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腹外疝（Hernia)郭学利郑州大学第一附属医院普外科,腹外疝（Hernia),腹外疝（Hernia）概论体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入另一部分，即称为疝。,常见腹外疝,病因1.腹壁强度降低1）某些组织穿过腹壁的部位2）腹白线发育不全3）手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖致肌肉萎缩,2.腹内压增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、儿童哭闹、腹部用力等,病理解剖典型的腹外疝包括：疝囊-壁层腹膜，疝囊颈和疝囊体疝囊颈-疝门疝内容物-进入疝囊的组织或器官，小肠最多见、大网膜次之疝外被盖-疝囊以外的各层组织,疝内容物,疝环,疝囊,颈,底,疝被盖,体,壁层腹膜,肠管,腹外疝类型：1.根据病因、部位、疝内容物等腹外疝的临床分类分类依据类型病因先天性疝复发性疝后天性疝外伤性疝发生部位腹股沟疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白线疝半月线疝腰疝疝内容物成分小肠疝结肠疝大肠疝膀胱疝疝内容物状态可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝炎症性疝特殊类型滑动性疝肠管壁疝W形疝,2.根据疝的病理及有无血运障碍易复性疝可复性疝无血运障碍难复性疝嵌顿性疝有血运障碍：绞窄性疝,临床类型,易复性疝（reduciblehernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,临床类型,难复性疝(irreduciblehernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,临床类型,嵌顿性疝（incareratedhernia）：疝门较小，疝内容物进入疝囊，因疝囊颈收缩将其卡住而不能回纳。又称箝闭性疝。,绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难区分。肠管嵌顿或绞窄时可伴急性机械性肠梗阻。嵌顿的内容物仅为部分肠壁，称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室（Meckel憩室），则称Littre疝。逆行性嵌顿：嵌顿性肠管包括数个肠袢或呈W形。,腹股沟疝斜疝和直疝两种腹股沟斜疝（indirectinguinalhernia）疝囊经腹壁下动脉外侧内环突出,穿过腹股沟管进入阴囊腹股沟直疝（directinguinalhernia）疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角,不经内环不进阴囊.,斜疝-最多见斜疝发病率-约占全部腹外疝的75%90%占腹股沟疝85%95%腹股沟疝:男女发病率之比约为15:1右侧比左侧多见。,腹股沟区的解剖（1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。（2）腹外斜肌（3）腹内斜肌和腹横肌（4）腹横筋膜（5）腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟管解剖腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。长度4-5cm。男性：精索女性：子宫圆韧带,内口-深环外口-浅环前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3有腹内斜肌。后壁：腹横筋膜、腹膜、1/3腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带,直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带形成的三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。称为腹股沟直疝。,发病机制腹股沟斜疝有先天和后天之分。#先天性解剖异常右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。#后天性腹壁薄弱或缺损腹横肌、腹内斜肌发育不全嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压突增是其主要原因。,最常见多为先天性：睾丸下降后腹膜鞘状突未闭，形成潜在疝囊经腹股沟管突出，可降至阴囊或大阴唇,睾丸下降过程,典型临床表现:腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后手压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝:疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,分型,I型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV型：复发疝。,诊断检查,透光试验：疝不透光可与鞘膜积液鉴别X线：检查是否有肠梗阻B超：可鉴别肿物的性质,直疝与斜疝鉴别,鉴别诊断1.睾丸鞘膜积液2.交通性鞘膜积液3.精索鞘膜积液4.隐睾5.急性肠梗阻,鞘膜积液：有透光性,1.非手术治疗适应症：1岁以下，部分可自愈年老体弱，不能耐受手术有腹内压增高因素，暂缓手术方法：可用疝带支持,嵌顿疝的手法复位,以下情况可试行手法复位嵌顿时间34小时以内、局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状。有手术禁忌症回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。有腹痛、腹膜炎表现应考虑肠绞窄可能。,2.手术治疗（1）传统的疝修补术:疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。Ferguson法是加强前壁最常用的方法：精索前方，腹内斜肌和联合肌腱-腹股沟韧带。,修补或加强后壁常用的方法：aBssini法：精索后方，腹内斜肌和联合肌腱-腹股沟韧带bHalsted法与上法很相似，精索-皮下与腹外斜肌腱膜之间cMcVay法：精索后方，腹内斜肌和联合肌腱-耻骨梳韧带dShouldice法：腹横筋膜内上叶缝于髂耻束上，按Bssini法。,（2）无张力疝修补术（tension-freehernioplasty）合成纤维有:涤纶,聚四氟乙烯,尼龙,Mersilene,Marlex网.（3）经腹腔镜疝修补术a经腹膜前法b完全经腹膜外法c经腹腔内法d单纯疝环缝合法,无张力修补术的优点,平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝。,疝环填充式无张力修补术将疝内容物回纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。,嵌顿性疝绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝原则上-紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。以下情况可试行手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，无腹膜刺激症(2)年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。,肠坏死的判定：凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者。无法判定肠坏死：1.在肠系膜根部注射普鲁卡因，温盐水覆盖。2.将可以肠管送回腹腔10-20分钟后，再行观察。如肠管坏死-肠管切除吻合外置二期切除吻合如嵌顿内容物为大网膜-切除,注意事项：1.嵌顿肠袢