心脏性猝死的预防分析.ppt

心脏性猝死的预防,湖南省人民医院心内科郭莹,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死。,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死；,直击猝死！（残酷的事实）,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致；,直击猝死！（残酷的事实）,直击猝死！（残酷的事实）,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,心脏性猝死的预防,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防,亡羊补牢,未雨绸缪,一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防,心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料,SCD的发病情况西方国家：84-200/10万/年幸存者1-15%室性心律失常的地位50-80%SCD由于室性心律失常有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率防治方法的有限性至今没有防治SCD的“好”方法,国外研究现状,药物导管消融ICD其它,山西盂县,北京,广州,克拉玛依,心脏性猝死的流行病学调查-国家十五攻关项目,监测人群的心脏性猝死发生情况,心脏性猝死的流行病学调查-国家十五攻关项目,该调查首次得出中国心脏性猝死（SCD）发生率为41.84例/10万人。若以13亿人口推算，我国SCD总人数高达54.4万例/年，位居全球各国之首。由此提示，中国SCD防治工作任务艰巨。,SCD的病因分类,inChina,inKorea,BAdaptedfromBayesdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.aysdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.,SCD的心律失常类型,心动过缓17%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,单形性VT62%,在美国所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一大多数SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.,SCD的统计情况,SCD已成为非常严重的公众健康问题。一旦发生，存活率非常低（1%）SCD死亡的主要原因是室性心律失常,结论,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA)心律失常特征频率快伴血流动力学不稳定频率加快很快兑变为室颤的室颤发作立即演变为心脏性猝死合并器质性心脏病心肌缺血、心功能不全,40%SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCD发生在家里1院外SCD的存活率仅5%2,3（美国）,SCD存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.,发现SCD的高危患者，给予有效预防措施,SCD干预的首要环节,危险因素,心脏疾病心肌缺血、心肌梗塞、心肌病、急性心肌炎、瓣膜的狭窄、心电不稳定性室性心律失常、晚电位、TWA心功能下降LVEF降低、充血性心衰,其它猝死原因,运动员猝死在剧烈运动时发生,死者多有心脏病,特别是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主动脉瓣狭窄或冠状动脉疾患。但生前多未诊断出来。少数运动员尸检时既无结构改变,也无机能异常。,SCD的高危因素（一）,左室射血分数（LVEF）低下,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCD非常重要的独立危险因素1,1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.,LVEF30%的患者发生SCD的危险性极高,LVEF与SCD,LVEF30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高已成为评估SCD非常重要的独立危险因素1只要EF30%都要植入ICD？,诊断为CHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍1,猝死,全因死亡,CHF预示增加心脏性猝死和全因死亡.在Framingham心脏研究39年的随访中,无论在男性还是女性中CHF的出现明显增加心脏性猝死和全因死亡.2,1KannelWB,WilsonPWF,DAgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,1YapY,DuongT,BlendM,etal.Heart.2000;83:85.,不同LVEF的死亡危险性1,冠心病、心梗后,SCD的高危因素（二）,发生心肌梗死后，坏死的心肌形成瘢痕，可引发室性心动过速或心室颤动，导致心脏骤停,CAD,Post-MI与SCD,1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258,Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3,这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3,CAD,Post-MI与SCA,Post-MI伴LVEF低下,SCD的高危因素（三）,心肌梗死后LVEF30%的患者发生心脏骤停的风险更高（MADIT-II研究结果）,心肌梗死幸存者,低EF,心脏骤停的高危人群,+,Post-MI伴LVEF低下,=,SCD的高危因素（四）,曾经发生过SCA或VT事件,心梗后48h内曾发生VT/VF患者日后的死亡率1(GUSTO-IIITrial),1Al-KhatibSM.Sustainedventriculararrhythmiasandmortalityamongpatientswithacutemyocardialinfarction:ResultsfromtheGUSTO-IIItrial.AmHeartJ.2003;145:515-521.,%Mortality,31%,24%,44%,6%,34%,29%,49%,9%,AVID试验中非ICD治疗组VT/VF患者心律失常的死亡率,心律失常死亡（）,8%,11%,18%,1PrattCM,GreeneL.,AndersonJL.etal.CauseofdeathintheAVIDtrial.CircJAmHeartAssoc.1998;98(supplI):1494-1495.,SCD的高危因素（五）,有SCD家族史,有SCD家族史,近期的研究表明，SCD患者的一代亲属发生SCD的危险程度比一般人群高出50%1,1FriedlanderY,SiscovickDS,WeinmannS,etal.Familyhistoryasariskfactorforprimarycardiacarrest.Circulation.1998;97:155-160,SCD的高危因素（六）,扩张型心肌病伴心衰,心衰与SCD,1KannedWB,WilsonPWF,DAgostinoRB,etal.AmHeartJ.1998;136:205.,Framingham心脏研究中心的一项38年随访结果显示，心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加1,Age-adjustedAnnualRate/1000,Women,Women,Men,Men,SuddenDeath,OverallMortality,SCD危险性和心力衰竭的严重程度,1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAII,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N=103),NYHAIII,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N=27),NYHAIV,死亡类型1,Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,NYHAII/III级的患者的主要死因为SCD，而NYHAIV级的患者大多死于心衰,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudyRALES.AmJCardiol.1997;78:902.,SCD的高危因素（七）,遗传异常,HCM（肥厚型心肌病）HCM是年轻人猝死最常见的死因SCD发生危险与左室肥厚存在直接相关性无临床症状或症状轻微但左室肥厚严重的年轻患者长期存在SCD的危险,1SpiritoP.NEnglJMed.1997;336:775-785.2MaronBJ.NEnglJMed.2000;342:365-373.,遗传异常,左室壁厚度与猝死的关系1,1SpiritoP.NEnglJMed.2000;342:1778-1785.,左室壁厚度最大值（mm）,猝死发生率(每1,000人/年),0,2.6,7.4,11.0,18.2,遗传异常,LQTS（长QT综合征）-曾经发生过晕厥和SCA事件的LQTS患者在服用-受体阻滞剂时仍有非常高的SCD危险，这些患者通常没有心脏结构异常和左室功能障碍。-39%的LQTS患者有家族史,1MossAJ.JAMA.2003;289:2041-2044.2PrioriSG.NEnglJMed.2003;348:1866-1874.,Brugada综合征150%的Brugada综合征患者其后代也患有该疾病有猝死家族史或晕厥史的Brugada综合征患者发生SCD的危险性非常高,1Antzelevitch,C.etal.Brugadasyndrome:1992-2002.JAmCollCardiol.2003;41:1665-1671.,遗传异常,Brugada综合症（BrugadaSyndrome）,是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的三联征：临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。,1992年报告猝死为特征，睡眠中的死亡多见于东南亚国家常染色体异常心电图：V1-V3ST段抬高，RBBBVT/VF发生率高,Brugada综合征,右束支阻滞、右胸导联（1V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，,2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心脏性猝死预防指南,ICD的有用性与有限性,ICD是目前最为有