心肌梗死后的危险度分层与处理.doc

ST段抬高性心肌梗死后的危险分层与处理中国医学科学院 阜外心血管病医院冠心病诊断治疗中心 李建军1 引言 美国每年心肌梗死（MI）病人超过100万，中国据2002年不完全统计亦高达70万之众，且呈明显的上升趋势，其发病率仍然值得关注。在急性ST段抬高性MI后恢复期住院期间，医生的职责应是着手帮助病人减少危险因子、降脂治疗、戒烟，并给予其他干预。某些治疗如-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)已被循证医学证实可减少心血管事件而被广泛接纳。而另一些疗法如心导管术，对那些小面积MI的病人则相对应用过度。尚无临床试验明确理想的MI后治疗方案与治疗持续时间。某些亚组人群并不能从给予的治疗中明显获益。2 危险分层 MI后危险分层可用来确定哪些病人处于随后发生心血管事件的高危之中，哪些病人从血管重建治疗中获益。对所有MI病人均应采取积极措施，降低其危险因子。已被证实的能使病人获益的治疗指南之意义就在于此。然而，MI的治疗必须考虑到个体化，并避免过多的药物治疗。图4-1简要概述了危险分层的步骤。 危险分层的主要目的是确定MI病人随后发生心血管事件的危险性，指导进行相应干预（如血管重建或其他治疗）使其获益。必须强调危险分层工作是一个连续的过程，应根据病人的临床资料不断更新其危险性评估。（1）年龄：影响MI后死亡率的最重要预测因子。许多研究表明，在年轻病人的总体死亡率较低（ 4%），且绝大多数的病人在积极的干预措施中获益。然而，老年病人处于较大的危险之中，他们在干预治疗中的受益则有明显差异。（2）左室功能评估：左室功能是MI后死亡率的第二重要预测因子。研究表明，左室射血分数（LVEF）与死亡率呈负相关。LVEF 40%者的潜在死亡率比LVEF较高者要高得多。因此，所在MI病人均应常规行左心室功能测定。a. 若病人MI后有明显左心室功能障碍（LVEF 40%）或多节段室壁运动异常，则应考虑该病人处于高危状态。应当施行心导管检查，以明确这些病人能否从血管重建治疗中获益。梗死相关动脉的PTCA3支CAD病变2支CAD病变1支CAD病变不成功LAD病变23支病变LV功能不全ETT内科治疗或ETT + 药物治疗心导管检查 + 内科治疗或ETTCABGCABG或多支血管PTCA或内科治疗图4-1 A： 行PTCA的MI病人MI后危险分层步骤（除外心源性休克或机械性并发症病人）。CAD，冠状动脉疾病；CABG，冠状动脉旁路术；LA，左心室；LAD，左前降支；ETT，平板运动试验溶栓治疗前壁MI其他部位MILVEF40%或多节段WMALV功能正常心导管检查心导管检查复杂的住院过程 = 复发性心肌缺血症状？ 可 否心导管ETT + 内科治疗心导管检查 图4-1 B：接受溶栓治疗的病人MI后危险度分层步骤（除外心源性休克、机构性并发症病人）。LV，左心室；LVEF，左室射血分数；WMA，室壁运动异常未接受直接血管重建治疗其他部位MIECG检查前壁MILVEF正常LVEF40%心导管检查复发性心肌缺血症状心导管检查 可 否心导管检查ETT心导管检查 + 内科治疗图4-1 C：未接受直接血管重建治疗的MI病人MI后危险度分层步骤（除外心源性休克、机械性并发症病人）。ECG，心电图；LVEF，左室射血分数b. 在心导管检查过程中的放射性核素血管造影、超声心动图或左室造影可用来评价左室功能。上述显像检查之间并无优越性可言。选择这些检查方法时应考虑到检查的费用、有效性及其技术特点。c. 左心室功能失调是MI后早期应用ACE抑制剂治疗的指征。如ACE抑制剂不能耐受，缬沙坦和坎地沙坦有治疗作用。（3）评价残留心肌缺血。冠状动脉病变程度以及存在复发性或残留心肌缺血是MI病人死亡率的另两个强烈预测因子。出院前可应用无创性运动负荷试验来评价运动诱发的心肌缺血程度。理想的病人危险分层试验是运动负荷试验，因为该试验能提供相当多的预后信息。运动负荷试验亦用于评价心功能，其结果可指导病人出院后采取适宜的运动水平。对那些不能运动，或心电图因存在左心室肥厚、心室内传导延迟而无法解释，或有地高辛诱发的ST-T波形改变的MI病人，应当再作超声心动图或放射性核素心肌显像检查来进行危险分层。对上述两组病人负荷超声心动图试验和负荷放射性核素心肌显像能提高冠状动脉病变检出的敏感性和特异性。多巴酚丁胺、腺苷以及双嘧达莫已经与超声心动图或放射性核素显像检查合用来进行运动负试验，结果均表明对MI后病人是安全的。进行运动负荷试验的时间问题尚有争论，美国心脏病协会和美国心脏学会（ACC/AHA）指南中推荐，对所有无并发症的未行冠状动脉造影术的MI病人出院前作次极量运动负荷试验，或出院3周后作症状限制范围内的运动负荷试验。但研究证实两种方案对MI病人均是安全的。运动量至少能达3个代谢当量（MET）者的预后良好。运动量不能达到3MET，运动中出现低血压或有明显ST段压低或抬高是作冠状动脉造影术的指征。3MI后治疗（1） 冠状动脉造影术与经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 1. 指征a. MI病人冠状动脉造影术的明确指征是患者有MI后心绞痛或再梗死、溶栓失败、充血性心力衰竭、机械性并发症或血流动力学不稳定。b. 已有很多临床试验（表4-1）评价对溶栓后无并发症的MI病人是否应常规作心导管检查，目前认为MI发生后7天以上可接受冠状动脉造影术。非随机化研究结果表明，MI后冠状动脉通畅与否是随后死亡的一个重要预测因子（亦称作动脉开放假说）。MI后梗死相关冠状动脉完全闭塞者与通畅者相比，前者左心室扩张程度增加，较易发生自发性或诱发性心律失常，且预后较差。 d. 无创性运动负荷试验显示心肌缺血者的再梗死或死亡的危险性增加。所以，对这些病人均应行冠状动脉造影术，并对缺血区域的供血动脉建立血管重建。如果这些动脉适合，则可行冠状动脉旁路移植术（CABG）或PTCA。左心室功能是MI后的有力预测因子。伴左心室功能受损（LVEF 40%）的病人很可能有多支冠状动脉病变，有可能自冠状动脉重建提高生存率。所有这些病人均应行冠状动脉造影术。表4-1 溶栓治疗48小时后保守治疗与常规有创性治疗的临床试验分析研究发病至PTCA研究病例数死亡率（%）出血发生率（%）时间（h）保守治疗有创性治疗保守治疗有创性治疗TIMI II B184831627.46.912.715.5（输血）欧洲合作组立即3678.910.523.041.0SWIFT3488005.05.816.119.9TAMI立即3861.04.042（所有病人）注解：TIMI，心肌梗死溶栓治疗；SWIFT，是否在溶栓后给予干预治疗？；TAMI，心肌梗死溶栓治疗及血管成形术e. 在外科手术纠正MI后乳头肌断裂所致急性二尖瓣反流、室间隔缺损或左心室室壁瘤等机械性并发症之前，建议行冠状动脉造影术。冠状动脉造影可确定能够建立血管重建的部位。如果有必要，该检查还可用来进一步评价机械性并发症的情况。少数病例因血流动力学不稳定而在外科手术前不能行冠脉造影术，外科医生可通过移植大隐静脉对所有（或有选择性的）冠状动脉行冠状动脉旁路术。2. 禁忌证。对那些有严重合并症而不宜行外科手术或经皮血管再通术，或不愿行上述治疗的病人不应作心导管检查。3. 争议。有确切的证据表明，并非所有的已确诊的急性MI病人均应行冠状动脉造影术。大多数MI后冠状动脉造影术是用于那些已确诊的无症状的MI患者。一般来说，这些病人长期预后好。然而，许多心脏病学专家主张对所有的MI后病人均行心导管检查。B. MI后CABG。心梗后CABG分为两种类型：紧急CABG和择期CABG。1. 紧急CABG。对于那些有机械性并发症的病人， 如室间隔穿孔、乳头肌断裂或那些进行性心肌缺血，药物治疗反应差并适合CABG的病人，应尽早手术。2. 择期CABG。研究已明确表明，左主干或严重的3支病变病人，尤其是合并心功能低下的病人，CABG后生存率得到提高。冠状动脉左前降支近端狭窄、2支病变或2支病变伴LVEF低下的病人，能自择期CABG受益。尚无前瞻性随机研究来确定MI后择期CABG最理想的时间。然而，大多数研究结果提示，MI后37天的CABG手术死亡率低（与无近期MI病人的择期CABG手术死亡率相似）。3. 在LVEF低下、高龄或多种并发症的病人，以及行紧急CABG病人中，CABG手术危险性增加。CABG术后病人的再次手术死亡率较高。4. 二级预防戒烟、积极降脂、控制高血压及糖尿病和预防性使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACE抑制剂都是证实有益的二级预防关键措施。证据表明，改善生活方式包括经常参加体育运动、减轻体重、戒烟和减轻工作压力，可以有效改善血凝、纤溶和血小板功能，是病人远离致动脉粥样硬化和致血栓状态，参加门诊心脏康复计划可以帮助病人实现这些目标。（1）所有MI病人均应强制性戒烟。吸烟使MI后再梗死与死亡率增加1倍，因为吸烟可导致冠状动脉痉挛，降低MI后-受体阻滞剂的疗效。MI病人戒烟后危险性迅速降低，其3年内存活率与从未吸烟的MI病人接近。MI后戒烟的1/31/2病人，在MI后612月内又开始吸烟。人们已经尝试许多戒烟措施，诸如药物戒烟、正规的戒烟计划、催眠以及节制吸烟。（2）所有病人应当接受心血管疾病二级预防的相关知识包括生活习惯和药物治疗及急性症状的处理方法，同时给以相关的心理治疗。（3）降脂治疗 MI病人应优先给以他汀类药物治疗，并长期维持血脂水平在靶目标之内。1）低密度脂蛋白（LDL）。大多数急性MI病人有血脂异常。大规模的二级预防试验表明，降脂治疗能减少MI后远期死亡率与再梗死率1-3。因此，所有MI病人住院24小时内应当作血脂全套检查，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。如果不能达到上述要求，应立即作随机胆固醇水平测定，并于MI后4周作血脂全套测定。 治疗上采用目前ACC/AHA指导建议，所有MI病人均采用AHA II级饮食方案即饱和脂肪小于总热量的7%、胆固醇200mg/d。如果LDL胆固醇水平仍125mg/ dl，应给予降脂药物治疗，以使LDL胆固醇水平降至100 mg/dl以下。如果病人坚持用II级饮食治疗后见效慢，且常有心脏事件反复发生，则这些病人均应立即开始降脂药物治疗。药物治疗通常单用3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。其他药物可选用胆汁酸螯合剂或烟酸。赫尔辛基（Helsinki）一级预防试验结果表明，接受吉非贝齐（gemfibrozil）治疗的病人与安慰剂组相比临床事件的发生率趋于增多，故应避免采用吉非贝齐4。其他疗法包括降低情绪紧张度、适量饮酒（特别是红葡萄酒）和运动，这些能降低LDL胆固醇。2）高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。约25%的急性MI病人HDL水平低下，胆固醇水平正常。对MI病人来说，血脂检查中HDL水平低下是独立的危险因子。可考虑通过运动、口服烟酸或雌激素（对女性）来提高HDL水平。3）甘油三酯。单独的高甘油三酯血症并不是冠状动脉疾病的独立危险因子；但是，高甘油三酯血症往往伴有HDL降低或糖尿病。治疗：几乎无资料来支持高甘油酸酯血症的药物治疗，且研究结果被HDL低下混淆。烟酸和阿托伐他汀（atorvastatin）能降低增高的甘油三酯水平。（4）抗血小板治疗1） 阿司匹林 所有MI病人应持续口服阿司匹林，除非有绝对禁忌证。MI后阿司匹林的应用可使每1000例被治疗的病人中死亡人数减少25人。已经证实MI后阿司匹林治疗能减少血管性死亡率、非致命性脑卒中与非致命性MI的发生率，新近研究表明阿司匹林治疗对女性患者的心血管事件的防治亦有肯定作用。支架植入术后口服噻氯匹定或氯吡格雷（clopidogrel）的病人亦应口服阿司匹林，因为有证据表明除了阿司匹林的抗血小板功能与抗粘附效应外，病人还可从该药物的抗炎效应中获益。2） 其他药物 不主张对MI病人使用苯磺唑酮和双嘧达莫。有关这两种药物的临床试验已有报道，但其疗效并不优于单独口服阿司匹林。如果病人确实对阿司匹林过敏，可改用噻氯匹定（250mg每日2次口服）和氯吡格雷（75mg/d）。氯吡格雷适宜长期口服，而口服噻氯匹定后出血性血液病发生率较高。3） 法林钠适用于MI后不能口服阿司匹林、有慢性或持续性房颤或心室血栓形成的病人。广泛前壁MI伴左心室血栓形成患者，华法林钠治疗后栓塞性脑卒中的危险性降低，但并无上述治疗的随机试验，有建议对二维超声心动图提示左心室血栓的病人，应给予华法林钠治疗6周，以便有助于血栓的稳定和内皮化。有学者认为华法林钠并不能和阿司匹林一样起到防止再梗死的二级预防作用，且阿司匹林价廉、副作用少，多主张单独使用该药进行抗血栓治疗。（5）-受体阻滞剂-受体阻滞剂通过降低猝死性与非猝死性心源性死亡的危险，以及降低非致命性MI的危险从而降低总死亡率。其机制与-受体阻滞剂抗心肌缺血、抗高血压和降低左心室壁张力有关。-受体阻滞剂治疗后，病人MI后事件发生的相对危险性降低近20%。高危MI病人，如前壁MI、陈旧性MI史、复杂性室性异位心律、高龄及左心室功能不全者血-受体阻滞剂中受益最大。死亡率降低的程度似乎还与病人接受溶栓治疗或直接血管成形术后的心肌再灌注有关。一些研究发现，尽管已经证实-受体阻滞剂能降低死亡率，但在MI急性期接受-受体阻滞剂的病人仅为50%。急性MI病人如果血流动力学稳定均应在起病24小时内给予-受体阻滞剂治疗，并应持续治疗。中度的左心室功能不全与充血性心力衰竭代偿期并非-受体阻滞剂治疗的禁忌证。其中，无内在拟交感活性的-受体阻滞剂如美托洛尔、普萘洛尔、噻吗咯尔和阿替洛尔似乎最有效。-受体阻滞剂降低死亡率的机制似乎还与减慢心率有关。但对于-受体阻滞剂有相对禁忌证者，包括II度或III度心脏房室传导阻滞、重度哮喘、重度慢性阻塞性肺部疾病、重度充血性心力衰竭、心率60次/分、以及严重的外周血管病变应谨慎应用。糖尿病并不是-受体阻滞剂绝对禁忌症，但糖尿病患者有频繁的或严重的低血糖发作时，必须停用-受体阻滞剂或减少-受体阻滞剂用量。（6） ACE抑制剂 ACE抑制剂能减轻心室重构，进而阻止心室扩大与充血性心力衰竭的形成。MI过程中，心肌内ACE表达增加。随机临床试验表明，ACE抑制剂能降低死亡率。这些临床试验包括SAVE、AIRE、TRACE和CONSENSUS II。除了CONSENSUS II外，上述临床试验结果均表明ACE抑制剂对MI病人有益，尤其是大面积MI、前壁MI以及左室功能受损的MI病人，自ACE抑制剂获益最大。目前认为，所有的有明显的LV功能不全（EF 40%）的MI病人，一旦病情稳定就应尽快给予ACE抑制剂治疗。ACE抑制剂从小剂量开始，直至最大耐受量。其副作用包括咳嗽、肾功能恶化、低血压和血管性水肿。（7）钙通道阻滞剂MI后尽量给予-受体阻滞剂治疗，除非确有禁忌证。对难治性心绞痛患者应给予钙通道阻滞剂，必要时应采用长效制剂。ACC/AHA指南并不推荐MI后采用钙通道阻滞剂作为常规治疗。MI后钙通道阻滞剂的使用限于下列情况：进行性心肌缺血、快速房性心律失常和对-受体阻滞剂明显禁忌者（如重度哮喘、慢性阻塞性肺部疾病）。钙通道阻滞剂不应用于治疗MI伴充血性心力衰竭或房室传导阻滞的病人。有证据表明，短效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如硝苯地平，可能会增加MI后死亡或再梗死的危险性。这一发现适用于所有MI病人，不管梗死的类型（Q波或无Q波梗死）如何，亦不管是否给予过溶栓治疗。短效的硝苯地平对低血压或心动过速的病人尤为有害。该药能诱导冠状动脉窃血或反射性交感神经活性增加，从而增加心肌需氧量。维拉帕米和地尔硫卓禁用于MI后左心室功能不全或充血性心力衰竭患者。某些临床试验表明，钙通道阻滞对无Q波MI病人有利，但鉴于这些研究的基本方案是钙通道阻滞剂与阿司匹林及-受体阻滞剂联合应用，其结果证据尚不充分。没有资料表明较新的第二代钙通道阻滞剂氨氯地平和非洛地平能改善MI后存活率。（8） 雌激素替代疗法对MI后雌激素治疗的作用尚有争论。雌激素替代疗法对骨质疏松、皮肤张力和性欲有益，可减少早老性痴呆（Alzheimer病）发生的危险。就心脏与雌激素/孕酮替代疗法的研究（HERS）结果而言，MI后药物治疗中添加雌激素的作用尚不明确。MI病人给予雌激素替代治疗后是否增加乳腺癌的发生率已引起人们的关注。由于这一原因，许多病人和医生不愿采用雌激素替代疗法。目前观点认为，绝经后妇女不应使用雌激素和孕激素作为冠状动脉事件二级预防的措施。MI发生时在使用雌激素和孕激素治疗的绝经后妇女应停止这些治疗。但对于已经使用雌激素和孕激素治疗1-2年的女性，因其它适应症想继续使用时，应评估其危害与获益之处，并认识心血管事件的危险性。有乳腺癌个人史或家族史的妇女不应使用雌激素。（9）抗氧化剂以往的流行病学研究提示，口服维生素E和-胡萝卜素能降低冠状动脉疾病和急性MI的发生率。目前的治疗指南并不支持应用维生素C、维生素E和-胡萝卜素能达到一级或二级预防效果。现有共识，MI后恢复期的病人不应给予抗氧化维生素如维生素C、维生素E预防心血管疾病。5MI后的心理治疗 MI后应评估病人的心理状态，包括询问有关忧虑、焦虑或失眠等症状和社会支持环境等，对于MI出院后出现忧虑和情绪低落的病人，可以选择认知-行为治疗和选择性血清素治疗。但总体而言，这方面的工作还有待认识、普及和提高。6. MI后心源性猝死的预防MI后第一年心源性猝死的危险性最大。左心室功能不全（LVEF 40%）仍然是最佳的死亡预测因子，即使是在血运重建治疗日趁普及的今天。但一些研究提示，梗死相关冠状动脉完全闭塞与血运重建后通畅的MI病人相比，前者死亡率明显增加。很多研究发现，MI后室性早搏每小时6次者心源性猝死的危险性增加60%。MI后48小时以上曾有室颤或持续性室速的病人，心源性猝死的危险性亦增加。这些数据提示，MI后心源性猝死的预防仍十分重要。已有各种检测技术来确定哪些病人有心源性猝死的危险，但没有一种技术敏感得值得临床常规采用。信号平均ECG、心率变异和压力反射敏感度属无创性检查，阳性预测值均低于30%。在缺乏验证所选择治疗的情况下，这些检查技术不应推荐常规用于MI后危险度分层。虽然有创性电生理检查已被应用，但该方法对将来心脏事件的预测值并非完美。 治疗策略上，已证明唯一能减少心源性猝死危险性的药物是-受体阻滞剂。MI后应用-受体阻滞剂治疗可使用死亡率降低近20%。对无明确禁忌证的MI病人均应给予-受体阻滞剂。其他药物如I c类抗心律失常药物（恩卡尼、氟卡尼和普罗帕酮）基本上已不应用。胺碘酮有多种抗心律失常效应，但属III类抗心律失常药物。胺碘酮治疗MI伴LVEF40%病人的临床试验结果相互矛盾。该药并未显示能降低MI病人的总体死亡率。ICD可能是有效的措施，但应有严格的适应症。7. 住院治疗后的治疗和预防1. 运动、降低体重、恰当的饮食和戒烟达到的治疗目标已得到心脏康复计划的支持。正规的康复计划利用运动和耐心的教育帮助病人改变生活方式。心脏康复计划的益处有于提高病人对治疗的依从性，提高心脏功能，减少病人因心肌缺血复发而再次住院的可能性。所提供的社会保障对病人很人有价值。具有良好社会保险的病人与其他病人相比，其MI后心源性与总体死亡率下降20%25%之多。情绪压抑是后常见的症状，是死亡率的独立危险因子，可能是因为情绪压抑使治疗的依从性及运动量降低。医生应当在随访过程中观察病人是否有情绪压抑。2. 家庭计划与家庭关怀。虽然心脏康复计划使病人受益匪浅，但参与正规的心脏康复计划的MI病人不到50%。家庭计划可能对病人有帮助，但在团体心脏康复计划方面，家庭计划还不能成为社会网络性康复计划的基础。由于大多数MI后病人心脏骤停发生在出院后18个月这内，故应当鼓励病人的家庭成员学会基本的心肺复苏术（CPR）。2一旦MI诊断成立，就应指导病人改变其生活方式，以降低危险因子。生活方式的调节包括控制体重、节食、控制脂肪摄入、运动和戒烟。1）高血压和糖尿病应当控制在最佳状态。糖尿病控制及其并发症的试验（DCCT）10和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果表明，应当严格控制I型与I型糖尿病疾病人的血糖。控制血糖可减少糖尿病病人的微血管并发症的进展。在这两个试验中，血糖得到积极控制的糖尿病病人的血管事件的发生率趋于降低。2）减轻体重。1/3的美国成人（接近3400万）超重，即定义为体重指数25kg/m2。应当鼓励病人达到（或保持）理想的体重。所有病人应当开始AHA I级饮食（饱和脂肪热量占总热量的8%10%，总脂肪热卡30%，每日胆固醇摄入量300mg）。其治疗目标是使LDL胆固醇水平 100mg/dl。不到50%的病人能做到AHA I级饮食，还有许多病人需要药物治疗高脂血症（见前述）。3.）恢复日常活动 所有MI病人出院时均应接受有关如何恢复性生活、驾车、工作及运动的信息。大多数病人1周内就能恢复性生活，亦能驾车。大多数无症状的MI病人2周内就能恢复工作。运动试验有助于给予病人运动处方。在次极量运动试验中，运动量能达到5MET以上而明显ST段压低或无心绞痛发作病人的长期预后好。由于大多数商用飞机内的氧张力较低（到22502400m高度时），MI后的最初2周内只有病情稳定的病人才能乘飞机旅行。这些病人应当携带舌下含服的硝酸甘油，并求助于轮椅或手推车或送上飞机。病情复杂或不稳定的病人应当推迟到症状缓解后才能乘飞机旅行或驾车。参考文献1. 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