内分泌诊疗常规.doc

内分泌科临床诊疗指南及操作规范上篇：内分泌系统疾病第一章 垂体瘤3第二章 高泌乳素血症及泌乳素瘤6第三章 端肥大症与巨人症11第四章 垂体卒中15第五章 腺垂体功能减退症18第六章 垂体功能减退性危象22第七章 生长激素缺乏性侏儒症25第八章 尿崩症27第九章 抗利尿激素分泌失调综合征31第十章 甲状腺功能亢进症33第十一章 甲状腺功能亢进危象40第十二章 甲状腺功能减退症42第十三章 粘液性水肿昏迷46第十四章 亚急性肉芽肿性甲状腺炎47第十五章 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎49第十六章 慢性淋巴细胞甲状腺炎51第十七章 原发性甲状旁腺功能亢进症52第十八章 甲状旁腺功能减退症56第十九章 皮质醇增多症59内分泌科临床诊疗指南及操作规范上篇：内分泌系统疾病第二十章 慢性肾上腺皮质功能减退症63第二十一章 原发性醛固酮增多症66第二十二章 嗜铬细胞瘤70下篇：代谢性疾病第一章 糖尿病78第二章 糖尿病酮症酸中毒86第三章 非酮性高渗性糖尿病昏迷89第四章 胰岛素瘤92第五章 妊娠合并糖尿病的诊断和处理94第六章 原发性骨质疏松症101第七章 肥胖症104第八章 痛风108第九章 高脂血症和高脂蛋白血症113 内分泌疾病第一章 垂体瘤垂体瘤多为良性，较常见，生前无临床表现的尸解的垂体瘤检出率超过10。垂体肿瘤少数为腺癌，肿瘤直径10mm为微腺瘤，10mm以上为大腺瘤。肿瘤好发于腺垂体，按照肿瘤的功能分类，发生率依次为泌乳素（PRL）瘤、无功能瘤、生长激素（GH）瘤、GH-PRL混合瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）瘤、促性腺激素（Gn）瘤、促甲状腺激素（TSH）瘤。一.诊断临床表现1.垂体瘤占位对局部和邻近组织的影响压迫鞍膈引起严重头痛，表现为前额及颞部胀痛或隐痛，阵发性加重。压迫视神经交叉引起视力减退或失明、视野缺损、双颞侧或鼻侧偏盲。3、4、6脑神经受压引起海绵窦综合征，表现睑下垂、复视和眼外肌麻痹。影响下丘脑，出现尿崩症、睡眠异常、食欲亢进或减退、体温调节异常、性发育异常、自主神经功能异常。2垂体瘤分泌激素过多，或异常分泌引起相应激素所致的功能亢进表现。如生长激素瘤引起的肢端肥大症或巨人症，泌乳素瘤引起的闭经泌乳综合征，促肾上腺皮质激素瘤引起的库欣综合征，促甲状腺激素瘤引起的甲状腺功能亢进症等，具体临床表现详见相关章节。3垂体瘤压迫正常腺垂体组织而使激素分泌减少，多见于垂体无功能腺瘤。促性腺激素减少引起的性腺功能减退症，女性闭经、不育，乳房萎缩，阴毛、腋毛脱落。男性阳痿，胡须稀少，睾丸萎缩。促甲状腺激素减少引起的甲状腺机能减退症，表现为怕冷、少汗，乏力，食欲不振，毛发稀疏。促肾上腺皮质激素减少引起的肾上腺皮质机能减退症，表现为精神萎靡，软弱乏力，血压低，易感染。抗利尿激素减少引起尿崩症，表现为口渴多尿。4垂体卒中表现，见相关章节。实验室检查1垂体激素异常，如GH、PRL、TSH、ACTH、LH、FSH、升高或减低，靶激素异常，如T3、T4、E2、T和血浆皮质醇等。2CT或MRI影像检查，可发现垂体直径3mm微腺瘤。3头颅（蝶鞍部）X线可见蝶鞍扩大，呈双底，鞍背后翘。4眼底可见视神经乳头萎缩或水肿，视力、视野检查。二.鉴别诊断1.颅咽管瘤：多见于儿童和青少年，症状可与垂体瘤相似，但肿瘤多呈囊性，伴有钙化。2.空泡蝶鞍综合征：可有视交叉压迫症状和垂体功能低减症状或高泌乳素血症。X线：蝶鞍呈球形。CT或MRI影像显示空泡状是主要鉴别点。三.治疗根据肿瘤性质、大小、进展速度、有无向鞍外扩展、周围组织浸润情况，视力、视野有无影响、垂体功能以及病人的一般情况而定。手术治疗：1小而局限的垂体瘤可行肿瘤摘除以达治愈目的。选择经蝶手术可切除瘤体已侵蚀者多不能根治，视力、视野改变时说明视神经交叉受压，已非早期。被广泛应用，对周围垂体损伤轻微，操作简便安全，老年重病亦可耐受。局限件肿瘤常可手术根治预后良好。垂体卒中急件者如较重需紧急手术或经蝶窦穿刺抽血施减压术。2较大且侵蚀性肿瘤需做肿瘤及垂体切除以减轻症状、保护视力、改善视野。经额手术用于肿瘤鞍上扩展，影响视力者。3ACTH瘤、GH瘤和服药无效及要求妊娠或已向鞍外发展的泌乳素瘸均应手术治疗。4不论有无垂体功能不足者，手术期间均应给予糖皮质激素治疗。手术日清晨开始应用氢化可的松50mgq6h。已有功能不足者应提前24小时即开始治疗。术后逐渐减少，并监测垂体功能状况。术后必须观察液体出人量，特别是渴感不明显的病人需注意有无尿崩症的发生，可用加压素desmopressin(DDAVP)12g肌注，或水剂加压素5U肌注，术后如发生脑脊液鼻漏通常710天可自发消失否则需外科修复。放射治疗适用于无视野改变、手术治疗无效或不宜手术、没有或很少的鞍上扩展者。GH瘤60一70可获得良好疗效。无功能性垂休瘤发现时溜休多较大，常需进行手术加放射治疗以防复发。治疗生效前可有肿瘤急性水肿使压迫加重及偶发垂体卒中的可能。放射治疗多主张常规放疗和手术后放疗。于术或放射治疗引起的垂体功能减退需应用相应的激素进行替代治疗。放疗后随着时间的迁移，部分患者出现腺垂体功能减退。药物治疗1溴隐亭：为多巴胺促效剂、治疗泌乳素瘤效果可达8090，常为首选。瘤体越小效果越好，但停药后易复发。一般梢药两个月左右月经来潮、泌乳停止，并能受学。对较大泌乳素瘤也可使瘤体缩小、视野改善。其作用是通过刺激下丘脑泌乳素抑制激素的分泌。对GH瘤及ACTH瘤也有一定疗效可减少GH及下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素的分泌。开始用量每日2.5mg，逐渐增加以减少胃肠道反应、头晕和体位性低血压等副作用。2赛庚啶：为血清素抑制剂，抑制ACTH及GH分泌。可用以治疗ACTH溜及GH瘤。3奥曲肽用于GH瘤和TSH瘤4酮康唑、甲吡酮可适用于ACTH瘤。第二章 高泌乳素血症及泌乳素瘤高泌乳素血症是指血中泌乳素水平升高，临床出现溢乳闭经的症状，称为溢乳闭经综合征。泌乳素瘤是垂体泌乳素（PRL）分泌细胞发生的垂体腺瘤，是慢性高泌乳素血症的最常见原因，也是最常见的有激素分泌功能的垂体瘤。临床病例育龄女性是男性的1015倍，绝经后亦比男性高23倍。一.诊断临床表现1、泌乳闭经综合征女性泌乳素瘤时有月经紊乱、月经过少、闭经、黄体期短或不孕，90的病人闭经，30一80的病人溢乳，泌乳多为双侧触发性。多数病人体重增加，尤其闭经时间长久者，育龄女性闭经、泌乳和发胖时常提示泌乳素瘤。由于闭经、不排卵而继发不孕。2、男性性欲减退、阳痿、睾丸缩小、变软、性毛减少，体力减弱。是男性不育、精子减少或无精的常见原因之一。少数病人约10一20有乳腺增生及触发泌乳，大多少量清水样。3、垂体占位表现和垂体功能低减PRL大腺瘤占13，增大的腺瘤向鞍外发展，浸润和压迫周围组织，病人可有头痛、视力减退、视物模糊，视野缺损、海绵窦压迫等引起眼险下垂，瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍等，少数微腺瘤也可以出现视野缺损，手术摘除后视野恢复。增大的腺瘤损害瘤周垂体组织时出现垂体功能低减。PRL大腺瘤可发生垂体卒中。PRL瘤可和GH腺瘤、无功能垂体腺瘤等一起可发生混合性垂体腺瘤。实验室检查1血清泌乳素（PRL）水平测定：PRL分泌有典型昼夜节律，血清PRL基础值正常上限40mg/L称为高泌乳素血症，PRL100200mg/L可疑垂体泌乳素瘤，尤其是垂体微腺瘤。血清PRL200mg/L时，基本考虑为垂体PRL腺瘤，大腺瘤的血清PRL水平往往比微腺瘤高。取血时间不宜在清晨空腹，以早晨9:00采血为宜。需充安静休息下取血。2PRL的动态试验：常用刺激试验有TRH、氯丙嗪、胃复安刺激试验，抑制试验有左旋多巴、溴隐亭抑制试验。PRL瘤的血清PRL水平基础值升高，不受刺激影响。3.垂体靶腺功能检查FSH、LH、E2或T水平降低，精子数量减少，在血PRL水平恢复正常后可恢复。甲状腺、肾上腺皮质功能检查可了解垂体功能受损情况。4.影像学检查 蝶鞍区磁共振像优于CT扫描，不仅能证实肿瘤的存在，还能了解肿瘤与周围组织的关系，增强扫描可提高微腺瘤检出率。高质量的磁共振检查可查出直径34cm的微小腺瘤。CT扫描在观察肿瘤对蝶骨质破坏时比磁共振更好。5视野检查有利于了解肿瘤对视神经交叉的影响。影像学检查和视野检查也用于治疗效果的观察和随诊。影像学不发现肿瘤时临床诊断为高PRL血症，其中个别病例在随疹可发展为肿瘤。二. 鉴别诊断1乳腺分泌物鉴别：乳腺癌乳腺导管疾病，分泌物多为血性、脓性或其他性质，多为单侧分泌。2闭经原因待查：可行血清PRL、FSH、LH、E2及睾酮测定，妇科检查。3垂体瘤与其他引起高泌乳素症疾病鉴别：药物引起的PRL水平升高，如三环抗抑郁剂阿米替林、丙咪嗪；酚噻嗪类奋乃静、冬眠灵；丁酰苯类如癸酸氟哌啶醇；多巴胺受体阻滞剂如胃复安，多潘立酮；抗高血压药物如。甲基多巴、利血平和雌激素等。下丘脑区肿瘤、鞍结节脑膜瘤等鞍旁肿瘤、无功能性垂体大腺瘤压迫垂体柄，均可阻断下丘脑泌乳素释放抑制激素对垂体的作用，使PRL分泌增多。空泡蝶鞍挤压垂体柄胸壁外伤、带状疤疹、乳头刺激等。原发性甲状腺功能减退症时反馈性垂体增大、可PRL轻度升高和泌乳。肾功能衰竭和肝硬化均可使PRL水平升高。三.治疗治疗的目的是使PRL水平达正常，消除或减小肿瘤，减除压迫症状，纠正性腺机能减低症和溢乳，保护和恢复腺垂体功能。1药物治疗首选多巴胺受体激动剂：溴隐亭抑制PRL分泌，常用剂量1.25mg2.5mg每日三次，根据用药后血清PRL水平调整。用药前可行溴隐亭抑制试验，服2.5mg溴隐亭，测2、4、6、8小时血清PRL水平比服药前下降50%以上者，预期疗效满意。为减少恶心、呕吐、头晕等服药反应，起始剂量1.25mg，睡前进食服用，以后逐渐递增1.25mg，直所需剂量。恶心、头昏等多在12周消失。服药后血清PRL水平迅速下降，平均12月恢复月经，大腺瘤明显缩小，甚至消失，微腺瘤缩小常常不明显。大多数病人需长期服用维持量每日2.5mg左右。停药后血清PRL水平会渐升高，肿瘤又增大。月经恢复后不避孕者的可能受孕。孕后垂体PRL瘤会增大，需注意视交叉压迫或海面窦压迫。诺果宁是八氢苄喹啉类新型多巴胺受体激动剂，抑制PRL的作用比溴隐亭强35倍以上，药物副反应相对较小，每日只需用药一次。用于溴隐亭疗效不满意或不能耐受者。经多年经验，现多认为PRL瘤的治疗首选多巴胺受体激动剂类药物治疗，它不仅能使血清PRL水平迅速下降，垂体肿瘤缩小，并能恢复月经和生育。2手术治疗溴隐亭治疗效果不满意或不能耐受、无条件用药，PRL与GH或无功能垂体瘤混合瘤，垂体卒中以及用溴隐亭后已生育，年龄40岁,不愿继续用药者等，可手术治疗。手术采用经蝶窦途径。微腺瘤近期疗效较好，但5年后复发率较高。大腺瘤手术疗效不够满意，多数患者要求术后需加用放射治疗或溴隐亭治疗。3放射治疗用于手术治疗后有残余瘤的，多年溴隐亭治疗后年龄较大者。放射治疗的PRL水平下降和垂体瘤缩小的有效率高，起效较慢。在临床PRL水平明显下降后垂体功能常有不同程度的低减，月经恢复的较少。未婚、未育、年龄较小的不作为首选。伽马刀放疗在摸索经验中，应避免滥用。四.特别提示1甲状腺机能减退症患者由于TSH升高，腺垂体增生可以产生高泌乳素血症。2溴隐亭治疗使80一90的女性患者恢复排卵性月经，自然有妊娠的可能，经过有效的治疗后生育能力可以恢复。3在整个妊娠过程中应用溴隐亭证明是安全的，溴隐亭对妊娠无影响，也不增加流产和胎儿先天性畸形的危险性，对新生儿的身长、体重，出生后幼儿的出牙、智力等均无影响。在妊娠过程中要密切观察肿瘤扩大引起的症状，如头痛、视野缺损、眼球运动障碍等，血清PRL水平每2月测量一次。第三章 肢端肥大症与巨人症肢端肥大症与巨人症是垂体生长激素（GH）分泌腺瘤持久地过度分泌生长激素导致功能亢进的疾病。少数病例病因是垂体生长素分泌细胞增生，还应警惕结肠、胰腺等处异位分泌生长激素造成的疾病。生长激素分泌过度起病于青春期前由于骨骺未关闭造成巨人症。生长激素分泌过度起病于青春期后由于骨骺已经关闭，导致肢端肥大症。起病于骨骺关闭前延续到骨骺关闭后则为肢端肥大性巨人症。本病多由垂体生长激素细胞瘤或增生所致。一.诊断 临床表现 1生长激素分泌过度表现 巨人症 青少年起病，过度生长，全身成正常比例均匀性高大魁梧，身高体重均明显超过同龄人。最终身高男性在2米以上，女性在1.85以上。 早期代谢旺盛，肌肉发达有力，第二性征发育提前，性欲旺盛。疾病后期逐渐衰弱无力，肌肉松弛，性腺萎缩，性功能减退，抵抗力低，不经治疗，多早年病逝。肢端肥大症病程缓慢进展，特殊肢端肥大症外貌，手脚变得宽厚，成年以后鞋号逐渐增加引起重视，眉弓突出，高颧骨，下颌大而向前突出，以致反咬合，脸变长，下齿稀疏，鼻大耳大，唇厚舌大而厚，头皮起褶变厚变粗，前额皱纹粗大，语调低沉，发音不清楚，与以往照片比较发现面貌变得丑陋。性功能异常，女性30%月经稀发，闭经，乳房发达甚至溢乳。男性早期性欲旺盛。有高代谢表现，易出汗，怕热，血糖升高。疾病后期易疲劳，精神萎靡，健忘，暴躁，易怒，抵抗力下降。2肿瘤压迫症状80%病人有间断或持续性头痛，30-40%有视交叉压迫表现，以偏盲型视野缺损最典型。肿瘤向两侧扩展时有海绵窦压迫表现。3内分泌及代谢紊乱瘤周围垂体组织受压迫浸润时出现垂体功能低减，大腺瘤常伴垂体卒中。多汗、怕热、约50%的患者基础代谢率增高。继发性临床糖尿病和糖耐量低减各占25%，40%伴有高血压、有脂代谢紊乱和动脉硬化。垂体GH瘤可以是多发性内分泌腺瘤的一部分。4病人寿命缩短，死因为心、脑血管意外、心力衰竭、糖尿病合并感染的占80%。巨人症未经治疗的大都不超过30周岁。实验室检查1.血清GH水平增高，一般20ng/m1，葡萄糖抑制试验GH值不能被抑制到5ng/ml以下。胰岛素低血糖、胰升糖素以及精氨酸试验后血浆GH增高明显。L多巴或溴隐亭后血浆GH可被抑制，正常人反升高。2.血IGF1即生长介素C(SomotomedinC)测定增高亦有助诊断。在GH升高不显著者，生长介素c测定更有助诊断。3.前叶及其靶腺激素测定，可了解垂体功能受损，如PRL等增高，可能为垂体混合性腺瘤。4.血糖及糖耐量试验检查：表现为糖耐量受损或糖尿病，且胰岛素抵抗。5.代谢率增高，但T3、T4不高。6.疾病活动时血磷增高，预示可能疾病在进展。7.注射TRH7080病人GH升高，但正常人无反应，同样，注射GnRH后GH也升高但不如TRH明显。GRH可使90病人GH升高。手术治疗后TRH兴奋GH试验阳性，提示有残存肿瘤。8.蝶鞍区MRI检查（或CT扫描）可见垂体瘤及有无腺瘤鞍外生长。手术后复查需增强扫描。较大肿瘤蝶鞍X线亦可有蝶鞍增大或骨质破坏，指端骨从软组织增生变大，指骨骨质疏松。指端丛毛状，巨人症出常伴性腺功能低下，骨龄延迟。9.视功能检查视野缺损者一般为大腺瘤。超声心动图检查心肌增大，心肌重量明显增加，高GH纠正后心肌重量减小。二. 鉴别诊断1.体质性巨人症：常呈家族性均匀高大，与遗传有关非病态，无GH异常分泌，性腺发育正常，骨龄不延迟，蝶鞍无扩大。2.性腺功能减退性巨人症：性腺激素不足，在青春期前发生者，骨骺愈合延迟，骨骼过度生长，身材高瘦，四肢相对较长，下部量大于上部量，指间距大于身高。性腺发育不全，第二性征缺如。可因下丘脑疾病引起，最常见为颅咽管瘤，同时伴有下丘脑功能紊乱的其他表现，如尿崩症等。也可因垂体或性腺本身疾病引起，如Klinefilter综合征。3.青春期提前：性腺及第二性征发育早，身高生长迅速，但成年后身高正常，性腺无异常。4.马凡综合征(MarfansSyndrome)：先天性常染色体显性遗传性结缔组织疾病身材瘦高，四肢手指细长、关节过伸，常伴先天性主动脉异常等心脏病。指间距大于身高，上部量小于下部量。5.厚皮性骨膜病：面及指端软组织增厚，关节不大，内脏不大，下颌不突，垂体及GH正常。6.大骨节病。三. 治疗1手术治疗是本病的主要治疗手段。经蝶窦显微外科手术中、小腺瘤治愈率高，大腺瘤不易彻底切除。少数大腺瘤需经额行肿瘤部分切除视交叉减压手术，术后及时复查GH水平，决定是否需要进一步治疗。2放射治疗垂体外照射，采用直线加速器X线治疗，起效慢，有效率高，复发少。3药物治疗长效生长抑素如Lanreotide肌注可快速降低血GH水平，几小时后睡眠呼吸暂停改善，手足胀减轻，但不能根治本病。目前主要用于经蝶手术前用36个月，可提高手术疗效。溴隐亭在部分病例有改善症状，降低血GH作用。剂量一般每天7.515mg,分3次服用。剂量过大副反应增大而抑制GH作用增加不多，有垂体功能低减，糖尿病、高血压、高血脂等给予相应治疗。第四章 垂体卒中垂体门脉系统是腺垂体唯一的血液供应系统，当肿瘤生长过快或过大，使血液供应不足，或者瘤体增大挤压垂体柄，或者发生外伤、咳嗽、喷嚏、放射和动脉硬化性栓塞诱发导致瘤体缺血、坏死而致瘤体突然膨大，引起的急性神经内分泌病变称为垂体卒中。一.诊断要点临床表现1剧烈头痛，呈持续性，有时呈闪电样，伴呕吐。肿瘤向上穿破蝶鞍，压力突然减低时，头痛可减轻或消失。2视交叉压迫：数小时内视力急剧减退，视野缺损、偏盲，甚或黑蒙、全盲。3眼肌麻痹：肿瘤问两侧扩展、压迫海绵窦，影响颅神经引起眼肌瘫，复视，眼球运动障碍。可有眼睑下垂，三叉神经痛，瞳孔异常等。4.脑膜刺激征：颅压增高，头痛、呕吐、颈项强直。5.意识障碍：嗜睡、神志模糊，直至昏迷。有时出血可溢出到蛛网膜下腔。6垂体功能急剧减退：垂体前叶功能减退导致肾上腺皮质功能急剧不足，而有低血糖、昏迷、休克等少数合并下丘脑功能障碍及尿崩症。偶尔可有抗利尿激素不适当分泌综合征。7可有中枢性高热、休克、心律失常、消化道出血、暂时性尿崩。实验室检查1.大部分有GHACTHLHFSH缺乏，部分TSH缺乏。2.CT在强化后示鞍区高密度不均匀阴影。二.鉴别诊断1动脉瘤破裂：动脉瘤自头痛开始至意识丧失发展更为迅速、且易再出血，视神经及动眼神经麻痹常为单侧性，无内分泌症状，蛛网膜下腔中出血量也比垂体卒中多，动脉造影有助鉴别。2颅内感染：脑炎、脑膜炎等可有脑膜刺激征，发烧。无内分泌症状，脑积液中白细胞增加。3脑出血：头颅CT扫描、MRI检查有助鉴别。脑出血无垂体机能减退的内分泌改变。4球后视神经炎：头痛、视力下降，无视野缺损及蝶鞍增大，垂体功能正常。5脑膜瘤：头痛、视神经受压。无垂体功能改变及蝶鞍异常。6颅咽管瘤：发生在蝶鞍内的颅咽管瘤发生出血坏死时，引起垂体卒中的表现，与垂体瘤卒中难以区别，需靠病理诊断。儿童颅咽管瘤常有钙化影。三.治疗1.一般治疗：多数病人不需要紧急外科于术。2.头痛剧烈时应用20甘露醇250ml与高渗葡萄糖液每46小时交替滴注1次，以减低颅压。3.肾上腺皮质激素：因垂体受压ACTH突然下降可发生急性肾上腺皮质功能不足，需尽早补充糖皮质激素，预防及治疗低血糖昏迷、休克，减轻脑水肿，改善视力。垂体卒中手术前后及术中也需应用糖皮质激素。常用氢化可的松200300mg日或氟美松2030mg日静脉分23次滴注。4.止血剂。5.抗生素预防感染。6.手术治疗：危重病人经用肾上腺皮质激素治疗，血压平稳后可考虑手术治疗。有严重神志障碍及视力受损较重者应尽早手术，清除出血及坏死组织，切除肿瘤。视力可以改善或恢复，视力恢复不在于视神经受压程度，而取决于受压时间。7.不能手术者可在X线定位下，经蝶穿刺减压术。8.垂体机能减退者，使用靶腺激素长期替代治疗。第五章 腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症或称垂体前叶功能减退症,是下丘脑（继发性）垂体病变（原发性）使腺垂体激素分泌减少，可以是单种激素减少，生长激素（GH）、泌乳素（PRL）缺乏，也可以多种激素如促性腺激素（Gn）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺激素（ACTH）同时缺乏，引起周围内分泌靶腺功能的继发性减退的一组临床病征。有典型的产后大出血、休克史引起增生的腺垂体缺血坏死致使功能减退，临床称为希汉（Sheehan）综合征。临床表现及预后与发病年龄、性别、受累及激素的种类和分泌受损程度、原发病的病理性质有关。诊断上尤其要注意有无下丘脑一垂体区肿瘤。一.诊断临床表现腺垂体损伤达5075才表现有临床症状，泌乳素和生长素分泌缺乏最早出现，但除了产后无乳汁分泌和儿童侏儒外，在成年人这两种激素缺乏常不被注意。就诊原因大多先出现性腺功能减退症候群，继之出现甲状腺功能减退症候群，再后出现肾上腺皮质功能减退症候群，后者往往提示垂体受损严重。1.性腺功能减退表现：女性有产后大出血、休克、昏迷史，产后无乳、闭经，阴毛、腋毛脱落，乳房萎缩，子宫、阴道萎缩。男性患者性欲减退，睾丸萎缩，胡须生长缓慢，腋毛、阴毛脱落，肌肉无力。2.甲状腺功能减退表现：可有乏力，怕冷，少汗，食欲减退，便秘，困倦，嗜睡，反应迟钝，面色苍白，皮肤干燥，眉毛、头发脱落或稀疏，腱反射迟顿，心率缓慢，心电图示低电压T波低平。3.肾上腺皮质功能减退表现：厌食，疲乏无力，体重下降，食欲不振，抵抗力下降，血压偏低，皮肤色素浅淡，乳晕色素浅淡。重者出现恶心、呕吐，高热，休克。4.垂体或垂体周围肿瘤浸润或压迫引起本症者可出现压迫症状：压迫视交叉或视神经可出现视力下降、视野缺损、偏盲、失明。压迫海绵窦可出现复视、眼球活动障碍。压迫脑室间孔引起颅压增高出现头痛、呕吐，视乳头水肿。5.垂体危象 出现严重的厌食、恶心、呕吐、并有精神、神志改变。低血糖昏迷和循环衰竭为多，也可为水中毒表现及偶见低体温昏迷。6.原发病史及表现 产后大出血、休克史，鞍区手术、放疗、外伤史，垂体瘤或垂体卒中（突发头痛伴恶心、呕吐史）的体征。实验室检查1.腺垂体激素测定：血清生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促性腺激素（LH、FSH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平可不同程度降低。2.性腺功能测定：女性血清雌二醇（E2）降低，男性血清睾酮（T）降低。3.甲状腺功能测定：血清T3、T4、FT3、FT4降低。4.肾上腺皮质功能测定：血浆皮质醇降低，节律正常。尿17羟皮质类固醇和游离皮质醇（UFC）降低。OGTT示血糖低平曲线。5.下丘脑释放激素兴奋试验：测定腺垂体激素贮备功能，用以鉴别引起腺垂体功能减退的病变是在下丘脑或垂体。用外源性下丘脑释放激素GnRH、TRH、CRH、GHRH刺激相应垂体激素的释放，连续注射3日后若无反应提示垂体病变（原发性），若反应延迟者提示病因在下丘脑（继发性）。6.影像学检查磁共振（MRI）检查可了解鞍区附近占位病变或空蝶鞍。若用CT需增强扫描为佳。无条件者可作蝶鞍正侧位X线片。必要时作眼底、视力和视野检查。二.鉴别诊断1.全身性消耗性疾病：神经性厌食，多见于年轻女性，可有厌食、消瘦、体重明显下降，闭经等,上述激素检查均无降低，GH可轻度升高。结核病、恶性肿瘤等消耗性疾病。淡漠型甲亢。2.周围靶腺疾病：原发性肾上腺皮质功能减退症，有显著地皮肤、粘膜色素沉着，ACTH升高。原发性甲状腺功能减退症，TSH升高。多发性内分泌腺自身免疫病（Schmidt综合征），同时存在甲状腺和肾上腺皮质的自身免疫性损伤。3.下丘脑与垂体不同病变部位的鉴别：垂体疾病见于肿瘤、缺血性坏死、垂体瘤卒中、空泡蝶鞍，手术、放疗、创伤等，下丘脑释放激素兴奋试验无反应。下丘脑病变炎症、白血病浸润、肉芽肿等，下丘脑释放激素兴奋试验有延迟反应。三.治疗1.病因治疗：对于下丘脑或垂体肿瘤等颅内占位性病变，可通过手术、放疗、解除压迫。围手术期不能停用激素替代治疗。2.靶腺激素替代治疗：肾上腺皮质功能低减：常用氢化可的松2030mg或泼尼松57.5mg或可的松2537.5mg。服法按照生理分泌规律，上午8时2/3剂量，下午23时1/3剂量，以最小有效剂量长期维持治疗，如遇感染、外伤、手术等应激情况下应甲大剂量至23倍。重症应给予氢化可的松静脉滴注。甲状腺功能低减：常用左旋甲状腺素片50g150g日或干甲状腺片40mg-80mg。初始治疗从左旋甲状腺素25g50g小剂量开始用，尤其是老年人和有冠心病者，12周缓慢加量25g至合适的生理替代量，长期服用。如用干甲状腺片剂量较大时需分23次服用，如遇加量后心悸、心律紊乱、心绞痛，需减少药量。如果合并有肾上腺皮质功能低减先补充糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素，以防加重肾上腺皮质功能不足诱发危象。性腺功能低减：男性用丙酸睾酮200mg3周肌注或十一酸睾酮40mgtid。生育年龄女性可用雌激素和黄体酮制剂人工周期治疗，以恢复第二性征和性功能，防止骨质疏松。有生育要求的女性病变在垂体者肌注HMG和HCG促卵泡发育和排卵。病变在下丘脑者使用GnRH肌注50g-100g日。儿童需补充生长激素。3垂体危象治疗腺垂体功能减退症危象50%葡萄糖4080ml静注后，葡萄糖继续维持，必要时35个小时后再次50%葡萄糖40ml静注。输液维持到病人基本恢复危象前进食量止。氢化可的松第一个24小时300400mg，酌情在312天内改为口服、逐渐过度至维持量。血压仍不能维持的予以血管活性剂和纠正低血容量。70%的危象是感染诱发，积极正确的抗感染是重要措施。抢救过程中注意纠正水和电解质紊乱、防止水中毒，给氧、保温。除了低温型危象及时使用左旋甲状腺素钠外，一般甲状腺激素补充在危象纠正后再开始。危象纠正后病人必须持久服用维持量糖皮质激素、注意避免感染、过度劳累等可能导致危象的诱因。四.提示1.按缺什么补什么的原则，作激素替代治疗。2.注意血TSH水平不是替代治疗时甲状腺功能的指标。3.症状越重的甲状腺激素递增越慢，若同时有肾上腺皮质功能不全时，与糖皮质激素同时补充或先补充糖皮质激素。4.每日量超过1片时可分次服。少数病例可用氢化可的松加倍，若呕吐等。不能口服时应及时就医。第六章 垂体功能减退性危象垂体功能减退性危象简称垂体危象是在慢性腺垂体功能减退症的基础上，如遇感染、手术、外伤、寒冷，急性心肌梗死、脑血管意外，麻醉及镇静药、降糖药等应激因素，加重靶激素的不足产生的临床症群称为垂体危象。一.诊断临床表现1.腺垂体功能减退的症状，见前一章节。2.原腺垂体功能减退症状突然加重，表现为如下不同类型：高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等分型。高热型：相应感染症状，体温39-40，严重者意识障碍、谵妄、昏迷。低体温型：易发生在老年人，原甲状腺功能减退症状明显者，尤其容易。发生在严冬季节。表现为皮肤粗糙干冷，低体温可34，心动过缓，呼吸浅慢，动作迟缓。严重者发生意识障碍，昏迷。低血糖型：常发生在空腹状态，表现为头痛、心悸、出汗，意识障碍以致昏迷。低血压型：主要是由于肾上腺皮质功能减退，表现为呕吐，腹泻，血容量不足，严重者神志障碍，昏迷。低钠血症：肾上腺皮质功能降低引起肾小管的钠重吸收减少，也可引起利水障碍，造成低钠血症和水中毒。混合型：上述各型可混合存在，共同特点是意识障碍和昏迷。实验室检查3.血钠、血氯降低，血糖低于正常，感染时白血球升高。9垂体激素和靶激素缺乏：血清生长激素（GH）、催乳素（PRL）、促性腺激素（LH、FSH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH），雌二醇（E2）、睾酮（T）、T3、T4、FT3、FT4、血浆皮质醇水平可有不同程度降低。4.需鉴别腺垂体功能低减是原发性或继发性时，需了解腺垂体功能贮备可行兴奋试验，较常用的有胰岛素低血糖、TRH、LHRH、CRH、GRH等试验，单项或联合试验分别。二.鉴别诊断1.感染性休克：严重感染时可有高热、低血压、意识障碍、休克。当感染本身并不严重而出现上述症状时，应除外垂体危象。2.低血糖症：肝病和胰岛素瘤有相应病史，糖尿病患者有口服磺脲类或胰岛素注射史。3.原发性甲状腺功能减退性危象：皮肤干燥、粘液水肿明显，血浆TSH明显升高。4.原发性肾上腺皮质功能减退性危象：除肾上腺皮质功能减退的症状外，皮肤粘膜有色素沉着，血浆ACTH明显升高。三.治疗1.存在低血糖时，立即静脉推注50%葡萄糖4060ml，随后静脉滴注10葡萄糖盐水，维持血糖在正常水平。2.迅速补充肾上腺皮质激素，静脉滴注氢化可的松100mg，68小时一次，第二天根据症状开始逐渐递减。3.补充甲状腺激素，应在补充肾上腺皮质激素后使用。静脉注射左旋三碘甲状腺原氨酸（L-T3）25g或左旋甲状腺素(L-T4)50g100g，根据病情数小时可重复一次，症状缓解后减量。或口服L-T325g或L-T4100g，6小时一次，缓解减量。4对症治疗：败血症者积极抗感染，高温者物理降温，水中毒者强利尿，低体温用小剂量甲状腺激素，慎用麻醉药、镇静药和降糖药。四.提示危象以低血糖及严重低血钠有躁狂表现时常被误为精神病而误治。危象的诱因大多为感染，其它为过度劳累、中断原先激素替代治疗、镇静安眠药、寒冷、液体摄入过量等。第七章 生长激素缺乏性侏儒症生长激素缺乏性侏儒也成为垂体性侏儒症，是指儿童期起病的腺垂体生长激素部分或完全缺乏而导致的生长发育障碍性疾病。见于GH基因缺失或突变的遗传性疾病以及垂体的肿瘤、炎症、损伤等引起的GH分泌受损。诊断要点临床表现1.生长速度减缓：出生时身高往往正常，以后身高增长迟缓，23岁以后低于同龄儿童，平均每年增高5cm），成年130cm。2.体态尚匀称，皮下脂肪较丰满，皮肤细，成年后仍保持童年外貌。3.智力发育一般正常，学习成绩与同龄儿童无差异。4.可伴有性器官和第二性征发育延迟，男性无胡须，外生殖器小，睾丸小或隐睾。女性原发性闭经，乳房不发育，外生殖器、子宫幼女型，无阴毛。实验室检查1.血清GH基础值明显降低，5g/L。由于GH呈脉冲式分泌，正常人基础值也可测不出。不能作为诊断依据。2.兴奋试验：胰岛素低血糖兴奋试验、精氨酸兴奋试验、左旋多巴兴奋试验、可乐定兴奋试验刺激后本症患者血清GH10g/L。3.GHRH兴奋试验刺激后血清GH峰值5g/L为下丘脑病变，5g/L为垂体性。4.血清生长介素C（胰岛素生长因子1，IGF-1）与GH呈平行分泌，正常人为0.7U/ml1.3U/ml，本症5g/L。2.生长激素不敏感综合征（Laron侏儒症）临床少见，与GH受体功能异常有关，血浆GH水平不低，对外源性GH亦有抵抗。3体质性侏儒症全身性疾病所致的生长发育障碍。血清GH测定基本正常。4.体质性青春期延迟较为常见，多发生在男童，青春期前生长缓慢，骨龄落后12岁，1617岁以后开始发育，身高能达正常水平。5.呆小病甲状腺功能减退症发生于新生儿，伴智力发育障碍。体型不匀称，四肢短。血清GH正常。6Turner综合征由于先天性性染色体异常45OX，表现为性器官发育不全。同时有颈蹼、肘外翻、发际低、乳距远的特点。三.治疗1.生长激素基因重组人生长激素0.5-0.7U/kg/周(0.1U/kg/d)，睡前1小时皮下注射。身高增长速度第一年1015cm，以后减慢。诊断年龄1314岁以后，生长激素治疗生长速度第一年仅57cm。2.生长激素释放素（GHRH）用于下丘脑性侏儒，24g/kg睡前皮下注射，连续6个月。3.重组人IGF1:初步研究对本症治疗有效特别是Laron综合征。但缺乏长期治疗的经验。4.同化激素促进蛋白质合成，苯丙酸诺龙1012.5mg次周，肌注，12岁后间歇应用。5.绒毛膜促性腺素（HCG）5001000U次，23次周，用于达青春期年龄者。第八章 尿崩症抗利尿激素（ADH）在下丘脑的神经核的视上核及室旁核合成，沿丘脑垂体束神经轴输送到神经垂体（垂体后叶）贮存于轴突末梢，当血浆渗透压升高时，ADH释放入血液，作用于肾脏集合管，增加水的回吸收，调节尿量。由于下丘脑垂体病变造成ADH分泌缺乏，引起肾小管水的回吸收减少，尿量显著增多的症群。一.诊断临床表现1.烦渴、多饮，喜饮凉水，食欲下降，常只进稀的食物。、消瘦，工作和学习能力下降。2.多尿，完全性尿崩每日尿量多达612L，严重者可达20L以上。部分性尿崩每日尿量约2500ml-5000ml。夜尿无减少，频繁排尿、影响睡眠休息。3.脱水征象皮肤干燥，唾液减少，体重下降。病人纳差，便秘，倦怠、无力头痛。严重者可出现精神志改变、高热、抽搐。4.高渗综合征为脑细胞脱水所致的高渗状态，表现为头痛，肌肉酸痛，烦躁不安，谵妄，昏迷，脑水肿，颅压增高。5.如因肿瘤等病损累及垂体、垂体柄时，可有腺垂体功能减退表现和肿瘤性占位病变的表现。实验室检查1.尿比重低，完全性尿崩低于1.006，部分性尿崩可接近1.010，即使在禁水后尿比重也在1.0121.016以下。2.血、尿渗透压，随机血渗透压正常或超过300mOsm/L（正常值285mOsm/L-293mOsm/L）。尿渗透压明显降低可小于300mOsm/L（正常600mOsm/L800mOsm/L）。血钠水平在正常值附近。禁水后血浆渗透压和血钠水平升高，而尿渗透压不能明显升高。3.血浆ADH水平低，一般305mOsm/L、尿渗透压150mmol/L而尿比重仅1.005左右，不必再行禁水试验。5.核磁共振，中枢性尿崩症的病人均需排除鞍区占位性病变（占中枢性尿崩症的2540%），T1相均可见高信号消失。二.鉴别诊断1.代谢性多尿：糖尿病：有多饮多尿，但尿比重不低，血糖、尿糖升高。高钙血症：甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、肿瘤骨转移引起的尿钙排出增多而致多尿。低血钾症：原发性醛固酮增多症、失钾性肾病引起尿钾排出增多。在考虑尿崩症时首先需排除继发性或原发性肾上腺皮质功能低减等疾病，更需鉴别的是2精神性多饮：多有精神因素的诱因，限水加压素试验反应正常。3.尿崩症病因鉴别：中枢性部分性尿崩容易与精神性多饮混淆，限水试验不能达正常反应。肾性尿崩（肾小管上皮细胞受体对ADH无反应）：加压素试验无反应，血浆ADH可升高。可有原发肾小管疾病。三.治疗1.中枢性尿崩症病因治疗，去除下丘脑垂体原发病。2.抗利尿激素替代治疗去氨加压素（DDAVP、弥凝）有口服、鼻喷剂和注射剂型。片剂，剂量0.05mg0.2mg每日23次，以最小有效剂量长期维持。鼻喷剂2.5-20g/次，12次/日。去氨加压素几乎没有血管加压作用，偶尔有轻度头痛、头昏、恶心。长效尿崩停（油剂鞣酸加压素）100mg/5ml，深部肌肉注射，从0.1ml起始，逐渐加至有效剂量，多为0.30.4ml，一次能控制症状37天。增大剂量时易出现头痛、恶心。昏迷病人、手术期间等特殊情况下，可暂时使用血管加压素（垂体后叶素）5U10U皮下或肌肉注射，68小时一次，孕妇、冠心病者禁用。3.其它药物双氢氯噻嗪通过增加尿钠排出，而使肾近曲小管回吸收增强，使远曲小管的尿液减少。用量2550mg每日三次，可减少1/3尿量。注意补钾、限盐。卡马西平可刺激ADH分泌，0.1-0.2每日三次，可引起白细胞降低，肝损、嗜睡、头昏等。氯贝丁酯（安妥明）作用可能刺激ADH分泌或强化ADH作用，250mg-500mg每日三次。注意肝脏损害。氯磺丙脲作用可能刺激ADH分泌或强化ADH作用，每日0.10.2g，为长效降血糖药，可引起低血糖反应。上述药物可联合使用增强抗利尿效果和减产用药剂量。效果不及弥凝等，自弥凝片剂出现后，这些药物已少使用。四.提示1限水试验前应主动限水12周，如果能限制到2000ml/日左右，可以明显减少假阳性反应，尤其是精神性多饮，如果试验前不主动限水，易出现假阳性结果，很难与部分性中枢性尿崩鉴别。2.禁水试验时要观察体重、血压、脉率，以防过分脱水发生意外，尤其儿童，如512小时内体重下降35%，需中止试验。第九章 抗利尿激素分泌失调综合征抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，且不能被正常调节，使肾远曲下管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能被稀释，体内水潴留，血液稀释，血清钠浓度和和渗透压降低的一组综合征。一.诊断临床表现1.引起抗利尿激素分泌失调综合征的原发病表现：恶性肿瘤：最多见于肺燕麦细胞癌，及胰腺癌、淋巴肉瘤、胸腺瘤等能产生AVP的肿瘤。肺部感染：肺结核、肺炎时有时也可合成和释放AVP。中枢神经病变：外伤、炎症、出血、肿瘤影响下丘脑神经垂体功能，促使AVP释放而不受渗透压的正常调节。药物：氯磺丙脲、环磷酰胺、卡马西平、三环类抗抑郁药刺激AVP释放。2.低钠血症与水中毒：轻者表现为食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡，性格改变。重症表现为明显神经异常、肌无力、腱反射减弱或消失，烦躁不安，更严重者出现脑水肿和颅压增高，延髓麻痹、惊厥、抽搐和昏迷至死亡。3.一般不出现水肿，当ADH增多时，心钠素参与调节，使尿钠排出增多。实验室检查1.血清钠130mmol/L，当血清钠120mmol/L常出现中枢神经系统症状。2.尿钠增高超过30mmol/L，可达80mmol/L以上。尿钠尿钾可大于血钾。3.血浆渗透压低于270mmol/L，尿渗透压血渗透压。4.血浆ADH增高5本病限制水摄入0.60.8L日，经23天后体重可下降，低血钠、低血浆渗透压、高尿钠均改善。二.鉴别诊断1.肾性失钠：见于肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾炎、利尿剂治疗。（限水试验无效）2.慢性心功能不全：有原发病表现，血钠低但尿钠不高，伴水肿明显。3失代偿性肝硬化：有门静脉高压的和腹水的表现，血钠低但尿钠不高，伴水肿。4.甲状腺功能减退症可出现低钠血症：低代谢症状，粘液水肿，甲状腺激素减低。三.治疗1.去除病因：治疗原发病。2.纠正水负荷过多：限制水摄入量0.61.0升，轻症23日可纠正血钠和尿钠异常。3.水中毒和严重低钠血症：静脉滴注35高渗NaCl200300ml（5ml10mml/kg），可于第一小时输入100ml，观察神志、心肺功能、血钠、尿量变化，需要时12小时后再分次输入其余部分。血钠120mmol/L或血钠已经升高25mmol/L且神志已经恢复停用高渗盐水。呋塞米（速尿）2040mg，增加水排出，用于抽搐、昏迷和脑水肿患者。4.调节ADH分泌：可试用地美环素（去甲金霉素）抑制ADH对肾小管的作用，0.3tid，大剂量使BUN升高。或可用碳酸锂0.250.5tid，作用同地美环素，注意肾毒性。肾上腺皮质激素拮抗A