春温.ppt

一、概述1定义春温发生于春季由温热病邪而引起的初起以高热、烦渴、尿黄，甚则神昏谵语、痉厥等里热证候为特征的急性外感热病。,2历史沿革内经伏寒化温之论是后世春温概念的理论基础。宋代郭雍在伤寒补亡论首提春温之名，伏寒化温春感时邪。明王安首述伏邪春温的基本特点：认为本病是热邪自内达外，里热之证，拟清里热为主的治疗原则。清代叶天士进一步完善了春温的概念及其证治体系。,3、和现代医学病种的关系：重型流感，流脑、病脑、斑疹伤寒，败血症等属于本病范畴。从现代医学看：一组发生在春季中毒证状严重，明显的血管损害和中枢N、S病理损害的传染病和感染性疾病，如表现出春温特点的可参考本病辨证施治。,春季,温热病邪,里虚,郁伏于里,里热外发,自发-春阳上升，引动伏邪,引发-外感时令之邪引发,（肾精先亏，正气不足）,劳作过度、固摄失宜、正气受伤,发于气分,发于营分,发于血分,2分类根据初起不同临床表现，分为两种发病类型：“伏邪自发”初起单纯出现里热炽盛证气分或营分。“新感引动伏邪”初起以里热为主，兼卫表证，有风寒与风热之别，出现卫气同病或卫营同病。,发于气分,发于营分,发于血分,1热郁少阳,胁痛口苦脉弦,1热灼营阴,舌绛心烦斑疹隐隐,1热盛迫血,斑疹吐衄舌质深绛,2热在胸膈,2内闭心包,2气血两燔,心烦不卧或胸膈灼热如焚,神昏谵语舌绛,四大证出血舌绛苔黄,3阳明热盛四大证,3内闭外脱,3热与血结,昏谵亡阴亡阳,少腹满痛大变色黑,4阳明热结,腹满便秘,4热盛动风,痉厥抽搐舌（红）绛苔黄,兼阴夜亏损,口干唇裂,兼气液两伤,口干咽燥倦怠少气,兼小肠热盛,小便涓滴不畅,气热伤阴,营热伤阴,血热伤阴,后期,2真阴耗竭,3虚风内动,1阴虚火炽,恢复期,邪留阴分,夜热早凉,热灼真阴,舌绛干枯萎。,手足蠕动或瘛疭。,心烦不卧。,三诊断与鉴别诊断（1）多见于春季或冬春之交、春夏之际。（2）发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别。（3）素体阴虚，伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著。（4）易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等危重证候。,四治疗原则：,（一）治疗总则,1清热,柳宝怡云：“温邪标见于外，热于郁里，初期治法，即以清泄里热、透邪外出为主”,清热兼以养阴透邪。,清泄里热。,（辛寒、苦寒、甘寒、咸寒）,2养阴即顾护阴液,柳宝怡说：“邪势燎原，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步故护阴液”。,（生津、滋阴）,即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津。养阴护津之品：柳氏认为除西洋参十分合用外，“余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴”之类，“无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。,3透邪,是针对春温为里热外发的病机特点而设的治法。,宣郁透表；辛寒透泄；透热转气、芳香透络；凉血散血；养阴透热。,清热兼以养阴透邪-春温的治疗总则。,（二）治疗方法：,1气分证治：,兼新感引发者清里热为主，兼以透邪。,2营血证治：,3后期：,4恢复期：,辛寒清气：苦寒清热：苦寒攻下：,热在营血清营凉血。热盛动风凉肝息风。,热灼真阴滋补肝肾。,邪留阴分养阴透热。,蒸热,郁热,滞热,（配甘寒、咸寒）,（三）用药禁忌：,1、忌纯用苦寒：,吴鞠通：“温病燥热，欲解其燥，先滋其干，不可纯用苦寒，服之反燥甚”。,2、忌利尿：,吴鞠通：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈”。,配甘寒、咸寒麦冬、玄参。,3、忌辛温发汗,4、忌早用滋补：忌用龟板、阿胶、山萸肉等,（可用清补生地、麦冬）。,五辨证施治：,（一）气分证治：,1热郁少阳：（见81页）（热郁胆腑）,临床表现,定阶段气分,定位,身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短赤、胸胁不舒、舌红苔黄、脉弦数；,身热、苔黄,胆腑,口苦、干呕、胁痛、脉弦,病机,治则,为热郁气分胆腑，胆火内扰。,清泄里热，宣郁透邪。,方药,黄芩,白芍、甘草,大枣、玄参,豆豉,黄芩汤加豆豉、玄参方。,苦寒，清热坚阴，以清胆热；,甘酸化阴；,透邪外达；,滋阴清热；,叶天士：“寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴（少阴），苦味坚阴，乃正治也。”又云：“不与暴感门同法”。,柳宝怡：“黄芩汤加豆豉、玄参方为至当不易治法”。,伤寒论177条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。,临床运用：,1、兼风寒者：加葱豉汤。,2、兼风热者：加银翘散。,3、呕吐明显者：加竹茹。,4、少阳证明显者：加柴胡,5、胆经郁热较甚者：用吴鞠通黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）,应用要点：1、既要清胆热又要行气。2、要保津液。,（醋柴胡）,2热在胸膈：（见78页）,表现,身热不甚、心烦懊憹、坐卧不安；甚或身热不已、面红目赤、胸膈灼热如焚、烦躁不安、唇焦咽燥、口渴、口舌生疮、或大便秘结、舌红苔黄、脉滑数。,定阶段,定位,气分：身热、苔黄。,轻者热郁胸膈,重者热灼胸膈,心烦不卧。,胸膈灼热如焚。,胸膈,病机：,1）热郁胸膈,病机特点为：,（1）气机壅郁,（2）里热不甚,邪热壅郁胸膈，里热不盛。,2）热灼胸膈,热灼胸膈，里热亢盛。,治法：,热郁胸膈,热灼胸膈,方药-,热郁胸膈,栀子清热除烦；,清宣膈热。,清泄膈热,栀子豉汤。,豆豉宣郁达表。,2）热灼胸膈者,(1）轻清透泄-,(2）引热下行,余师愚概括本方的特点为：“上升下行膈自清也”。,凉膈散。,栀子、黄芩、连翘清热泄火解毒薄荷、竹叶透泄邪热。,大黄、芒硝、甘草、白蜜。,3邪热犯胃：（阳明热盛）,临床表现,辨证要点：四大证。,壮热、面赤、汗多、渴喜凉饮、舌质红苔黄燥、脉洪大或滑数。,治则清热保津。,方药白虎汤。,4热结肠腑（P80）,1）阳明热结，阴液亏损：,临床表现,身热、腹满、便秘、口干唇裂、舌苔焦黄、脉沉细。,兼证,辨证要点：,定阶段气分,定位大肠,身热、苔黄,腹满便秘,口干唇裂、脉细,阴亏,表现日晡潮热，大便秘结或纯利清水，腹胀满硬痛，时有神昏谵语，舌苔焦燥或起刺，脉沉实有力。,病机,腑实阴亏。,治法,滋阴攻下。,吴鞠通：“温病之不大便，不出热结液干二者之外”。“热结液干之大实证，则用大承气汤；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气；偏于液干多而热结少者，则用增液”。,方药,增液汤（生地、麦冬、玄参）,大黄、芒硝,增液承气汤。,养阴生津润燥。,泻热软坚、攻下腑实。,吴鞠通：“此一腑中气血合治法也”。,“若下后数日，大便已通，然热未退或退未尽，口干咽燥、舌苔干黄或金黄，脉沉实有力，此为热邪复聚，可与增液汤中加大黄、丹皮、知母、即护胃承气汤微和之。”吴鞠通,2）阳明热结、气液两虚：,表现,身热、腹满便秘，口干咽燥，倦怠少气或撮空摸床，目不了了，脉沉弱或沉细，肢体震颤，苔干黄或焦黑。,辨证要点：,定阶段气分,定位大肠,兼证气阴两伤,身热、苔黄,腹满便秘,口干咽燥、倦怠少气,伤寒论：伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤.,治法,方药,攻下腑实，补益气阴。,新加黄龙汤。,病机,阳明腑实，气液两虚。,吴鞠通：“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯少有遗憾之法也”。,吴鞠通：“应下失下，正虚不运药，不运药者死”。,清.王泰林：“曰黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也”,3）阳明热结、小肠热盛：,表现,辨证要点：,定阶段气分,定位：,大肠大便不通,小肠小便涓滴不畅,身热、大便不通，小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。,身热，无卫、营血分症状。,病机,阳明腑实，小肠热盛。,治法,方药,大黄、芒硝,生地、赤芍、黄连、黄柏,导赤承气汤。（导赤汤和调胃承气汤组成）,攻下腑实；,滋阴泄热。,通大肠之秘，泻小肠之热。,吴鞠通：“以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也”。,吴鞠通温病条辨17条：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不运药，不运药者死，新加黄龙汤主之；喘促不宁，痰涎壅滞，左寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之；左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之；邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之；津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。体现了吴鞠通在攻下方面对伤寒论的发展。,5热盛动风：,表现,病机,高热不退、头痛头胀、烦闷躁扰，甚则神昏、手足抽搐、颈项强直，甚或角弓反张，舌红苔黄、脉弦数，或舌红绛脉细弦数。,阳热亢盛，引动肝风。,治法,清热解毒，凉肝息风。,方药,羚角勾藤汤。,1热灼营阴：,临床表现,身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴，舌质红绛而干、苔薄或无苔，脉细数,病机,营热炽盛，营阴受损。,（二）营分证治：,辨证要点：,治法,方药,舌绛,清营泄热。兼表证者，佐以透表。,清营汤,躁扰谵语（轻度神志异常）,斑疹隐隐,痉厥抽搐,2热闭心包：（参见热陷心包）,临床表现,病机,身灼热，神昏谵语或昏愦不语，或痰壅气粗，舌蹇肢厥，脉弦数或弦滑。,痰热闭阻心窍。,治法,清心凉营，豁痰开窍,方药,清营汤送服三宝,3内闭外脱：,临床表现,病机,身热，神志昏愦不语，倦卧，汗多气短，脉细无力。甚则身热骤降，躁扰不宁，呼吸浅促，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。,热毒内闭，开闭不及时，或不得法，致厥闭不通。即热毒内阻而闭，阳气外越而脱。,辨证要点：,神昏+亡阴、亡阳,治法,方药,加减运用：,兼有瘀血内阻心窍者,加：丹参、赤芍、桃仁、红花等。,开闭固脱。,生脉散或参附汤送服三宝。,（三）血分证治：,1热盛动血：,临床表现,身灼热，烦躁不安，甚或昏狂谵妄，斑疹显露，或斑色紫黑，或吐血衄血，便血尿血，舌质深绛，脉细数。,病机,血分热盛，迫血妄行。,气分或营分邪热不解,血热炽盛,入血,迫血妄行,出血,吐衄血便尿血斑疹,耗伤阴血,（斑色紫黑）,舌质深绛,脉细数,上扰心神,心烦不安，昏狂谵妄,（瘀滞）,其中斑色紫黑，舌质深绛,均为热毒深重的表现。,治法,清热解毒，凉血散血。,血热炽盛,迫血妄行,出血,瘀血,耗血,止血则留瘀故要散血,散血活血？,活血是让血液流动起来。,散血是让血液散开。,（血液的流动、血液的稀释）,方药,犀角（咸寒）,犀角地黄汤温病条辨方。,丹皮（辛寒）,清热凉血,凉血散血,生地（甘寒）,凉血养阴,君药,白芍（酸寒）,养血滋阴,臣兼佐使药,2气营血两燔：（见83、85页）,临床表现,壮热，烦渴，头痛，烦躁不安，肌肤发斑，甚或吐血衄血，舌绛苔黄，脉数。,病机,气分热邪未解，营血热毒又盛。,气分热炽壮热、烦渴、苔黄；营热炽盛舌绛、烦躁不安；血热炽盛，迫血妄行发斑、吐衄。,辨证要点：,气分证、营血分证同时并见。,治法,气营（血）两清,方药：,1）玉女煎,石膏、知母清热生津，以清气分之热。熟地、麦冬、牛膝滋肾壮水抑火，以凉营滋阴。,2）化斑汤（白虎汤+犀角、玄参）,用于气营两燔,气血两燔,白虎汤大清气热；犀角、玄参凉血解毒。,生地易熟地，玄参易牛膝。吴鞠通称“玉女煎去熟地牛膝加生地玄参方”；现称之加减玉女煎。,3）清瘟败毒饮,白虎汤辛寒清气。,清营血犀角地黄汤加玄参清营凉血。,清气,黄连解毒汤去黄柏苦寒清热泻火,余氏凉膈散,连翘、竹叶、桔梗轻清宣气,（白虎汤+黄连解毒汤+犀角地黄汤+凉膈散）,用于气营血俱燔者。,3热与血结：,表现,少腹坚满，按之疼痛，小便自利，便结或大便色黑易下，神志如狂，时清时乱，口干欲漱水不欲咽，舌紫绛或有紫斑，脉细涩。,病机,热入血分，与血互结于下焦。,辨证要点：,少腹坚满疼痛，舌紫暗有瘀斑，脉细涩。,治法,方药,逐瘀攻下,桃仁承气汤。见温病条辨下焦篇第21条。,伤寒论桃核承气汤,丹皮、赤芍、桃仁,（桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）用于太阳蓄血证。,清热凉血消瘀；,大黄、芒硝,泄热软坚，攻下瘀结；,当归,养血和血，行血中之气，使血热从下而解,（四）热灼真阴：（后期证治）,1阴虚火炽：,表现,身热，心烦躁扰不卧，口干咽燥，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。,病机,热伤肾阴，心火亢盛，心肾不交。,吴鞠通：“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳。”又云：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之”。,治法,育阴清热，交通心肾。,方药,黄连阿胶汤。,黄芩、黄连,清邪热、坚真阴；,阿胶、芍药,救真阴而抑亢阳；,鸡子黄,奠安中焦，交迫上下。,诸药合之，使肾阴交，邪火清，阳得入阴。诸证消除。,2真阴耗竭：,表现,低热不退，手足心热甚于手足背。口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯萎，甚则紫晦而干，脉虚细或结代。,病机,真阴亏虚，阴虚有热，邪少虚多。,治法,方药,炙甘草、芍药,干地黄、麦冬、阿胶,麻仁,加减复脉汤。由伤寒论炙甘草汤加减而成。（去参、桂、姜、枣加芍药）,滋阴养液。,酸甘化阴；,滋阴养血；,养血润燥，滑利脉道。,3阴虚风动：,临床表现,病机,辨证要点：,定位,低热、手足蠕动或瘛疭，心悸或心中憺憺大动，甚则心中痛；时时欲脱，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。,阴精亏损，水不涵木，以致虚风内动。,定阶段,肝、肾、心舌干绛