HAP,VAP或HCAP的治疗的策略.ppt

定义,院内获得性肺炎(HAP)发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎(VAP)插管4896小时后医源性肺炎(HCAP)任何患者发病前90天内曾在急诊室住院2天就住于护理院或其它长期护理所发病前30天内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理住院或门诊血液透析,ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388,引言（四个重要原则）,避免不治或不充足的治疗HAP、VAP和HCAP。不同的医院、医院内特殊区域、不同的时期细菌学不同。通过准确的诊断、制定适应下呼吸道标本培养结果的治疗方案，缩短抗生素疗程至最小有效期。针对修正危险因子使用预防策略。,流行病学要点,许多HAP、VAP和HCAP病人定植和感染MDR的危险性在增加。判定HAP、和VAP的准确发病率较困难，因为常与其它下呼吸道感染如气管支气管炎重叠，尤其在机械通气的病人。依病例定义及研究群体的不同，HAP的精确发病率通常在5-15/1000住院病人；VAP的发病率是非机械通气病人的6-20倍。HAP和VAP是医院内感染的常见病因，与其它院内感染相比其病死率更高。,流行病学要点,与早发性疾病相比，晚发性HAP和VAP更可能感染MDR，病死率更高；新近接受过抗生素治疗或住过健康护理机构的早发性HAP，MDR定植和感染的危险均大。HAP和VAP的总病死率和直接死亡率与出现MDR有关。HAP、VAP和HCAP多为混合感染，尤其是ARDS病人。,流行病学要点,HAP、VAP和HCAP的常见病原体为需氧G-杆菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌、不动杆菌属，或G+球菌如金黄色葡萄球菌，多为MRSA，由厌氧菌所致VAP少见。各医院间军团菌的发病率变化较大，当供水系统有定植或有正在进行的建筑装修时血清1型感染最常见。免疫功能正常病人，医院内真菌和病毒感染并不常见。偶有流感病毒肺炎暴发，感染的危险可以通过有效的感染控制、疫苗、和使用抗流感药物而减少。,流行病学要点,病人群体、医院和ICU类型的不同，MDR的发生率不同。MDR病原体多从病情严重、有基础疾病、有发生HCAP危险因素、晚发性HAP和VAP的病人中分离出。,发病机理（要点）,HAP的病原体来源包括健康护理设施和环境（空气、水、设备和传染媒介），通常在病人和医护人员间或病人间进行传播。许多宿主和治疗相关的定植因素，如病人基础疾病的严重性、以前手术史、抗生素暴露、其它药物、侵入性呼吸设备器械的使用等是HAP和VAP的重要发病机理。吸入口咽部的病原菌或气管插管气囊周围含细菌的分泌物吸入，是细菌进入下呼吸道的原发途径。,发病机理（要点）,空气吸入或病原体直接接种到下呼吸道，感染的静脉导管血行播散，胃肠道细菌易位等发病机制少见。气管插管内的生物被膜，可能是VAP的重要发病机理。胃和鼻窦是医院内感染的细菌贮藏源，导致细菌在口咽定植。,修正危险因素的要点和建议,一般性预防有效的感染控制措施：医护人员教育，遵循用含酒精消毒液洗手，隔离MDR感染者防交叉感染。监测ICU感染，鉴定和定量地区性的和新出现的MDR病原菌，准备适时的感染控制资料，对可疑VAP或其它医院感染病人指导适宜的抗微生物治疗。,修正危险因素的要点和建议,气管插管和机械通气插管和再插管应尽可能避免，因可导致VAP的危险。无创通气对急性呼吸衰竭的病人应可能选择应用。尽管直接的因果关系尚未证实，在预防医院获得性鼻窦炎和减少VAP危险上，经口插管和经口胃管优于经鼻的途径。持续声门下吸引可减少早发性VAP危险，应尽可能使用。气管插管气囊压力应保持在20cmH2O以上，以避免气囊周围细菌渗漏入下呼吸道。,修正危险因素的要点和建议,气管插管和机械通气呼吸机管道内污染的冷凝水应避免进入气管插管内或连在管道上和雾化器内。被动湿化器或加热湿化交换器减少呼吸管道内细菌定植，但不减少VAP的发生率。缩短插管和机械通气时间能预防VAP。保持ICU医护人员合适的水平能减少住院时间，改善感染控制，减少机械通气时间。,修正危险因素的要点和建议,吸入，体位和肠内喂养病人应保持半坐卧位（30-45）而不是仰卧位以预防吸入，尤其是在喂食时。应优先选用肠内营养，以减少中心静脉管的并发症，预防肠粘膜绒毛萎缩和增加细菌易位危险。,修正危险因素的要点和建议,调节定植：口服杀菌剂和抗生素常规口服抗生素（SDD），可减少ICU获得性VAP的发生率，帮助控制MDR细菌暴发，但不推荐常规使用。在某些病人群体先前的全身抗生素使用减少医院获得性肺炎的危险，但如果有在感染已经发生时使用抗生素病史，有增加MDR病原体感染的可能性。,修正危险因素的要点和建议,在一项研究中显示，对闭合性颅脑损伤的病人，在紧急插管时预防性的全身使用抗生素24小时，可以预防ICU获得性HAP的发生。在选择病人群体如冠脉搭桥病人，经口使用洗必泰可调节口咽部定植，预防ICU获得性HAP的发生。每日中断或减少镇静剂的使用以避免深度镇静，尽量避免肌松剂的使用，因二者均可抑制咳嗽，增加HAP的风险。,修正危险因素的要点和建议,应急性出血预防，输血和高血糖与H2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略，对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少HAP的发生。对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80-110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。,诊断要点和建议,所有病人应仔细询问病史，进行体格检查以确定HAP的严重度，排除其他可能的感染源，揭示存在的影响致病病原体的特殊条件。所有病人应行胸片检查，如非插管病人，应照正侧位片，床边片准确性有限。化脓性气管支气管炎与HAP和VAP的临床征象相似，可能需要抗生素治疗。在气管插管病人气管有细菌定植常见，如无感染临床表现，不需抗生素治疗。,诊断要点和建议,所有病人应测动脉血氧饱和度以决定是否需要供氧。如考虑有无呼吸性或代谢性酸中毒存在则需查动脉血气，对机械通气病人也需行此检查。与其它结果一起（血常规、血电解质、肾和肝功能）分析有无多器官功能障碍，以帮助确定疾病严重度。所有VAP疑诊病人应行血培养，阳性结果表明有肺炎或肺外感染存在。,诊断要点和建议,有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病人，应行诊断性胸腔穿刺。所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内吸引物，BAL和PSB等标本。无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征象时，无需采集呼吸道标本。,HAP的临床诊断策略,诊断原则:新出现的肺部浸润灶加出现的发热、白细胞增加或脓痰,气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点特异性相对不足,ATS,AmJRespirCritCareMed2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570,HAP的创伤性微生物诊断策略,定量培养的诊断标准:支气管镜防污染毛刷(103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(104CFU/ml)气管内吸引物定量培养(103to106CFU/ml)抗生素使用更准确恰当提高存活率,BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S,比较二种诊断策略的要点和建议,如果不能立即进行经支气管镜采样，非支气管镜采样方法获取下呼吸道分泌物行定量培养也是可行的。与临床策略相比，经支气管镜细菌学诊断策略能降低14天的病死率。延迟的初始合适抗生素治疗能增加VAP的病死率。,疑诊HAP、VAP或HCAP,采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查,除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性，应立即开始经验性抗生素治疗，治疗方案按图2所示程序结合地当微生物资料制订,治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临床反应（体温、WBC、胸部-线、氧合状况、脓痰、血液动力学变化及器官功能）,在48-72小时出现临床改善与否,寻找其它病原体,并发症，其它诊断或肺外感染,调整抗菌治疗，寻找其它致病菌并发症，其它诊断或肺外感染,考虑停用抗生素,如果可能降阶梯使用抗生素，对一些病人进行7-8天的抗生素治疗并再次评估,无,是,培养-,培养+,培养-,培养+,图1：对疑诊HAP、VAP或HCAP病人临床管理的总结，是否继续使用抗生素取决于标本采集的方法（PSB、BAL或气道内吸痰）及培养结果是否以半定量形式报告,HAP经验性抗生素治疗,疑诊为HAP、VAP或HCAP（所有疾病的严重程度）,晚发性（5天）或存在MDR致病菌感染风险（表2）,窄谱抗生素治疗（表3）,包括对MDR治病菌敏感的广谱抗生素治疗（表4和表5）,否,是,图2HAP、VAP及HCAP初始经验抗生素治疗的规则,HAP/VAP/HCAP多重耐药菌（MDR）感染的危险因素,发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在HCAP危险因素发病前90天内住院超过2天就住于护理院或其它护理所家庭输液30天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗,ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388,表3无MDR感染风险，早发性和任何疾病程度HAP或VAP的初始经验性抗生素治疗,表4晚发性或有MDR感染风险，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始经验性治疗,表5晚发性或有MDR感染风险的HAP包括VAP及HCAP初始静脉使用经验性抗生素治疗的成人剂量,抗生素初始治疗,兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良,初始抗生素治疗要点和建议(1),根据有无MDR的危险因素（表24），采用图2方法选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。,初始抗生素治疗要点和建议(2),不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。,理想的抗生素治疗要点和建议(1),重度HAP和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药无反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。,理想的抗生素治疗要点和建议(2),如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者氨基糖苷用57天停药。非耐药菌感染的重度HAP和VAP患者可选择药物作单药治疗。此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结果出来并确定可以单药治疗。如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应良好，则应尽量使治疗时间从传统的1421天缩短至7天。,选择性MDR病原体要点和建议(1),如果是铜绿假单胞菌肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗。如果感染不动杆菌属，则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。,选择性MDR病原体要点和建议(2),如果分离到产ESBL+肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。,选择性MDR病原体要点和建议(3),除万古霉素外，利奈唑胺也可治疗感染MRSA的VAP，可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。限制抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。不同的抗生素处方，包括正规的抗生素循环，可能会减少抗生素耐药的总体发生