重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理.ppt

重症病人的胃肠功能障碍ICU中常见消化道问题的处理,2,肠功能衰竭及其相关概念腹泻、肠内营养不耐受及其处理腹胀、胃肠动力障碍及其处理应激性溃疡及其处理腹腔高压/腹腔间室综合征及其处理警惕肠系膜血栓形成、肠梗死,提纲,3,一、危重病人的肠功能衰竭,“肠衰竭”在50年代即在文献中出现并沿用至今,但是没有完整的含义IrvingM定义(1956)：“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”Fleming与Remington定义(1981)“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”Deitch定义,“肠功能障碍”定为腹胀,不耐受食物5天以上;而“肠衰竭”则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎,4,胃肠功能障碍的定义,粘膜屏障功能障碍消化、吸收障碍动力障碍黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67,5,功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻,急性,可逆转以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍黎介寿肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护肠外与肠内营养2004，311（2）65-67,肠功能障碍的分型,6,肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：动力障碍吸收不良腹泻应激性溃疡无结石性胆囊炎腹腔高压肠源性感染,CurrentOpinioninAnaesthesiology2005,18:123127,7,法国的一个多中心研究几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难约2/3的ICU病人发生胃肠动力障碍40的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受16的病人表现为便秘,MontejoJCetal,Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplicationsincriticallyillpatients:Amulticenterstudy.CritCareMed1999;27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,8,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,9,胃肠功能障碍分级分布,10,左：胃肠功能评分与APACHE2评分的相关性直线(r=0.544,P0.01)；右：胃肠功能评分与SOFA评分的相关性直线(r=0.387,P20mmHg(有/无APP25mmHg,IntensiveCareMed(2006)32:17221732,39,分类,原发ACSisaconditionassociatedwithinjuryordiseaseintheabdominopelvicregionthatfrequentlyrequiresearlysurgicalorinterventionalradiologicalintervention.继发ACSreferstoconditionsthatdonotoriginatefromtheabdominopelvicregion.复发ACSreferstotheconditioninwhichACSredevelopsfollowingprevioussurgicalormedicaltreatmentofprimaryorsecondaryACS.,40,ACS的临床表现,血液动力学的改变呼吸系统的改变对肾脏的影响对肠道和肠粘膜的影响对神经系统的影响,41,连续生命体征和腹腔压力监测优化全身组织灌注，维护器官功能非手术方法缓解腹腔压力和终末器官的损害对顽固的腹腔高压迅速手术减压.,IAH/ACS的早期处理原则,IntensiveCareMed(2007)33:951962,42,EGDT适合IAH/ACS时的液体治疗充分认识监测陷阱:压力指标需要校正：TransmuralPAOP=PAOP-0.5*IAPTransmuralCVP=CVP-0.5*IAP腹腔灌注压（APP）APP=MAPIAP肾脏滤过梯度(FG)FG=GFPPTP=MAP2IAP,IAH/ACS的监测建议,43,高张晶体，或胶体为主的液体可以减少总液体入量，避免增高腹腔压力早期使用升压药物维持腹腔灌注压60mmHg，可以减少ARF的发生CritCareMed2008；36:834841可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免继发ACS.ActaClinBelg2007;62(Suppl1):255维持腹腔灌注压60mmHg如果保守治疗不能维持APP在5060mmHg，提示需要开腹减压,IAH/ACS的液体治疗建议,WorldJSurg(2009)33:11161122,44,增加腹壁顺应性镇静、镇痛肌松体位减少腹腔内容物胃肠减压，灌肠，-肛管减压、胃肠动力药物减少腹腔内液体集聚经皮穿刺引流纠正液体正平衡液体限制利尿剂胶体CVVH,非手术减压,降低腹腔压力,手术减压,IAP20mmHg伴ACS？非手术治疗无改善腹膜后出血,腹腔开放减压的指征,45,吴，52y，SAP腹腔间室综合症、膀胱压34cmH2O、CVP20cmH2OARDS、休克、急性肾功能衰竭,病例腹腔间室综合征以及腹腔开放减压,46,47,Intraabdominalpressurewereindirectlymeasuredbybladderpressuremeasurement.,48,49,UrineOutputandBUN,SCrChangesduringCBP,CHVHF(4L/h),CVVH(2L/h),CVVHDiscontinued,50,51,六、警惕肠坏死：,男，38岁，车祸致胸外伤、脑外伤间断腹胀，肠内营养耐受不良1月后，休克死亡,肠系膜血栓形成,52,53,肠系膜静脉广泛血栓形成,腹腔血性渗液约2000mlTreitz韧带下40cm空肠坏死约50cm，远端小肠水肿，系膜V广泛血栓形成SMA主干及分支搏动良好，SMV壁厚，扩张,54,肠系膜动脉栓子所致肠梗死,55,机械性肠梗阻,男，28岁SAP持续腹胀腹腔高压休克,56,57,58,59,肠系膜根部扭转900度,60,问题、