（中医临床基础专业论文）《伤寒论》中腹痛证治及用药规律研究.pdf

t v h 一r 墨 蜊i j i f i i f | | f j j j f 关声明 y 1 石a 圳a d j a l i a r i i l l l i w l j h ii i l l l i | i i h 本文声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的 研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含 其他人已经发表论文中撰写过的研究成果，也不包含为获得贵阳中医学院或其他 单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均 已在论文中作了明确说明。 作者： 广 专坛1 m 日期：16j 。 关于学位论文使用授权说明 年如咖 本文了解贵阳中医学院有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内 容，可以采用复印、缩印或其他手段保存学位论文；学校可根据国家或贵州省有 关部门规定送交学位论文。 作者签 导师签名：f 乏湖4 1 7 日期山，护年广胁日 目录 中文摘要：i 1 a b s t r a c t 2 前言3目u 舌3 l - 文献梳理4 1 1 概说4 1 2 内经中的论述4 1 2 1 对疼痛的认识4 1 2 2 对腹痛的描述4 1 3 伤寒论中对腹痛的论述5 2 伤寒论中腹痛的证治规律：8 2 1 六经本证腹痛8 2 1 1 太阳腹痛8 2 1 2 阳明腹痛9 2 1 3 少阳腹痛1 0 2 1 4 太阴腹痛1 1 2 1 4 1 中阳不足，寒湿内盛1 1 2 1 4 2 脾络失和1 2 2 1 5 少阴腹痛1 3 2 1 5 1 真阳虚衰，阴寒内盛1 3 2 1 5 2 少阴阳虚，寒饮不化1 4 2 1 5 3 少阴阳虚，寒湿内盛1 4 2 1 6 厥阴腹痛1 5 2 2 其它腹痛1 6 2 2 1 太阳变证腹痛1 6 2 2 1 1 水热互结心下1 6 2 2 1 2 痰热互结心下1 7 2 2 1 3 上热下寒1 8 2 2 1 4 太阳不解兼水湿内停1 8 2 2 2 少阳兼证腹痛j 1 9 2 2 2 1 土虚木乘，脾络失养1 9 2 2 2 2 木郁土壅，气滞热结2 0 2 2 3 少阴疑似证腹痛2 0 2 2 3 1 阳气失宣，阴寒凝结2 0 3 伤寒论中腹痛的用药规律2 1 3 1 热结之腹痛，善用大黄2 1 3 1 1 瘀热初结，大黄配桃仁2 2 3 1 2 水热互结，大黄配甘遂2 2 3 1 3 燥热互结，大黄配芒硝2 3 3 1 4 大黄的用法与用量2 3 3 2 中阳虚寒之腹痛，善用干姜2 3 3 2 1 寒热错杂，干姜配黄连2 4 3 2 2 寒湿困脾，干姜配白术2 5 3 2 3 下利滑脱，干姜配赤石脂2 5 3 3 脾络淤滞之腹痛，善用芍药2 5 3 3 1 阳郁阴结，芍药配桂枝2 6 3 3 2 寒凝阴结，芍药配附子2 6 结语2 8 参考文献：2 9 综j 苤：3 1 1 历代医家对条文的论述3 l 1 历代医家对方药的论述3 3 致谢3 8 中文摘要 “腹痛”病名始见于内经，并对“腹痛”的病因病机、症状表现有所论 述，张仲景亦在伤寒论中多处条文论及腹痛一症。广义的“腹部”包括脘腹、 胁腹、脐腹、少腹等部位，肝、胆、脾、胃、肾、大小肠、膀胱、胞宫等脏腑器 官均居腹内。 本文通过对伤寒论中与腹痛相关条文、方药整理分析，结合历代医家的 观点和伤寒论同一时代的如黄帝内经、神农本草经等著作进行深入的 探讨，总结出腹痛的证治及用药规律。由于腹部与三阴三阳经关系密切，故将腹 痛分为太阳腹痛、阳明腹痛、少阳腹痛、太阴腹痛、少阴腹痛和厥阴腹痛。用药 规律总结为：( 1 ) 热结之腹痛，善用大黄。( 2 ) 中阳虚寒之腹痛，善用于姜。( 3 ) 脾络淤滞之腹痛，善用芍药。 通过以上规律的总结，可以更深入的了解伤寒论中的学术思想以及张仲 景遣方用药之精妙，古为今用，更好的指导临床腹痛的诊疗。 贵阳中医学院硕i ：学位论文 a b s t r a c t ”a b d o m i n a lp a i n ”d i s e a s en a m ef i r s ta p p e a r e di nt h e ”y e l l o we m p e r o r ”。 a n d ”p a i n ”o ft h ee t i o l o g ya n dp a t h o g e n e s i s ，s y m p t o m sa r ed is c u s s e d ，z h a n g z h o n g j i n ga l s o i n t h e ”s h a n g h a n l u n ”p a i n i nt h ev a r i o u sp r o v i s i o n s d i s c u s s e dad i s e a s e b r o a d ”b e l l y ”i n c l u d ee p i g a s t r i ca b d o m i n a l ，f l a n k a n du m b i l i c a la b d o m i n a l ，s h a o f ua n do t h e rp a r t so ft h el i v e r ，g a ll b l a d d e r ， s p l e e n ，s t o m a c h ，k i d n e y ，l a r g ei n t e s t i n e ，b l a d d e r ，u t e r u sa n d o t h e r o r g a n st o p si n t r a a b d o m i n a lo r g a n s b a s e do nt h e ”s h a n g h a n l u n ”t h er e l e v a n tp r o v i s i o n sw i t ha b d o m i n a l p a i n ，p r e s c r i p t i o n sa n a l y z e d ，c o m b i n i n gt h ev i e w so fa n c i e n tp h y s i c i a n s a n dt h e “s h a n g h a n l u n 4t h es a m ee r as u c ha s y e ll o we m p e r o r “。s h e nn o n g js h e r b a lc l a s s i c ”a n do t h e rw o r k sc a r r i e do u ti n - d e p t hd is c u s s i o n ，s u m m a r y t r e a t m e n to ft h ea b d o m in a lp a ina n dd r u gl a w s a st h ea b d o m e na n ds a n yin s a n y a n gb e e nc l o s e ，i tw i l lb ed i v i d e d i n t ot a i y a n ga b d o m i n a l p a i n ， y a n g m i n ga b d o m i n a lp a i n ，s h a o y a n ga b d o m i n a lp a i n ，t a i y i na b d o m i n a l p a i n ，s h a o y i na b d o m i n a lp a i na n dj u e y i na b d o m i n a lp a i n d r u gl a w s s u m m a r i z e da sf o l l o w s ：( 1 ) h o ts t a s i so ft h ea b d o m i n a lp a i n 。u s eo fr h u b a r b ( 2 ) y a n gd e f i c i e n c yo ft h ea b d o m i n a lp a i n ，u s eo fd r i e dg i n g e r ( 3 ) c o n t a c t t h es t a s i so ft h es p l e e np a i n ，u s eo fp e o n y t h ea b o v es u m m a r yo fl a w ，c a nab e t t e ru n d e r s t a n d i n go f ”s h a n g h a n l u n ” t h ea c a d e m i ct h i n k i n ga n dz h o n g j i n gh e r b a lp r e s c r i p t i o nf o rt h ee x q u i s i t e ， t h eh i s t o r i c a l ，a n db e t t e rg u i d ec li n i c a ld i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f a b d o m in a lp a in 2 伤寒论是东汉末年的一部医学巨著，它不仅是一部论述外感热病的经典 著作，同时又是辨证论治的典范。东汉以来，历代医家纷纷将其奉为圭臬，竞相 研习，但其言简义精，省文又多，因此歧义也较多，故深入学习原文，挖掘经典 为今所用仍是吾辈的重要任务。 “腹痛”这一症状散见于原文多处条文中，在太阳、阳明、少阳、太阴、少 阴、厥阴病篇中均可见到，有些属于主症，有些则属于兼症，共涉及条文1 8 条。 历代医家对伤寒论研习较多，但对腹痛这一症专门探讨则较少，此外，“腹痛 又是临床最为常见的疾病之一，故深入探讨伤寒论中腹痛的规律尤为重要。 本文力求符合伤寒论原文本义这一观点出发，结合与该书同一时代的医 学著作为基础，并总结历代医家的观点，以六经辨证为手段，系统分析了张仲景 治疗“腹痛”的规律，一方面能更好指导l 临床，另一方面加深对仲景学术思想的 认识。 贵阳中医学院顾i ：学位论文 1 文献梳理 1 1 概说 “腹痛”是临床上常见的一种疼痛性疾病。我国传统中医早在内经中就 从病因，病机，以及临床特点做了较为详细的论述。此后历代医家都做了深入的 探索和研究，使传统医学在治疗“腹痛”方面更加系统和完善。而在伤寒论中， 张仲景也通过理法方药对腹痛给出了具体的治疗方案。总之，“腹痛是涉及了 内外儿妇多科的一个症状，因其常见性多发性倍受历代医家重视。 1 2 内经中的论述 1 2 1 对疼痛的认识 内经认为疼痛病因主要为寒邪，病变部位主要在经脉，疼痛主要涉及气 和血两个因素。素问举痛论说：“帝日：愿闻人之五藏卒痛，何气使然? 岐 伯对日：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血 少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。关于疼痛的外在表现，从望诊来看认为 面部青黑为痛。素问举痛论说：“帝日：所谓言而可知者也。视而可见奈何? 岐伯日：五脏六腑，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所 谓可见者也。可见人体各个脏器的疼痛都可在面部有相应的表现，这对我们后世 在诊断疼痛上有很好的指导意义。从疼痛的性质来看，痛不可按的为冷热相搏于 脉，满实而痛。素问举痛论说：“寒气客于经脉之中，与热气相搏则脉满， 满则痛而不可按也。寒气稽留，热气从之，则脉充大则气血乱，故痛甚不可按也 按之痛止的为寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散而痛。素问举痛论 说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散， 故按之痛止。”另外还有寒邪客于督脉“按之无益”的疼痛，寒邪客于冲脉的应 手而痛等。 1 2 2 对腹痛的描述 内经中有些散在的条文论述到了腹痛，如素问举痛论说：“厥气客于 4 阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。 这说明阴股之血凝涩， 在下相引，故腹痛，类似于我们现在所况的疝气。素问举痛论说：“寒气客 于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。 这是寒气客于肠胃伴呕吐的一组症状。素问举 痛论说：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”寒气影响了小肠的 j 下常受纳功能，故后泄而腹痛。另外热气留于小肠亦可引起腹痛，此腹痛常伴有 大便坚硬不得出的表现，如素问举痛论说：“热气留于小肠，肠中痛，瘅 热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”可见内经中所述的腹痛病因主要有 寒气和热气两个方面。另外告诉我们可以通过切脉来判断虚实，坚实的脉象是邪 盛，陷下的是不足，如素问举痛论说：“帝日：扪而可得奈何? 岐伯日： 视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。”但是内经并没有记载腹痛的 具体治疗方法。 总之，内经中腹痛的性质有多种，在疼痛的同时多伴有其它相应部位的病变。 内经中关于腹痛的论述对伤寒论有着深远的影响，而张仲景在“勤求古训”的同 时，通过理法方药对腹痛提出了具体的治疗方案。 1 3 伤寒论中对腹痛的论述 伤寒论中关于腹痛的证治散见于六经病中，有些属于主症，有些属于兼 症，都属于本文要探讨的内容，另外心下痛从广义的角度来讲亦属于腹部的病变 范畴，故将这些条文均列出共1 9 条如下： 第2 8 条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛， 小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 第9 6 条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜 呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或 不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 第1 0 0 条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者， 小柴胡汤主之。 第1 0 3 条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五同，柴胡证仍在者， 先于小柴胡。呕不止，。t l , 下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。 第1 0 6 条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解 贵懵1 中医学院硕i j 学位论文 者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 第1 3 5 条：伤寒六七同，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷 胸汤主之。 第1 3 7 条：太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所 小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。 第1 3 8 条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 第1 7 3 条：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。 第2 4 1 条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以 然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 第2 5 4 条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 第2 7 9 条：本太阳病，医反j 下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药 汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 第3 1 7 条：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶 寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 第3 1 6 条：少阴病，二三日不已，至四五r ，腹痛，小便不利，四肢沉重疼 痛，自下利者，些为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤 主之。 第3 0 7 条：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血 者，桃花汤主之。 第3 1 8 条：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄 利下重者，四逆散主之。 第3 4 0 条：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结膀胱关 元也。 第3 5 8 条：伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。 第3 8 6 条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不 用水者，理中丸主之。( 腹中痛者，加人参，足前成四两半：寒者，加干姜，足 前成四两半) 伤寒论论中关于腹痛的治疗方共1 5 个，分别列出如下： 黄连汤：黄连三两甘草三两( 炙) 干姜三两桂枝三两( 去皮) 人参二 6 两半夏半升( 沈) 大枣十二枚( 擘) 桃核承气汤：桃仁五十个( 去皮尖) 大黄四两桂枝二两( 去皮) 甘草二 两( 炙)芒硝二两 大陷胸汤：大黄六两( 去皮)芒硝一升甘遂一钱匕 小陷胸汤：黄连一两半夏半升( 沈)栝萎实大者一枚 桂枝去桂加茯苓白术汤：芍药三两甘草二两( 炙)生姜( 切)白术茯 苓各三两大枣十二枚( 擘) 大承气汤：大黄四两( 酒洗)厚朴半斤( 炙，去皮)枳实五枚( 炙) 芒 硝三合 小柴胡汤：柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升( 洗)甘草( 炙) 生姜各三两( 切) 大枣十二枚( 擘) 小建中汤：桂枝三两( 去皮)甘草二两( 炙)大枣十二枚( 擘)芍药 六两，生姜三两( 切)胶饴一升 大柴胡汤：柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升( 沈) 生姜五两( 切) 枳实四枚( 炙)大枣十二枚( 擘) 桂枝加芍药汤：桂枝三两( 去皮)芍药六两甘草二两( 炙)大枣十二 枚( 擘)生姜三两( 切) 桂枝加大黄汤：桂枝三两( 去皮)大黄二两芍药六两生姜三两( 切) 甘草二两( 炙)大枣十二枚( 擘) 通脉四逆汤：甘草二两( 炙)附子大者一枚( 生用，去皮，破八片)干 姜三两( 强人可四两) 真武汤：茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两( 切)附子一枚( 炮， 去皮，破八片) 桃花汤：赤石脂一斤( 一半全用，一半筛术)干姜一两粳米一升 四逆散：甘草( 炙) 枳实( 破，水渍，炙干)柴胡芍药 理中丸：人参干姜甘草( 炙)白术各三两 综上所述，张仲景对腹痛做了较深入的论述，六经病中往往多涉及到腹痛， 其中或虚或实，或寒或热，或虚实夹杂，总的来说符合内经关于疼痛的认识。 素问举痛论说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行， 贵阳中医学院硕i ：学位论文 客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”又说：“脉涩则血虚，血虚 则痛。 指出了寒凝经脉不通和血虚经脉失养是引起疼痛的主要原因。这正好符 合我们后世医家所总结的“不通则痛”和“不荣则痛”的思想。除了上述内经关 于疼痛的观点以外，张仲景对腹痛的认识又有新的拓展和并提出了具体的治疗措 施。在腹痛的治疗上，更加强调“观其脉证，知范何逆，随证治之”的思想。 2 伤寒论中腹痛的证治规律： “腹痛”病名始见于内经，并对“腹痛”的病因病机、症状表现有所论 述。广义的“腹部 包括脘腹、胁腹、脐腹、少腹等部位，肝、胆、脾、胃、肾、 大小肠、膀胱、胞宫等脏腑器官均居腹内，手足三阳、手足三阴经几乎均行经腹 部。而伤寒论是以六经辩证为核心的一部巨著，六经病中都涉及到腹痛一证， 可见三阴三阳经在生理上和腹部联系密切，在病理上相互影响。 根据伤寒论中腹痛的证侯表现及六经病的特点，可分为太阳腹痛、少阳 腹痛、阳明腹痛、太阴腹痛、少阴腹痛、厥阴腹痛以及六经病一系列变证或类似 证腹痛。 2 1 六经本证腹痛 2 1 1 太阳腹痛 足太阳膀胱经从头到脚，行经全身，是人体最长、穴位最多的一条经脉。其 上连风府，与督脉相通，下络肾又与足少阴肾经相表里。督脉统领一身阳经；肾 脏又藏人体的元阴元阳。故足太阳膀胱经借住督脉和肾脏而主一身之表。张仲景 根据临床实际情况，以足太阳膀胱经为生理基础创立了太阳病篇。故太阳腹痛主 要是邪传足太阳膀胱腑发生的病变。 代表方为桃核承气汤。见于原文1 0 6 条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如 狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急 结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”本条主要症状为：其人如狂，少腹拘急疼痛。 病变部位在下焦；病理产物是邪热和瘀血。本证为太阳病不解，邪热循经内传膀 胱腑发生的病变。瘀血阻滞，不通则痛，故少腹急结疼痛；邪热客于血分，循经 厂_ 二二二二= = = 二 上扰心神，故其人如狂。治用桃核承气汤泻下瘀热。本证的腹痛特点是拘急疼痛， 验案举例 牟允方医案：患者男性，7 4 岁。突然小便癃闭，当地医院导尿多次，均因 剧痛未成，乃行膀胱穿刺，排去尿液后，转我院治疗，诊断为淋病性尿道狭窄伴 发尿潴留。按其少腹硬满拒按，小便癃闭，大便十余r 未行，身热3 8 ，弛张 不退。 处方用桃仁承气汤加滑石、木通、车前。 1 剂即大便下如羊屎，小便也涓滴而下但不通利。再服1 剂，二便俱畅。 ( 浙江中医1 9 6 3 ：m ：1 3 ) 2 1 2 阳明腹痛 足阳明胃经循行从头至足，行经了头面胸腹等部位，在腹部络脾属胃。脾升 胃降是人体气机通畅的重要枢纽。故阳明胃腑通降与否与腹痛的关系尤为密切。 代表方为大承气汤。见于原文第2 4 1 条“大下后，六七日不大便，烦不解， 腹满而痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”本证主要 症状为不大便六七日，腹满痛而烦。除此之外，当有腹痛拒按，舌苔黄厚干燥等 证。阳明腑气以通降为顺，燥屎内结于内，腑气不通，不通则痛；素问阳明脉 解篇第十三日：“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。”故本证 用大承气汤来通腑泻热。本证的腹痛特点是满而痛，此“满”与太阴腹痛的“满 不同，j 下如金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治第十中第1 3 条：“腹满不减， 减不足言，当须下之，宜大承气汤。”另外疼痛的部位当为绕脐痛。 验案举例 张仁宇医案：张某，男，5 7 岁因急腹痛四e l ，于1 9 5 9 年5 月6 日求治。无热， 初起呕吐频频，均为胃内容物。现仅见干呕渴欲饮水，饮后而吐，因此病人畏惧 饮水。大便已三日不解，小便一日内点滴全无。精神萎顿，唇干舌绛，黄燥苔， 口喷臭气，上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按，脐下有一黄瓜状物，压痛明显。听诊： 隆起处时有金属音及水过气声发生，发生时剧烈绞痛，呼号甚惨面色苍白，头汗 淋漓，四肢厥冷，脉弦紧数。诊为“肠梗阻9 99 外台秘要列为“关格”，嘱住 9 贵阳中医学院硕 ：学位论文 院丌刀。因病人家境困难，年老病重，无法开刀，为处一方。 生军1 5 克，芒硝1 5 克( 冲服) ，厚朴9 克，积实9 克，萎仁3 0 克( 细捣) ， 法半夏9 克。煎药两碗。 服第一碗，本未呕，因饮水作呛呕出大半。又缓服第二碗，病人感腹部大痛。 听诊得水过气声如潮，其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块，然后稀便，腹部大舒松。 夜半，病人饥饿索食，喝稀粥一碗入睡，后调理而愈。 ( 中医杂志1 9 6 3 ：0 ) ：2 7 ) 2 1 3 少阳腹痛 肝胆喜疏泄，恶抑郁，这一功能直接关系到太阴脾的运化和阳明胃的受纳。 故少阳腹痛的外在表现部位往往在脾胃，而病机根本则在少阳胆腑。另外胆气郁 结则胆经失和亦可表现为胁腹疼痛。 代表方为小柴胡汤。见于原文第9 6 条“伤寒五六r 中风，往来寒热，胸胁 苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞 硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。本条 症状较多，但都是少阳胆郁，枢机不利这一基本病机的外在表现。少阳胆郁，气 机不利则胸胁满，胆郁化火则苦；嘿嘿为表情沉默，不欲言语状，是胆气郁结疏 泄失职，气机不畅的结果；胆郁则木不疏土，脾胃运化失常则不欲饮食；胆热犯 胃，胃失和降则喜呕；渴为热伤津的表现；少阳疏泄失职，三焦气化不利，则水 液代谓j 失常而小便不利，水饮变动不居上犯心肺，则悸、则咳；木郁土壅，气机 不畅，则血气滞结，故腹中痛。除上述症状外，还应伴有口苦，咽干，目眩，脉 弦等症。 验案举例 刘熹医案严某某，男，5 3 岁，1 9 8 6 年4 月4 同初诊。每日半夜子辰( 2 4 时) ， 左肋胀痛延及胃脘痛并逐渐加重，约1 小时后剧痛难忍，须起床行走痛势方减。 每至卯辰( 早5 时) ，不药疼自止。病史已届8 个多月，素昔体质弱。经超声诊断 为胆结石，经用消炎解痉等药治疗无效，改用清热利胆排石中药治疗，病情有增 无减。每夜疼痛发作后神疲乏力，余无兼证可辨，证属肋痛。由于少阳之气升发 不利，木失条达之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰发病。方用小柴胡汤。 l o 柴胡1 0 克，半夏( 洗) 1 8 克，黄芩4 克，人参4 克，甘草4 克，生姜4 克， 大枣1 2 枚，水煎服，投3 剂。 4 月9 日复诊服2 剂后，左肋连脘痛已止，患者要求再服些丸剂以除病根遂 给投逍遥丸，每次1 丸，日3 次，以调理肝脾和胆胃升发少阳之气，连服2 月余。 至今1 年有余，病未复发，体健无恙。 ( 吉林中医药1 9 8 8 ：( 1 ) ：2 3 ) 2 1 4 太阴腹痛 足太阴脾经从足走腹，络脾属胃，脾脏主运化水谷精微和水湿。故太阴腹痛 病变部位包括了太阴脾经和太阴脾脏两方面，病因则分别为脾运化失职或脾络失 和导致。 2 1 4 1 中阳不足，寒湿内盛 见于原文第2 7 3 条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 若下之，必胸下结硬。本条为太阴病提纲，未给出方药，但原文第2 7 7 条又云： 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。可见本证应用温 法治疗，理中丸温中散寒，健脾燥湿尤为适合本证。中阳不足，升降失常，浊阴 上逆则吐，寒湿阻内则腹胀。水湿不化而下渗则见下利。脾胃运化失职，故食不 下。时作时止为本证腹痛的特点，除此外还应有喜温喜按等证。理中丸中参草益 脾气，干姜温中阳，白术化寒湿。湿化脾健病自除。 验案举例 杨志一医案李某某，男，3 4 岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便 清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加积 实温中导滞。处方： 西党参9 克，白术9 克，炮姜9 克，炙草4 5 克，枳实6 克 3 剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂 理中汤3 剂调治而愈。 ( 江西医药1 9 6 6 ：( 9 ) ：1 0 1 2 ) 贵 ；丌中医学院颀 ：学位论文 2 1 4 2 脾络失和 见于原文2 7 9 条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝 加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 和原文2 7 9 条“本太阳病，医 反下之，因而腹满时痛者，属太阴，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄 汤主之。 后者与前者相比，桂枝加大黄汤瘀血较甚，故为“大实痛”。上面两条 原文均为太阳病误下后邪陷太阴的证治。邪气客于太阴，则脾络不和失畅，故腹 时痛。此外用下法后，亦伤及脾阳，虚而失运故腹满，但此处脾阳损伤必不严重， 因未有“腹满而吐，食不下，自利益甚”等证。素问六节藏象论云：“脾、 胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转 昧而入出者也；灵枢营卫生会中云：“营出中焦，卫出下焦。”灵 枢营卫生会中又云：“太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。”这 说明营化源于脾，又为脾所主；营卫之气的循行，营行于脉中，始于手太阴经复 会于手太阴经，故日太阴主内。而桂枝汤为调和营卫之方，故张仲景在桂枝汤的 基础上倍芍药来重点调营和脾，以解脾络失和之腹痛。本证腹痛的特点为腹满时 痛，此痛必不甚，当为隐痛。另外在用药禁忌上应参考原文第2 8 0 条：“太阴为 病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故 也。 说明脾阳损伤严重，出现了脉弱，自利等证时，应该适当减少芍药和大黄 的用量。 验案举例 刘渡舟医案：林某某，男，5 2 岁，1 9 9 4 年4 月1 8 日就诊。大便下利达一年之 久，先后用多种抗菌素，收效不大。每同腹泻3 6 次，呈水样便，并挟有少量脓 血伴有里急后重，腹部有压痛，以左下腹为甚，畏寒，发热( 3 7 5 左右) 舌红， 苔白，脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为“慢性菌痢”。 辨证脾脏气血凝滞，木郁土中所致。治法：调脾家阴阳，疏通气血，并于土中伐 木。 桂枝1 0 克，白芍3 0 克，炙甘草1 0 克，生姜1 0 克，大枣1 2 枚。 服汤2 剂，下利次数显著减少，腹中颇觉轻松。3 剂后则大便基本成形，少 腹之里急消失，服至4 剂则诸症霍然而廖。 ( 刘渡舟临证验案精选1 9 9 6 ：1 0 5 1 0 6 ) 足少阴肾经从足走腹，络膀胱属肾，肾为水脏，主水液，统二阴，内寄元阴 元阳。故少阴腹痛多以真阳虚衰，阴寒内盛这一病机为根本，阴寒凝滞经脉是引 起腹痛的直接原因，另外在此病机基础上进一步发展则出现水液代谢失常等一系 列病理产物亦可引起腹痛。 2 1 5 1 真阳虚衰，阴寒内盛 代表方为通脉四逆汤。见于原文3 1 7 条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手 足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利 止脉不出者，通脉四逆汤主之。”诸症均为真阳虚衰，虚阳上浮，阴寒内盛的表 现。火不暖土，则下利清谷。阴盛格阳故里寒外热，面色赤。腹部、咽部都是足 少阴。肾经经过的部位，腹痛，咽痛是少阴阳衰，阴寒凝滞经脉所致。干呕为寒邪 上逆犯胃的表现。正如素问举痛论日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而 呕也。本证腹痛病机较复杂，为真寒假热，辩证时应抓住真阳虚衰，阴寒内盛 的这一病机关键。腹痛特点应为冷痛。 验案举例 马云衙医案：马某，中年人。中秋节前，午餐后因食果饵而引起腹痛，发自 两胁，下趋少腹，自申至戌，疼痛如掣，辗转呻吟，举凡内服外敷之药均不应， 乃着其兄到舍就诊。见其面色青黄，额上微汗，言而微，呻声已转弱，当由于疼 痛过甚所致。手足冰冷，舌白无苔，脉沉微，意其外肾必收缩，探之果然。以三 阴经脉相交于腹胁，阳气衰微，阴寒凝聚，厥阴为风木之脏，其势向下，阴筋受 凝寒惨栗之殃，此为脏结之危候。仲师谓：“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少 腹入阴筋者死”其阳虚当非一日，舌自已露一斑，果饵之食，特诱因耳。除着其 炒老姜、葱头热熨外，即与通脉四逆汤，炮天雄3 0 克，干姜2 l 克，炙草9 克。 嘱其连服两帖。归后拈书复对，金匮谓“入府则生，入脏则死”入府人脏为 气机转变使然，因无定律，系念不已越晨，闻敲门之声甚厉，着妇出应，知复邀 诊，当下心戚戚，意其病必入脏而成定居，操刀之咎，恐难窒谗人之口，急问其 病情何苦? 对以能睡，病况好转，逖听之下如释负重。复往诊之，已能起行只有 余痛未泯耳! 与真武加龙、牡之轻剂而愈。 1 3 t f f f ；n 中医学院顾l ：学位论文 2 1 5 2 少阴阳虚，寒饮不化 ( 经方临证集要1 9 8 3 ：1 9 6 ) 即真武汤证。见于原文第3 1 6 条“少阴病，二三日不已，至四五同，腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下 利，或呕者，真武汤主之。”水饮变动不居，在各种或然证中得到体现。少阴阳 虚，阴寒内盛，水凝不化，代谢失常，故小便不利。水湿不循常道，浸渍肌表及 经脉，则感四肢沉重。水湿下渗肠间，阳气不能正常吸收多余水份则下利。水湿 上犯肺则咳。水湿内停，升降失常则呕。阴寒与水邪相合结于中焦，气机阻滞， 故腹痛。此腹痛应以拒按为特点。 验案举例 毕明义医案邓某某，女，3 1 岁，1 9 8 5 年3 月初诊，七年来时常小腹部疼痛， 其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素 不效遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2 月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身 沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食不馨。患者神志清，面咣白。按其小腹濡软， 麦氏点压痛明显，反跳痛呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈， 乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方： 附子2 0 克，白术3 0 克，赤芍4 5 克，茯苓4 5 克，生姜4 5 克。以水1 6 0 0 毫升，煎至6 0 0 毫升，分三次服。 服3 剂后小腹痛去其大半，恶心已止，纳可。麦氏点稍有压痛，无反跳痛。 守原方继服5 剂而告痊愈。 ( 中医杂志1 9 8 6 ：( 6 ) ：4 6 ) 2 1 5 3 少阴阳虚，寒湿内盛 即桃花汤证。原文3 0 7 条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下 利不止，便脓血者，桃花汤主之。脾阳虚，则寒湿不化，正常水液代谢失常， 故小便不利。脾肾阳虚，阳气失于固摄，则下利不止，且便中央有脓血。素问举 痛论日：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”说明寒邪留于肠间， 小肠受纳无权，寒湿下注则泄泻，大肠转输水湿不利则小便不利。内经又云： 1 4 “病痛者阴也。”阴寒凝滞于胃肠，故腹痛。此腹痛应以腹痛绵绵，喜温喜按， 得温则缓，同时伴有或不伴有脓血便为辩证要点。 验案举例 唐祖宣医案：刘某某，男，6 5 岁，1 9 8 1 年4 月l l 同诊。夙有胃溃疡病常觉 胃中嘈杂吐酸，腹痛隐隐，饱重饥轻，大便溏薄，又喜饮酒，五日前饮酒后胃痛 突然发作呕吐鲜血约5 0 0 毫升。经输液抢救后大吐血止，变为阵发性吐血，每次 1 0 至1 5 毫升，色淡面色苍白，精神萎靡，胃中觉冷，不欲饮食，腹痛绵绵，泄 泻清稀日四五行，舌淡苔白，脉沉弱无力。证属中焦虚寒，统摄无权，治宜温阳 健脾，益气止血，方用： 赤石脂、黄芪各3 0 克，干姜1 5 克，粳米6 0 克，党参2 0 克 服2 剂后，吐血、腹痛减轻，5 剂后吐血止，上方加白术1 5 克，半夏1 2 克。 1 0 剂后吐泻止，继以益气健脾之剂调治而愈。 ( 浙江中医杂志1 9 8 2 ：( 8 ) ：3 7 8 ) 2 1 6 厥阴腹痛 ， 肝藏血，主疏泄，内寄相火。厥阴病成因有寒邪直中和由少阴心肾真阳虚衰 传来两种，后者多预后不良，故本证腹痛病因以前者为基础。 见于原文第3 2 6 条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食， 食则吐蛔，下之利不止。 素问至真要大论篇：“厥阴司天，风淫所胜，民病 胃脘当心而痛。 又云：“太阳之胜，凝溧且至，寒厥入胃，则内生心痛， 灵枢邪气脏腑病形篇中则论述了胃脘痛的病变部位和临床表现及治法如“胃 病者，腹胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取之三里也。” 备急千金要方心腹痛啪1 中云：“九痛丸，治九种心痛，一虫心痛，二注心痛， 三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九来去心痛”。 以上九种心痛多指胃脘痛。可见在唐代以前胃痛和心痛常混称。本条为厥阴病提 纲，反映了阴寒之邪客于厥阴，相火郁极乃发，伤津则消渴：郁火横逆犯胃则善 饥；厥阴阴寒未退犯脾，脾寒不运则不欲食；脾虚肠寒则蛔虫上窜，故食则吐蛔。 “气上撞心，心中疼热”当指胃脘部的病理表现，厥阴相火郁极上冲，故气上撞 心，则脘腹疼热，即疼痛伴有灼热感。本条概括了厥阴病阴尽阳生，寒热错杂的 贵阳中医学院硕i ：学位论文 特点，在治疗上应结合原文3 3 8 条“伤寒脉微而厥，至七八同肤冷，其人躁无暂 安时者，此为藏厥，非蛔厥也。则厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者， 此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其 人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。本证的腹痛特点应为疼痛拒按并 伴有灼热感，且时作时止，进食后随即发生疼痛与呕吐。 验案举例 蒲辅周医案：白某某，男，4 2 岁。上腹疼痛，反复发作，犯病时多在深夜， 疼痛极甚，辗转不安，默默不语，呻吟不停，伴有恶心，每次犯病l 2 日不能食， 起病已7 - 8 年之久，现发病逐渐频繁，每月约发3 - 4 次曾多次经北京几个医院检 查：胃肠、肝胆、胰等皆无异常，诊为肠神经官能症，屡治罔效。观其形体消瘦， 神郁不乐，询其脘腹喜热，四肢欠温：望其舌质偏暗，苔灰微腻，脉沉细弦。先 投四逆散合失笑散未效思其病久有寒热虚实错杂之势，乃改投乌梅汤。 乌梅1 0 克，花椒4 5 克，马尾连9 克，干姜9 克，细辛4 5 克，黄柏6 克j 党参9 克，当归6 克，肉桂4 5 克，制附片6 克。 药进1 剂疼痛遂止，”- h q 匕5 进食，连服1 0 剂而愈。一年后随访，未再犯病。 ( 中医杂志1 9 8 2 ：( 1 ) ：5 0 ) 2 2 其它腹痛 2 2 1 太阳变证腹痛 在太阳病中，由于误治或失治，邪热内传与水、痰等有形病理产物相合为病。 产生一系列变证引起的腹痛。 2 2 1 1 水热互结心下 原文第1 3 5 条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者， 大陷胸汤主之。”据第1 3 4 条可知本证是由太阳病未解误下后，阳热之邪内陷与 有形之邪相结所致，其表现特点是“心下石硬 而痛。病变部位是心下，心下即 胃脘部，另外原文第1 3 7 条又云：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日， 舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主 1 6 厂。二二二= = = 二二二一一 原文第1 3 8 条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。” 本证亦为伤寒误治后邪热下陷心下所致，与大陷胸汤证相比热浅痛亦轻。“按之 则痛”提示胃脘痞硬，不按不痛，疼痛较轻。硬的程度不像“大陷胸汤”证之 石硬拒按，故邪热也轻，结聚不甚。以方测证，本证病理产物当为痰和郁热，疼 痛特点是“按之则痛”或不按也痛的轻症。 验案举例 刘渡舟医案：孙某某，女，5 8 岁。胃院作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外 鼓起一包，大如鸡卵，濡软不硬，患者恐为癌变，急到医院作x 光钡餐透视，因 需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其 饮食、二便，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络瘀滞之证。为疏小陷胸汤。 糖括篓3 0 克，黄连9 克，半夏1 0 克。 共服3 刘，大便解下许多黄色粘液，胃院之痛立止，鼓起之包遂消，病愈。 ( 刘渡舟临证验案精选1 9 9 6 ：9 6 ) 1 7 贵l 钔中医! 学院硕i ：学位论文 2 2 1 3 上热下寒 即黄连汤证。原文第1 7 3 条“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐 者，黄连汤主之。其主要症状为腹中痛，欲呕吐。腹中痛为腹中有寒气的结果： 胸中有热为欲呕吐之因。本证的腹痛当以喜温喜按并伴有呕吐为特点。 验案举例 刘渡舟医案：林某某，男5 2 岁，1 9 9 4 年4 月1 8f 1 就诊。患腹痛下利数年， 某医院诊为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。 刻下腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红， 苔白腻，脉沉弦。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为疏加味黄连汤。 黄连1 0 克，桂枝l o 克，半夏1 5 克，干姜1 0 克，党参1 2 克，炙甘草1 0 克，大枣1 2 枚，柴胡1 0 克。 服药7 剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡 桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服7 剂而病愈。 ( 刘渡舟临证验案精选1 9 9 6 ：1 0 4 1 0 5 ) 2 2 1 4 太阳不解兼水湿内停 原文第2 8 条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满 微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本证主要症状有两部分：( 1 ) 太阳病不解之头项强痛，翕翕发热，无汗。( 2 ) 太阳误治或治不得法，表邪不解， 邪又下陷而碍脾运化，故水湿结于心下而致心下满微痛，小便不利。水饮困于心 下为本条的病机；病理产物主要是水饮之邪。本证病机与太阴腹痛有相似之处， 故本证腹痛特点亦为满而痛。除了腹痛外，当有食不下，自利等症。 验案举例 毕明义医案徐某某，男，2 7 岁，1 9 8 9 年8 月2 9 日初诊。上腹部疼痛1 8 年， 加重2 年。患者自9 岁之时因食水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治 腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血， 曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃院疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰 咪呱，2 0 4 胃特灵、保和丸、参苓白术丸等药物，效果不显，遂来诊。刻诊不但 空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛， 贵阳中医学院硕l ：学位论文 更为甚者，每因饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满， 如有物堵其间，大便排解无力。面色萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大， 苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦关虚大，左脉沉弦。诊为胃院痛，属脾 胃气