内科学溶血性贫血八年制教材.ppt

溶血性贫血HemolyticAnemia(HA),溶血指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血状态（HemolyticState)：溶血发生而骨髓能够代偿(68),可以不出现贫血。溶血性贫血（HemolyticAnemia)：溶血程度超过骨髓代偿时出现的贫血。,概念,红细胞代谢胆红素代谢溶血的病理生理溶血的分类溶血的实验室检查溶血的临床表现溶血的鉴别诊断溶血的治疗,HA总论,红细胞代谢,红细胞代谢,胆红素代谢,胆红素代谢,红细胞破坏增加血浆内游离血红蛋白增多血红蛋白代谢产物增多红细胞系统代偿性增生,溶血的病理生理,病理生理,与结合珠蛋白结合,血浆游离血红蛋白增加,肝脏降解(主要),氧化为高铁血红蛋白,肝脏降解,分解后经肾脏排泄,肾脏排泄,血红蛋白尿,近曲小管吸收,进入血浆重新利用,以含铁血黄素形式沉淀脱落,病理生理,血红蛋白代谢产物增加,胆红素升高，以间接胆红素为主。粪胆原和尿胆原增加。胆色素性结石。,病理生理,红细胞代偿性增生,外周血可见有核红细胞，Ret升高。骨髓红系增生旺盛。髓外造血。骨髓增生，髓腔扩大，骨骼变形。红细胞肌酸(与红细胞年龄成反比)升高。,病理生理,溶血分类,发生部位：血管外和血管内(非绝对)病因机制：遗传性和获得性速度程度：急性和慢性,溶血分类,血管外溶血,正常衰老RBC80-90%以此方式破坏。多为慢性溶血。由单核-巨噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞。故又称细胞内溶血。见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。,溶血分类,血管内溶血正常衰老RBC10-20以此方式破坏。多为急性溶血，症状严重。细胞外溶血。见于血型不合输血、输注低渗溶液、PNH等。,溶血分类,血管外和血管内溶血鉴别,溶血分类,遗传性溶血性贫血,RBC膜异常：遗传性球形细胞增多症(HS)、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症；RBC酶缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)、丙酮酸激酶(PK)缺乏症、嘧啶5核酸酶缺乏症；珠蛋白结构和合成异常：珠蛋白肽链量异常(海洋性贫血)；珠蛋白肽链结构异常(镰状细胞贫血、不稳定血红蛋白病、血红蛋白M病、氧亲和力异常血红蛋白病、血红蛋白病C，E)；,溶贫分类,获得性溶血性贫血,免疫性：自身免疫性溶血性贫血(温抗体型和冷抗体型)；同种免疫性溶血性贫血(血型不合输血、新生儿HA)等血管性：微血管病性溶血性贫血(血栓性血小板减少性紫癜TTP、溶血尿毒症HUS、弥散性血管内凝血DIC)；行军性血红蛋白尿症；人工心脏瓣膜等生物感染因素：原虫感染；疟疾；伤寒等理化因素：烧伤；化学药物；毒蕈中毒等获得性红细胞膜糖化肌醇磷脂锚连膜蛋白异常(阵发性睡眠性血红蛋白尿症-PNH),溶贫分类,红细胞破坏增加血浆内游离血红蛋白血清结合珠蛋白血红蛋白尿胆红素尿胆原、粪胆原乳酸脱氢酶RBC寿命外周血涂片可见破碎和畸形RBC红细胞系统代偿性增生Ret外周血可见有核RBC骨髓红系增生RBC肌酸,溶血的一般实验室检查,溶血分类,溶血性贫血的临床表现,急性溶血常起病急，短期内大量溶血表现为严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战、高热及黄疸等。严重者有休克及急性肾功能衰竭等。随后出现黄疸和贫血表现。慢性溶血起病慢，症状轻，有贫血、黄疸、脾大三大特征。长期伴发高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。骨骼变形、髓外造血、下肢溃疡红斑等。再生障碍性危象(aplasticcrisis)：病毒感染为主要诱因，导致红系造血停滞，持续一周左右。,溶贫临床表现,溶血性贫血的鉴别诊断,有贫血及网织红细胞增多者：如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期。兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者：如无效性红细胞生成、体腔或者组织内出血。患有非胆红素尿性黄疸而无贫血者：如胆红素结合障碍(Crigler-Najjar综合症)、家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合症）、新生儿黄疸等。,溶贫鉴别诊断,溶血性贫血的治疗,去除病因糖皮质激素和其他免疫抑制剂输血脾切除术对症支持治疗,溶贫治疗,遗传性球形细胞增多症G6PD缺乏症血红蛋白病异常血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血温抗体型AIHA冷抗体型AIHA阵发性睡眠性血红蛋白尿,HA个论,HS是红细胞膜骨架蛋白异常引起的常染色体显性遗传溶血病，由于RBC膜蛋白基因异常引起的分子病变，主要涉及锚蛋白、膜收缩蛋白、带3蛋白、蛋白4.2等。细胞膜脂质逐渐丢失，细胞表面积减少，最后形成球形；继发代谢改变，ATP酶活性增加，细胞内ATP缺乏；变性能力、柔韧性降低，脆性增加。,遗传性球形细胞增多症(一)（HereditarySpherocytosis,HS）,HS,遗传性球形细胞增多症(二),临床表现:轻中度贫血、间歇性黄疸和脾大。可以并发再障危象、胆石症和肝功能损害等表现。骨骼变形、髓外造血、下肢溃疡红斑等实验室：外周血球形细胞增多10以上；Ret增加；BM红系增生；渗透性脆性升高；IBil增加；LDH增高。其他如聚丙烯酰胺凝胶电泳分析膜骨架蛋白异常、膜蛋白基因异常等。治疗：脾切除。再障危象可用糖皮质激素和输血治疗。,HS,HS,HS,HS,HS,HS,HS,G6PD缺乏症(一),发病机制：伴性的不完全显性遗传。X染色体。G6PD是红细胞内磷酸己糖旁路的多种催化酶之一。由于G6PD缺乏致NADPH减少，不能将谷胱甘肽还原，GSH缺乏。血红蛋白易被氧化、变性而形成海因小体。同时细胞膜蛋白被氧化损伤，细胞僵硬变形性降低，易被破坏。主要表现血管外溶血，也可发生血管内溶血。临床表现：平时无症状，应用氧化剂药物、蚕豆口服或感染时，可以发生明显的溶血性贫血。,G6PD,G6PD缺乏症(二),类：严重酶缺乏，慢性溶贫。类：严重酶缺乏，间断溶血。类：中度酶缺乏，药物或感染诱发间断溶血。酶活性正常，无溶血。酶活性升高，无溶血。,G6PD,G6PD缺乏症(三),实验室检查：G6PD活性筛选试验：包括高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝纸片法。G6PD活性测定：低于正常值40。临床类型：药物、感染等诱发的急性溶血性贫血蚕豆病先天性非球形细胞性溶血性贫血新生儿高胆红素血症,G6PD,血红蛋白病,血红蛋白：四条珠蛋白链和四个血红素分子构成的四聚体。珠蛋白：2条链和2条非链()构成。HbA(22)95；HbF(22)1%；HbA2(22)2-3%。血红蛋白病包括两类疾病：即珠蛋白肽链分子结构异常(异常血红蛋白病)和珠蛋白肽链数量异常(海洋性贫血)。,血红蛋白病,血红蛋白病一：异常血红蛋白病,多数90以上为珠蛋白链中单个氨基酸的替代，尚有多个氨基酸的替代、氨基酸缺失、氨基酸插入、肽链延长等。以链受累最多。,血红蛋白病,镰状细胞贫血：珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代(HbS)；氧亲和力显著降低，且脱氧时，HbS分子间相互作用形成多聚体，RBC扭曲成镰状细胞(镰变)，变形性差。不稳定血红蛋白病：Hb空间构象改变及分子不稳定。Heinz小体生成试验；热变性试验；异丙醇沉淀试验。血红蛋白M病：基因突变致Hb变异，使血红素铁易于氧化产生高铁血红蛋白。主要表现为发绀。氧亲和力异常的血红蛋白病：降低和升高。主要表现发绀。其它：如HbE和HbC等。,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病二：珠蛋白生成障碍性贫血,海洋性贫血、地中海贫血。或者珠蛋白基因缺失或者缺陷，导致或者珠蛋白链合成异常，分别称为或者珠蛋白生成障碍性贫血。由于珠蛋白链异常而引起各链结构不稳定，甚至形成HbBart(4)HbH(4)，导致不宜运氧或不能释氧，且易发生沉淀，在红细胞内形成包涵体而被破坏。,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,血红蛋白病,系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。分为原发性和继发性。温抗体型和冷抗体型AIHA，前者多见。原发性和继发性。,自身免疫性溶血性贫血(AutoimmuneHemolyticAnemia,AIHA),AIHA,自免溶贫血一：温抗体型AIHA,在37时最活跃。主要为IgG。在脾脏破坏。55%可继发于淋巴细胞增殖性疾病、结缔组织病、感染性疾病等。成人多见，多为女性，缓慢起病，贫血症状。半数有脾肿大，1/3有黄疸及肝大。急性者多伴有病毒感染。Evans综合症：AIHA合并免疫性血小板减少。特殊检查：抗人球蛋白试验(coombstest)。Coombs阴性也不能排除。治疗：病因治疗、糖皮质激素、脾切除、其他免疫抑制剂、其它输血、IVIG、血浆置换等。,AIHA,自免溶贫血二：冷抗体型AIHA,冷凝集素综合症：IgM，慢性多见。可继发于B细胞淋巴增殖性疾病、支原体肺炎、传单。阵发性冷性血红蛋白尿：IgG(D-L抗体)，急性多见。可继发于病毒或梅毒感染等。,AIHA,AIHA,AIHA,AIHA,AIHA,AIHA,AIHA,AIHA,HA血象：红细胞轻度大小不一，可见球形红细胞增多，晚幼红细胞胞浆可见Howell-Jolly小体。,AIHA,HA血象：点彩红细胞中含有Cabot环。,AIHA,HA血象：嗜多色性红细胞和小红细胞增多。,AIHA,HA血象：网织红细胞显著增多，各型网织红细胞均可见，表明骨髓红系细胞增生活跃。,AIHA,HA骨髓象：有核细胞增生明显活跃。,AIHA,HA骨髓象：中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见幼红细胞核分裂相，红细胞中可见Howell-Jolly小体，标明红系细胞增生活跃。,AIHA,HA骨髓象：早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞增多、幼红细胞核分裂相易见。,AIHA,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(一),病因机制：PIG-A基因突变，GPI锚连蛋白(CD55、CD59)丢失，补体敏感性明显增加。干细胞水平的基因突变所致的疾病。血管内溶血。三种RBC：I型正常；型中度敏感；型高度敏感。临床表现以与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿为特征，可伴有反复血栓形成、感染和出血。,PNH,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(二),实验室检查：血象：贫血、半数三系减低。骨髓象：增生活跃，红系为主。溶血检查：游离血红蛋白升高、结合珠蛋白降低、IB升高。尿液：血红蛋白尿，尿含铁血黄素试验(Rous试验)阳性。特异性血清学试验：酸溶血试验(Ham，确诊试验)；蔗糖溶血试验(筛选试验)；补体溶血敏感试验；蛇毒因子溶血试验。流式细胞术检测CD55、CD59。,PNH,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(三),治疗：输血：严格掌握适应症，洗涤红细胞。控制溶血发作：右旋糖苷、碳酸氢钠、糖皮质激素、抗氧化药物。促使红细胞生成：雄激素、铁剂。血栓防治：华法林。骨髓移植：其他对症。,PNH,阵发性睡眠性血红蛋白尿症(四),预后：AA-PNH综合征急性白血病或者骨髓增生异常综合症,PNH,PNH,PNH,PNH,PNH,几种溶贫主要特点,溶血性贫血的诊断步骤,确定溶血存在。如有肯定的化学、物理等因素的接