保持踝关节中立位，然后行石膏外固 定或跟骨牵引，以维持肢体长度，同时抬高患肢并使用甘露醇等药物促进 肿胀消退，并预防性使用抗生素，待7 1 0 天软组织肿胀基本消退、张力性 水疱消失后在行手术，以避免术后切口坏死、感染。本组实验中，a 组为 软组织损伤较轻，无张力性水泡生成的病例，给予一期切开复位内固定； b 组的病例则软组织损伤较重，术前给予细致的软组织处理，并行根骨牵 引，待软组织情况稳定，行二期切开复位内固定术，术前时间为7 1 5 天。 3 4 3 软组织损伤的处理：胫骨远端干垢端软组织菲薄，且极易受伤。由 于胫骨远端可用于覆盖的皮肤和肌肉有限，治疗的挑战不仅包括关节面的 解剖复位，还需要治疗损伤严重的软组织。即使在非开放性p i l o n 骨折的治 疗中，周围软组织损伤的慎重处理，仍是降低术后并发症发生率的重要措 施。由于p i l o n 骨折的特殊解剖结构及损伤机制，大部分高能量p i l o n 骨折 伴有张力性水疱，这是引起术后伤口并发症的重要原因之一，所以治疗的 每一个环节都必须重视对软组织的保护并且于手术操作中在暴露骨折端、 。复位和固定过程中遵循微创操作的原则。高能量开放p i l o n 骨折相关的软组 织损伤治疗中，采用真空负压吸引装置( v a c ) 有助于创面愈合并避免伤口 并发症【1 3 】本组试验中，a 组的患者术后给予抬高患肢，并应用消肿、抗 凝、消炎等药物处理，以促进软组织回复。b 组的术前先行跟骨牵引，并 抬高患肢，同时给予消肿抗炎抗凝药物，待软组织情况稳定，再行切开复 位内固定术。 3 4 4 切开复位内固定术( o 砌f ) ：切开复位钢板支持内固定术遵循a o 原 则，分4 个步骤进彳亍【m 1 ：( 1 ) 恢复肢体的长度，对于伴有腓骨骨折，先恢复腓 骨长度。如果腓骨为粉碎性骨折，可首先行胫骨重建找出胫骨主要骨折块， 一算。汛；。、矗藏 研究论文 以确定胫骨正确的长度，并在此基础上来恢复肢体的长度；( 2 ) 重建胫骨下 关节面，做小腿前内侧切口至内踝并与腓骨处的切口相距至少7c m ，或者 其他切口，充分显露胫骨下端关节面，重点是复位内侧骨折块、前外侧骨 折块和后侧骨折块；( 3 ) 干骺端骨缺损处植骨。植骨以自体髂骨为首先，不 宜采用同种异体移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合或不愈 合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间【15 1 。( 4 ) 连接胫骨骨干和干骺端， 一般在内侧或前侧用钢板固定，包括“t ”形钢板，三叶形钢板或加压钢板 等。切开复位内固定可以获得较好的关节复位和胫骨远端重建，同时辅以 坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生， 但在高能量p i l o n 骨折的治疗中，若不重视软组织损伤的评估而过早行切开 复位内固定，常造成严重的并发症【l6 1 。e g o l 等【1 7 】经综合分析认为o r i f 能 较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好 地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以坚强的内固定，术 后踝关节可早期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生。c h e n 掣博】报道采用 切开复位内固定治疗p i l o n 骨折，综合满意度达8 2 。m c f e r r a n 等【i9 】报告3 5 例早期内固定治疗复杂p i l o n 骨折的病例中，有3 4 出现伤u 并发症及深感 染。因此，一期切开复位内固定术适应于软组织损伤较轻的p i l o n 胃折。本 组实验中，a 组2 6 例实行切开复位内固定术，术后随访，优良率为6 1 5 。 3 4 5 分步延期切开复位内固定术：o r i f 能较好的整复胫骨远端关节面，并 且能提供坚强的内固定为术后踝关节早期活动提供可能，从而能减少骨性 关节炎的发生；但是对于高能量损伤，o r i f 还存在较多并发症，但选择 在伤后l o 一1 4 天行延期手术以及软组织无创技术的应用都有益于远期临 床效果【2 0 1 。分步延期的o r i f 治疗从而诞生。分期手术是针对伴有严重软 组织损伤的胫骨p i o l n 骨折而开创的新疗法，该方法可以最大限度的避免 局部软组织同时遭受创伤和手术双重损伤，减少伤口崩裂以及深部感染等 灾难性后果【2 h2 2 】第一阶段主张稳定软组织，在创伤早期行外固定支架术 结合有限内固定或跟骨牵引术，如果踝关节外侧软组织条件允许，应行常 规腓骨切开复位内固定术【7 】，回复并维持肢体长度，防止软组织挛缩，抬 高患肢以消除水肿，水疱处涂抹磺胺嘧啶银软膏以促进局部上皮再生，并 在此期间，仔细观察患者状况以决定二期内固定的时间。第二阶段：软组 织完全康复后，根据a o 原则行二期切开复位内固定术。g a r d n e r 等【2 3 】报告 研究论文 分3 期治疗1 0 例c 3 型开放性节段性骨缺失的p i l o n 骨折。一期行清创及外固 定支架术；待1 3 周软组织情况稳定后行切开复位内固定术，并置入抗生 素链珠；2 期术后平均3 个月再行3 期植骨术；9 例术后平均2 4 周痊愈，并发 症少，治疗效果好。本组实验中，b 组2 9 f f i j 实行分段延期切开复位内固定 术，术前给予患者跟骨牵引，常规消肿，抗炎等治疗，软组织条件稳定后 行二期切开复位内固定术。术后随访，优良率为8 2 8 ，高于较切开复位 内固定组的6 1 5 。 3 4 6 术后并发症的防治：p i l o n 骨折的术后并发症，尤其是高能量p i l o n 骨 折，并发症的发生率高达5 5 t 2 4 1 。早期并发症主要是切口部位皮肤裂开、 坏死、浅部感染及深部感染等，晚期并发症主要为畸形愈合、不愈合、慢 性骨髓炎、创伤性关节炎等。晚期并发症后果严重，一般都需要再次手术， 甚至要行踝关节融合或截肢术【2 5 1 。 1 、早期并发症：术后早期的并发症包括伤口裂开、皮肤坏死、表浅 或深部感染等。这些并发症主要由局部张力太高、切口选择不当及引流不 充分引起。伤后早期软组织肿胀，皮肤张力过高，此时行切开复位内固定 易发生伤口闭合困难、感染及皮肤坏死等并发症。因此对于高能量p i l o n 骨折，采取分段治疗的方法，待肿胀消退后再行切开复位、固定胫骨骨折， 既可避免一期切开复位、固定带来的诸多并发症，又可避免长期外固定架 固定带来的针道感染，踝关节僵硬等并发症【2 6 1 。另外，正确的选择手术时 机以及手术切口也是避免软组织并发症的重要因素。 2 、晚期并发症：术后晚期并发症主要包括骨折延迟愈合、骨折畸形 愈合、骨不连、关节僵硬、创伤性关节炎等。高能量p i l o n 骨折常伴有骨缺 损，琰压或血供破坏，导致术后晚期并发症发生率较高。因此术中做到解 剖重建和牢固内固定，骨缺损处自体髂骨植骨，才能促进骨折愈合和增加 骨折的稳定性，使关节炎的发生率降到最低点。另外手术中应避免软组织 剥离过多，固定骨折端时注意避免骨折端之间的分离与不稳定等措施也能 降低远期并发症的发生率。 结论 对高能量p i l o n 骨折，尤其当面临骨折情况和软组织条件不佳时，采 譬一渤髫满w，德勰豁篱嬲 ”箍璎嚣琏谔玉嚣爨器穗譬矗，弦。 研究论文 用分步法o r i f 治疗方式能较好的恢复踝关节功能，减少伤口并发症及骨 不连、延迟愈合、关节僵硬等的发生，并能取得满意的临床效果。因此， 分步延期手术为治疗高能量p i l o n 骨折的治疗首选方法。 参考文献 lg e i s l e rw b t s a oa k h u g h e sj lf r a c t u r e sa n di n j u r i e so ft h ea n k l e i n ： r o c k w o o dc a ，g r e nd p ，b u c h o l zr w , h e c k m a nj d ，e d i t o r s r o c k w o o d a n d g r e e n sf r a c t u r e si na d u l t s 4 t h e d p h i l a d e l p h i a ：l i p p i n c o t r a v e n ； 19 9 6 ：2 2 3 6 。2 2 4 2 2m a z z u rj m s c h w a r t ze ，s h e l d o nr s a n k l ea r t h r o d e s i s ：l o n g t e r mf o l l o w u pw i t hg a i ta n a l y s i s jb o n e j o i n ts u r g ( a m ) ，19 7 9 ，61 ，9 6 4 3s i r k i nm s a n d e r sr t h et r e a t m e n to fp i l o nf r a c t u r e s o r t h o pc l i n n o r t h a m ，2 0 0 1 ，3 2 ( 1 ) ：9 1 1 0 2 4m a t i nl e ，w u k i c hd k ，z g o n i s t t h es u r g i c a l m a n a g e m e n to fh i g h a n d l o w e n e r g yt i b i a lp l a f o n df r a c t u r e a ：ac o m b i n a t i o no fi n t e r n a l a n de x t e m a l f i x a t e o nd e v i c e s c l i np e d i a t rm e d s u r g ，2 0 0 6 ，2 3 ( 2 ) ：4 2 3 - 4 4 4 5b r o w n e rb d ，j u p i t e rj b ，t r a f t o np g ，e t a l s k e l e t a lt r a u m a ，2 n d e d b e i j i n g ：s c i e n c ep r e s s ，2 0 0 1 ，2 2 9 5 - 2 3 2 5 6r u e d i t p a l l g o w e rm t h ：o p e r a t i v e t r e a t m e n to fi n t r a a r t i c u l a r f r a c t u r e so f t h e1 0 w e re n do f t h et i b i a c l i n o r t h o p ，1 9 7 9 ( 1 3 8 ) ：1 0 5 1 1 0 7 李庭，蒋协远，荣国威旋前型踝关节骨折脱位的研究进展中华骨科杂 志，2 0 0 l 。2 1 ( 2 ) ：1 5 5 1 5 6 8 王学谦，娄思权，侯魁等译，创伤骨科学 m ，天津翻译科技出版 社，2 0 0 7 ；2 2 0 0 9r u e d it p ，a l l g o w e rm f r a c t u r e so ft h el o w e re n do ft h et i b i a i n t ot h e a n k l e - j o i n t i n j u r y 19 6 9 1 ：9 2 9 9 1 0 张建国，林枫松，尹双波，等胫骨p i l o n 骨折手术疗效的相关因素分析 中华骨科杂志，2 0 0 4 ，2 4 ( 1 ) ：4 4 - 4 7 1 1b o r r e l l ijj r , e1l i se p i l o nf r a c t u r e s ：a s s e s s m e n ta n dt r e a t m e n t o r t h o p cli nn o r t ha m ，2 0 0 2 ，3 3 ( 3 ) ：2 31 2 4 5 1 5 研究论文 12b l a u t hm ，b a s t m nl ，k r e t t e kc ，e ta 1 s u r g i c a lo p t i o n sf o rt h et r e a t m e n to f s e v e r et i b i a lp i l o nf r a c t u r e s ：as t u d yo ft h r e et e c h n i q u e s jo r t h o pt r a u m a 2 0 0 1 ，1 5 ：1 5 3 - 1 6 0 13s m n n a r dj p ，r o b i n s o nj t ，a n d e r s o ne r ，e ta t n e g a t i r ep r e s s u r ew o u n d t h e r a p yt ot r e a th e m a t o m a sa n ds u r g i c a li n c i s i o n sf o l l o w i n gh i g he n e r g y t r a u m a jt r a u m a ，2 0 0 6 6 0 ：13 01 - 13 0 6 1 4 王满宜，杨庆铭，曾病房，等译，骨折治疗的a o 原则 m 】，华夏出版社； 2 0 0 5 ，5 4 0 15 p u g hk j ，w o l i n s k yp r ，m c a n d r e wm p ，e ta 1 t i b i a lp i l o nf r a c t u r e s ：a c a m p a r i s no f t r e a t m e n tm e t h o d s j jt r a u m a ，1 9 9 9 ，4 7 ：9 3 7 9 4 1 16 b h a t t a e h a r y y at ，c f i c m o wr ，g o b e z i er ，e ta t c o m p l i c a t i o n sa s s o c i a t e d w i t ht h ep o s t e r o l a t e r a la p p r o a c hf o rp i l o nf r a c t u r e s - jo r t h o pt r a u m a 2 0 0 6 ，2 0 ：1 0 4 1 0 7 l7 e g o lk a ，w o l i n s k yp ，k o v a lk j o p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o no f f i n a l p i l o nf r a c t u r e s j f o o ta n k l ec l i n ，2 0 0 0 ，5 ：8 7 3 8 8 5 l8c h e ny w h u a n gp j ，h s uc y ，e ta 1s u r g i c a lt r e a t m e n tf o rp i l o nf r a c t u r e o ft h ea n k l e o p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a l f i x a t i o n k a o h s i u n gj m e ds c i 1 9 9 8 ，1 4 ：31 - 3 5 19m c f e r r a nm a ，s m i t hs w ，b o u l a sh j ，e ta 1 c o m p l i c a t i o n se n c o u n - t e r e di n t h et r e a t m e n to f p i la nf r a c t u r e s jo r t h o pt r a u m a 19 9 26 ：19 5 - 2 0 0 2 0 e g o lk a ，w o l i n s k yp ，k o v a lk j o p e nr e d u c t i o na n di n t e r n a lf i x a t i o no f f i n a l p i l o nf r a c t u r e s j f o o ta n k l ec l i n ，2 0 0 0 ，5 ：8 7 3 8 8 5 21d u n b a rr p ，b a r e id p ，k u b i a ke n ，e t8 1 e a r l yl i m i t e di n t e r n a lf i x a t i o no f d i a p h y s e a le x t e n s i o n si ns e l e c tp i l o nf r a c t u r e s ：u p g r a d i n g a o o t at y p e cf r a c t u r e st oa o o t a t y p eb jo n h o pt r a u m a , 2 0 0 8 2 2 ：4 2 6 4 2 9 l 2 2b a c o n s , s m i t hw r ，m o r g a ns j ，e t a i a r e t r o s p e c t i v ea n a l y s i s o f c o m - m i n u t e di n t r a a r t i c u l a rf r a c t u r e so ft h et i b i a lp l a f o n d ：o p e nr e d u e t i o n a n di n t e r n a lf i x a t i o n v e i s u se x t e r n a l i l i z a m v f i x a t i o n i n j u r y 2 0 0 8 3 9 ：1 9 6 2 0 2 1 6 孙餮m孵，鹾，落罄誉国嚣e 研究论文 2 3g a r d n e rm j ，m e h t as ，b a r e id p ，e ta 1 t r e a t m e n tp r o t o c o lf o ro p e na o o t at y p ec 3p i l o nf r a c t u r e sw i t hs e g m e n t a lb o n el o s s jo r t h o p t r a u m a ，2 0 0 8 2 2 ：4 5 1 - 4 5 7 2 4 t e e n ys mw i s sd a ，o p e nr e d u c t i o na n di n t e m a lf i x a t i o no f t i b i a lp l a f o r d f r a c t u r e s ，v a r i a b l e sc o n t r i b u t i n gt op o o rr e s u l t sa n dc o m p l i c a t i o n s j ，c l i n o r t h o pr e l a tr e s ，19 9 3 ，2 9 ( 2 ) ，10 8 - 1 1 7 2 5 m o r g a ns j ，t h o r d a r s o nd b ，s h e p h e r dl e s a l v a g eo f t i b i a lp i l o nf r a c t u r e s u s i n gf u s i o no ft h ea n k l ew i t ha9 0d e g r e e sc a n n u l a t e db l a d e p l a t e ：a p r e l i m i n a r yr e p o r t j f o o ta n k l e i n t ，19 9 9 ，2 0 ( 5 ) ：3 7 5 - 3 7 8 2 6p a t t e r s a nm j ，g o l ej d ，t w o s t a g e dd e l a y e do p e nr e d u c t i o na n di n t e rf i x a t i o no fs e v e r eo p e np i l o nf r a c t u r e s j ，j o r t h o pt r a u m a ，19 9 9 ，13 ( 2 ) ，8 5 91 1 7 综述 综述 p 1o i l 骨折的治疗进展 p i l o n 骨折是指胫骨远端1 3 波及胫距关节面的骨折，约占下肢骨折 的1 【，胫骨骨折的3 一1 0 t 2 1 ，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组 织挫伤，而且其并发症发生率较高，因而，p i l o n 骨折是治疗上最为困难 的四肢骨折之一。对骨科医生而言，胫骨p i l o n 骨折的治疗是一个极大的 挑战，尤其是高能量p i l o n 骨折的处理，软组织损伤引起的术后伤口并发 症发生率很高，因此，重视对软组织的保护是p i l o n 骨折治疗中极为重要 的一方面。目前对p i l o n 骨折治疗方法较多，但尚未达到统一的共识。近 年来随着治疗观念的不断更新，新技术的不断创新应用，医疗器材的不断 完善，p i l o n 骨折治疗效果也有很大提高。外固定支架固定、钢板螺钉内 固定及关节镜辅助的内固定术等已在临床得到广泛应用。本文将对p i l o n 骨折的基本治疗原则进行论述，强调分期手术治疗对降低术后伤口感染等 并发症的积极作用，并对最新的治疗方式和概念进行总结。 1 历史回顾 p i l o n 骨折最早于1 9 11 年由法国放射科医生d c s t o t 命名【3 】，其特点是高 能量损伤累及踝关节负重关节面的胫骨远端骨折，常伴有腓骨骨折和下胫 腓关节分离。2 0 世纪5 0 年代，p i l o n 骨折被认为无法通过内固定进行治疗， 公认的方法是通过跟骨骨牵引使踝关节早期模造获得关节功能的的恢复， 但这种方法病废率很高。1 9 8 3 年b o u m e 等报告保守治疗的优良率仅4 3 ， 主要原因是关节面的粉碎移位和压缩分离整复困难，控制放置对位对线力 差，骨折易移位，干骺端缺损不能植骨，从而导致骨不愈合或畸形愈合发 生率高。2 0 世纪6 0 年代，大量的动物试验和临床研究证实：关节内骨折的 理想治疗方法是解剖复位、坚强固定和早期活动。这个观点得到学术界的 广泛认同。2 0 世纪7 0 年代初，r u e d i 等报道p i l o n 骨折行切开复位内固定手 术治疗，总结a o 传统手术的原则，并提出了手术的具体步骤：1 、腓骨的 精确复位和内固定。恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后和稳 定性。2