《内科学呼吸系统》.ppt

呼吸系统,第一章肺炎链球菌肺炎第二章肺结核第三章支气管哮喘第四章慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）第五章肺源性心脏病第六章呼吸衰竭第七章支气管扩张,第一章肺炎链球菌肺炎,又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线呈肺段或肺叶实变，可并休克,【病因病机】肺炎链球菌为G+球菌，成双或短链。老幼易并休克【病理】充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,【临床表现】一、症状：受凉疲劳病史，骤起高热、寒战3940，血痰或铁锈色痰。二、体征：急病容单纯疱疹胸膜摩擦音肺实变体征消散期湿锣音休克ARDS,【并发症】休克、胸膜炎脓胸、心包炎脑膜炎关节炎等【实验室检查】WBC1020*109/LN80%痰涂片痰培养血培养PCR【X线】模糊阴影或实变影机化,【诊断与鉴别诊断】典型症状体征X线【治疗】一、抗菌治疗：首选青霉素G重症可达1000万3000万U/d，分四次ivdrip可用喹诺酮，头孢类(头孢噻肟或头孢曲松)多重耐药可用万古霉素,二、支持疗法：休息饮食监测吸氧三、并发症处理,第二章肺结核结核分枝杆菌分四类：人型(占90%以上)牛型非洲型鼠型生物学特性：1.抗酸性2.多形性3.生长缓慢4.抵抗力强5.结构复杂,【结核病在人群中的传播】一、传染源：痰菌(+)者二、传染途径：飞沫传播三、易感人群四、化疗对TB菌影响：2W减少至5%4W减少至0.25%,【TB发生与发展】一、原发感染：原发综合症二、继发性TB：是临床、流行病学防治工作的重点继发性TB发病方式：1.慢轻肺尖或锁骨下好2.快广泛空洞播散,【病理学】一、基本病理：炎性渗出增生(TB结节)干酪样坏死二、病理转归：慢反复播散纤维化硬结液化空洞钙化,【临床表现】一、症状(一)呼吸系统症状1.咳嗽咳痰最常见空洞痰多，可脓性2.咯血3.胸痛4.呼吸困难(二)全身症状发热(最常见)午后潮热倦怠盗汗纳差消瘦月经不调,二、体征实变；空洞时闻及支气管呼吸音胸腔积液TB性风湿症【肺结核诊断】一、诊断方法(一)病史症状体征1.症状体征2.诊疗过程3.接触史,(二)影像学诊断X线检查：重要方法可发现轻微病变有无空洞等特点：上叶尖后段和下叶背段。CT：隐蔽微小病变(三)TB菌检查确诊的主要方法1.痰标本的收集：初诊要送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰,复诊每次送两分痰标本2.痰涂片检查简易可靠3.痰培养金标准4.其他PCR、核酸探针(四)纤支镜(五)结核菌素试验WHO推荐用纯蛋白衍化物(PPD)硬结直径=(横径+纵径)/25mm弱阳性10mm阳性20mm强阳性(或水泡、淋巴管炎),二、肺TB的诊断程序1.可疑症状患者的筛选主要可疑症状：咳嗽2W以上咯血午后低热乏力盗汗月经不调有接触史or肺外TB应查TB菌和X线2.是否肺TB2W后复查3.有无活动性活动性：边缘模糊不清中心溶解和空洞或者播散病灶,无活动性：钙化硬结纤维化或痰菌（-）无症状4.是否排菌三、肺TB分类标准和诊断要点(一)TB分类和诊断要点1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核急性(粟粒型肺TB)亚急性慢性,急性(粟粒型肺TB)多见幼青成人亦可急高热中毒症重并脑膜炎。X线：2W左右全肺粟粒三均匀：大小密度分布均匀2毫米亚急性缓轻、双上中慢性肺野三不均3.继发性肺结核成人、迁延、反复。坏死、液化、空洞。,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核6.菌阴肺结核(二)痰菌检查记录格式涂(+)涂(-)培(+)培(-)当无痰或未查痰时则注明(无痰)或(未查),(三)治疗状况记录1.初治下列之一尚未开始抗结核治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月的患者。2.复治下列之一初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。,四、肺结核的记录方式分类、部位、范围、痰菌、化疗史。【鉴别诊断】一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、其他疾病,【结核病的化学治疗】一.化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合。分为强化和巩固两个阶段二.化学治疗的主要作用1.杀菌作用2.防止耐药均产生3.灭菌三.化学治疗生物学机制1.杀菌2.抑菌3.顿服：清晨,四.常用抗结核病药物(一)INH，H杀菌、最强300mg，qd，副：肝周围N炎症。、(二)RFP，R对巨c内外均有快速杀菌450600mgqd间歇：600900mg,23/W副：肝，妊娠：忌、慎(三)PZA，Z杀巨c内，初治仅头两月用，1.5qd或1.52.0g，3次/W副：高尿酸，肝，关节痛,(四)EMB，E0.751.0，qd，或1.01.25，3次/W副：视神经炎预测视力，儿童不用(五)SMS杀菌,巨c外0.755次/W或0.751.0，23次/W副：耳毒性前庭肾慎用：老幼孕听肾,五.统一标准化疗方案(一)初治涂阳1.2HRZE/4HR2.2H3R3Z3E3/4H3R3(二)复治涂阳2HRZSE/46HRE2H3R3Z3S3E3/46H3R3E3(三)初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3,六、耐药肺结核全程督导化疗DOTS七、板式组合药和复合固定剂量组合药【其他治疗】一、对症治疗二、咯血:(一)、镇静（二）、体位(患侧卧)（三）、止血1、垂体后叶素510U+40mliv152040U+500mlivgtt2、EACAPAMBA安络血等,(四)、介入动脉栓塞（支气管动脉）（五)预防和抢救窒息1、头低足高45俯卧位2、拍击健侧背部3、充分体位引流4、直接刺激咽部5、气管插管6、硬质支气管镜吸引7、气管切开（六）防止肺结核播散,第三章支气管哮喘,多种细胞细胞组分气道慢性炎症反应性临床反复发作喘息气急胸闷咳嗽呼气相延长【病因病机】一、病因1.个体2.环境尘螨花粉二、发病机制(一)免疫学机制IgE炎性介质细胞因子(二)气道炎症(三)气道高反应性(四)神经机制,【病理】【临床表现】一、症状反复发作哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽端坐夜间凌晨发作和加重咳嗽变异型哮喘运动性哮喘二、体征广泛哮鸣音呼气音延长寂静胸,【实验室及辅查】通气功能激发试验舒张试验PEF变异率血气X线变应原检测【诊断】一、诊断标准1.反复发作喘息变应原2.双肺哮鸣音呼气相3.经治疗或自行缓解4.除外他病5.激发舒张PEF变异率,二、分期及病情分级1.急性发作期轻中重危重2.慢性持续期3.缓解期【鉴别诊断】1.心源性哮喘2.喘息型慢支3.肺癌【并发症】气胸肺不张慢支肺气肿肺心病【治疗】无特效,一、脱离变应原二、解痉平喘1.2受体激动剂首选雾吸沙丁胺醇(可iv)特布他林2.M受体拮抗剂协同雾吸异丙托溴胺泰乌托品3.茶碱类4.糖皮质激素倍氯米松(BDP)布迪奈德氢考100400mgivdrip甲强龙80160mgivdrip,三、补液纠酸无心肾衰补液30005000ml/dpH7.2补碱四、氧疗辅助通气(无创有创),第四章慢性阻塞性肺疾病COPD：慢支和/或肺气肿气流受限不完全可逆慢支：每年咳嗽咳痰三个月以上连续两年或更长除外他因肺气肿：终末呼吸性气腔不均一扩张结构破坏【病因病机】吸烟粉尘空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡,【病理】支气管粘膜变性坏死溃疡纤毛倒伏粘连脱落粘液腺杯状细胞增生肺泡扩张破裂血管床受压减少血管重塑缺氧共同作用形成肺A高压右心扩大肥厚衰竭【临床表现】一、症状1.慢性咳嗽2.咳痰,3.气短或呼吸困难标志性4.喘息胸闷二、体征早期无异桶状胸过清音心界小肝界下降呼吸音弱呼气延长干湿啰音【实验室及辅查】一、肺功能二X线三CT四血气五WBC痰培养,【诊断与分级】FEV1/FVC70%FEV1A2剑突下心搏增强颈静脉充盈,二、肺心功能失代偿期(一)呼吸衰竭1.症状呼吸困难加重夜间为甚头疼失眠白天嗜睡神志恍惚谵妄等肺性脑病的表现2.体征明显发绀球结膜充血水肿视网膜血管扩张视乳头水肿等颅高压表现高碳酸血症可出现周围血管扩张皮肤潮红多汗,(二)右心衰竭1.症状气促更明显心悸食欲腹胀恶心2.体征发绀更明显颈V怒张剑突下收缩期杂音肝大压痛腹水肝颈征+下肢水肿少数可肺水肿全心衰【实验室及其他检查】1.X线右下肺动脉干扩张15mm横径与气管比值1.07肺动脉段明显突出3mm右心室增大,2.ECG右室肥大3.UCG4.血气【诊断】【鉴别诊断】1.冠心病2.风心病3.原发性心肌病扩心【治疗】一、急性加重期(一)控制感染(二)通畅呼吸道改善呼吸功能氧疗辅助通气,(三)控制心力衰竭1.利尿剂弱小2.洋地黄速效小量3.血管扩张剂(四)对症处理心律失常抗凝加护【并发症】1.肺性脑病缺氧二氧化碳潴留精神神经症状首要死因,2.电解质酸碱失衡3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC,第六章呼吸衰竭肺通气和/或换气PaO250mmHg【病因】一.气道阻塞性病变COPD二、肺组织病变三、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病变五、神经肌肉疾病【分类】一.按照动脉血气分析分类,1.型呼吸衰竭PaO250mmHg二、按照发病急患分类1.急性呼衰2.慢性呼衰【病机和病理生理】一、低氧血症和高碳酸血症的发生机制1.肺通气不足PaO2PaCO2,2.弥散障碍PaO23.通气/血流失调PaO24.肺内动静脉分流二.低氧和高碳酸对机体影响1.对中枢神经系统完全停氧45分钟即不可逆脑损伤肺性脑病；缺氧CO2神经精神障碍烦躁嗜睡昼夜倒置精神错乱昏迷抽搐脑血管扩张脑水肿颅内压增高,2.对循环系统的影响Bp心律失常心脏骤停心肌纤维化硬化肥厚心衰3.对呼吸系统的影响缺氧经颈动脉体主动脉体感受器兴奋呼吸中枢缺氧对呼吸中枢直接作用是抑制PaO280mmHg则麻醉,4.对肾影响肾功5.消化溃疡出血肝6.酸碱电解质酸中毒K第一节急性呼吸衰竭【病因】急性通气和/或换气【临床表现】一、呼吸困难二、发绀三、精神神经症状四、循环系统表现五、消化泌尿表现,【诊断】一、血气二、肺功能三、X线CT核素【治疗】一、保持呼吸道通畅(一)仰卧位头后仰托起下颌将口打开(二)清除气道内异物分泌物(三)人工气道：1.简便人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩,2.气管内导管最可靠气管插管气管切开解痉平喘药物二、氧疗1.吸氧浓度型35%型30%2.吸氧装置1)鼻导管或鼻塞吸入氧浓度（%）=21+4（L/min）2)面罩三.增加通气量改善CO21.呼吸兴奋剂多沙普仑2.机械通气无创正压,四.病因五.支持监测纠酸第二节慢性呼衰病因COPDTB临床表现一.呼吸困难二.精神神经症状昼夜颠倒肺性脑病三.循环系统诊断血气治疗一.氧疗COPD低流量二.机械通气三.抗感染四.呼吸兴奋剂阿米三嗪主A体五.酸碱平衡酸中毒,第八章胸腔积液【病因和发病机制】1.胸膜毛细血管静水压2.胸膜通透性3.胸膜毛细血管内胶体渗透压4.壁层胸膜淋巴引流障5.损伤6.医源性【临床表现】1.症状呼吸困难胸痛咳嗽2.体征胸膜摩擦感摩擦音气管移位【实验室和特殊检查】1.胸腔穿刺胸水检查2.X线检查,3.超声检查4.胸膜活检5.胸腔镜或开胸活检6.支气管镜【诊断与鉴别诊断】1.确定有无胸腔积液2.区别漏出液和渗出液3.寻找胸腔积液的病因【治疗】1.结核性胸膜炎一般治疗抽液抗结核糖皮质激素2.类肺炎型胸腔积液脓胸抗炎抽液引流冲洗3.恶性胸腔积液,第九章气胸类型1.闭合性单纯性气胸2.交通性开放性气胸3.张力性高压性气胸【临床表现】(一)症状急骤突感胸痛胸闷呼吸困难刺激性咳嗽张力性:纵隔移位严重呼吸循环障碍意识不清(二)体征气管移位休克【影像学检查】X线气胸线2cm小量气胸2cm为大量气胸CT【诊断和鉴别诊断】,1.支气管哮喘慢阻肺2.AMI3.肺栓塞4.肺大疱5.其他【治疗】(一)保守治疗稳定型小量(二)排气疗法1.穿刺抽气小量闭合性气胸锁骨中线第二肋间1000ml2.闭式引流不稳定型气胸:交通性或张力性(三)化学性胸膜固定术适用于不宜手术或拒绝手术者硬化剂多西环素滑石粉(四)手术治疗(五)并发症及处理,第十章支气管扩张儿青感染阻塞壁破坏异常持久性扩张临床慢性咳嗽大量脓痰and/or反复咯血【病因和发病机制】1、感染阻塞主要病因2、先天遗传少见3、30%不明【病理】段亚段类型：1、柱状2、囊状3、不规则,【临床表现】(一)症状1、慢性咳嗽大量脓痰与体位有关轻10ml/d中10150ml/d重150ml/d急性感染时数百ml/d静置后分层2、反复咯血50%70%痰血大咯血或仅为唯一症状称“干性支气管扩张”引流良好上叶,3、反复肺部感染同一肺段迁延4、慢性感染中毒症状发热消瘦贫血儿童发育(二)体征固定持久局限性粗湿罗音哮鸣音杵状指【实验室及辅查】高分辨CT主要纤支镜痰菌涂培养肺功能【诊断与鉴别诊断】(一)诊断,(二)鉴别诊断1、慢支2、肺脓肿3、肺结核4、肺癌5、先天性肺囊肿6、弥漫性泛细支气管炎弥漫小结节影大环内酯类有效【治疗】1.治疗基础病2.控制感染3.改善气流受限解痉剂4.清除气道分泌物雾吸引流5.手术介入,第十一章原发性支气管肺癌男性首位全球首位20%【病因与发病机制】未明1.吸烟2.职业致癌因子3.空气污染4.电离辐射5.饮食与营养6.遗传基因7.其他TB病毒真菌【病理和分类】(一)按解剖学部位1.中央型段主支气管占鳞癌小细胞肺癌2.周围型段以下腺癌(二)按组织学病理两大类,1.非小细胞肺癌1）鳞癌2）腺癌3）大细胞癌4）其他2.小细胞肺癌早期已转移【肺癌临床分期】（表）【临床表现】1、原发肿瘤引起1）咳嗽早期症状金