早产儿呼吸管理.ppt

早产儿呼吸管理,暨南大学附属第一医院柳国胜,早产儿分类的定义,早产儿分类的定义胎龄（周）占早产儿比例轻型或晚期早产儿ModerateorLatepreterm32-3784%非常早产儿Verypreterm28-3210.5%严重或超早产儿Extremelypreterm85%水平,出生时处理气管插管用于对面罩正压通气无反应的患儿（A）需要气管插管来维持稳定的患儿应给予PS（A）胎龄26周者FiO2需求0.40时应予治疗（B）,早产儿呼吸管理中PS的应用,对中重度RDS首剂100-140mg/kg珂立苏或200mg/kg(固尔苏)优于70mg/kg珂立苏或100mg/kg(固尔苏)(B)如果有证据提示RDS在进展，需使用第二剂甚至第三剂PS(A)注入PS后如果病情尚稳定应尽早拔管，并进行无创通气如CPAP或NIPPV(B),INSURE(插管-表面活性物质-拔管),插管(Indubation)PS(Surfactant)应用每次推注后人工通气1-2分钟(可能并不是必需)拔管(Edubation,如果可以)经鼻CPAP或NIPPV等无创呼吸支持,经鼻CPAP-表面活性物质.INSURE,有效治疗RDS、降低死亡率、减少后遗症、降低BPD的发生率INSURE治疗后更易使患儿保持清醒便于观察护理、喂养及母婴接触减少住院费用在大多数新生儿科均可开展,BohlinKetal.JPerinatol2019;27:422,109例婴儿给予INSURE治疗与机械通气+表面活性物质治疗的氧合情况比较,新生儿肺出血经过呼吸机辅助通气治疗，病情平稳后，给予单一剂量的肺泡表面活性物质可以改善肺的氧合，有效降低呼吸机的参数Bendapudi,R.Narasimhan,S.Papworth.PaediatricsandChildHealth,Volume22,Issue12,December2019,Pages528-531.P.回顾性的病案分析和非随机对照的临床研究发现肺泡表面活性物质治疗早产儿肺出血具有一定的疗效AzizA,OhlssonA.DepartmentofPediatrics,WilliamOslerHealthCentre,Brampton,Canada,肺泡表面活性物质在新生儿肺出血中的应用,稳定后的氧疗,接受氧疗的早产儿，目标氧饱和度为90%95%（B）给予PS后应快速降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰（C）生后应避免血氧饱和度的波动（C）美国的SUPPORT研究显示，早产儿脉搏血氧饱和度85%89%组与91%95%组比较，前者可减少ROP，但死亡率增加4%英国、澳大利亚和新西兰的BOOSTII研究也支持上述结论，但死亡率增加的现象仅见于胎龄2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值较难定量,非侵入性/无创呼吸支持,存在RDS高危因素的早产儿，如胎龄30周不需要机械通气者，生后均应使用CPAP，直至进一步评估其临床状态（A）提供CPAP的系统并不是很重要，但接触面应是短双鼻孔鼻塞或面罩，并提供至少6cmH2O的起始压力（A）。然后，根据临床情况、氧合及灌注情况个体化调整CPAP的水平（D）,David,生后数小时。第一次母子见面,NIV在早产儿应用的好处,改善呼吸力学增加肺容积增加顺应性减少阻力改善呼吸周期减少胸腹不协调性减少阻塞性和混合性呼吸暂停改善呼吸时间改善氧合降低肺血管阻力减少肺内分流增加肺泡通气量及减少肺泡塌陷,常用的NIV模式,持续气道正（CPAP）双水平气道正压通气（BiPAP）经鼻间歇正压通气（nIPPV)同步化无创通气经鼻同步间歇正压通气（SIPPV)和经鼻同步间歇指令通气（nSIMV)高频振荡通气（nHFOV）,CPAP,CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式CPAP可以抵抗上气道塌陷，稳定胸壁，保持气道通畅，增加功能残气量，通过抗肺水肿的效应，它保护了外源性表面活性物质，防止肺不张，改善通气/血流比例，改善肺部氧合，增加肺顺应性。它可以通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气CPAP通常用于治疗早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗,OutcomeofverylowbirthweightinfantsafterintroducinganewstandardregimewiththeearlyuseofnasalCPAP,早期用nCPAP93例(研究组)-63例(对照组)治疗前两组临床基本情况无统计学差别平均机械通气时间对照组248hvs128h(研究组)(p0.001)437hvs.198h出生体重1,000g(p0.001)所有存活儿BPD从55%减到18%(p0.001),出生体重1,000g,90%vs.30%(p0.001）研究组明显减少中心静脉置管、液体、药物、扩容、镇静、激素、PS等应用(p60mmhg，伴持续酸中毒（PH45mmHg称为PHY，对于急性高碳酸血症，新生儿一般能耐受的PaCO2高限值为5560mmHg，机械通气使PaCO2降至4555mmHg即可撤机过程中pH7.22的中等程度高碳酸血症是可接受的（B）。可耐受pH值：生后5天内7.22，出生5天后7.20避免低碳酸血症，因其可增加BPD及PVL）的风险（B）,早产儿保护性通气策略,允许性高碳酸血症（PHY）：优点：减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2的副作用，增加血红蛋白的氧释放潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP发生率有一定影响,早产儿保护性通气策略,脑保护策略：尽量利用自主呼吸，使用同步触发通气适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动一般不用肌松剂监测每分钟通气量，保持PaCO2稳定如PaCO2降低过快，脑血流迅速下降，会导致继发性脑缺血损伤控制肺部炎症少用/不用糖皮质激素,早产儿常频通气初调参数,PIP1520cmH2OVT68ml/(1500g)46ml/(1500g)PEEP6cmH2ORR4060次/minFiO20.40.5I：E为1：12Ti0.30.5S流量46L/min,通气参数的调节,排除下列因素：气道阻塞、气漏、脱管、肺不张、心衰、休克、高热、疼痛等低氧血症：提高:FiO2、MAP、Ti高碳酸血症：提高:潮气量、每分通气量、降低I:E,通气参数调节对血气的影响,通气效果的判断,氧合指数（OI）：OI=FiO2MAP100/PaO2；正常OI：300,呼吸机的撤离,患儿病情好转，自主呼吸明显，血气分析结果正常当PIP1015cmH2O，PEEP=24cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，如动脉血气结果正常，可转为CPAP，维持原PEEP值，CPAP维持治疗14小时，如果复查血气结果正常，即可撤离呼吸机PSV模式的呼吸支持，Vt降到34ml/kg，无明显呼吸费力的表现，血气分析正常，可考虑撤机，或者平均气道压维持67mmH2O，其他无异常可予以撤机,高频通气肺保护策略,在高频震荡通气模式下实施开放肺策略能更有效的复张肺泡和保护急性损伤的肺组织在较高的平均气道压下复张肺泡和维持功能残气量有以下益处：增加肺顺应性减小肺血管阻力增加气体交换肺组织气压伤的发生率会随着P的减小而减小，从而减少呼吸机相关肺损伤的发生高频震荡通气通过减小由肺泡反复开放和闭合引起的剪切力来改善肺损伤,平均气道压,可以使肺容量达到最佳，从而有足够的肺表面积进行气体交换平均气道压(Paw)可以：复张萎陷的肺泡阻止肺泡塌陷尽管必须复张肺泡，但也要防止肺泡过度扩张肺泡塌陷或过度扩张都可引起肺血管阻力（PVR）增加,肺容量对肺血管阻力的影响,LungVolume,PVR,总的肺血管阻力,大血管,小血管,Atelectasis塌陷,过度扩张,FRC,功能残气量时肺血管阻力(PVR)最小,肺过度扩张时小血管阻力(PVR),肺不张时大血管阻力(PVR),氧合-临床应用,开始高频震荡通气时：FiO21.0平均气道压比常频机械通气时高5-8cmH2O增加平均气道压1-4cmH2O以达到最佳肺容量最佳肺容量取决于：增加血氧饱和度的同时允许降低FiO2胸片提示膈肌位于T9保持平均气道压不变直至FiO20.60,氧合-临床应用,通过胸部X线检查来评估肺扩张程度如果膈肌位于胸8和8之间,继续下调氧浓度如果膈肌位于胸9和9之间,下调平均气道压1cmH2O高频震荡通气的第一个12小时内应该逐步下调FiO2以使FiO20.60.如果不能下调FiO2,考虑以下：肺复张策略（持续肺复张）增加平均气道压,氧合-临床应用,肺通气/灌注（V/Q）比例恰当以获得充分氧合确保足够的血容量和心输出量胸内压过高可能增加心脏前负荷建议容量负荷（5mL/kg）密切监测血流动力学两次血气分析之间通过脉搏血氧仪和经皮测氧仪监测血氧来指导下调FiO2,通气,影响通气的2个最主要的因素为：潮气量（P或振幅）由活塞运动位移大小决定（通过心搏量或P反应）()频率单位为赫兹（1赫兹=60次/秒）范围：3-15赫兹,通气的指标变量,常频机械通气的通气量=fxVt)高频震荡通气的通气量=fxVt1.5-2.5因此，潮气量对通气量的影响要大于频率,Amplitude(P)振幅,调节活塞移动位移的大小调节振幅振幅：决定潮气量的大小振幅：在临床上描述为病人的胸廓起伏度振幅：可用来评估病人情况振幅初设平均气道压的1.5至2倍,“WiggleFactor”胸廓起伏度,改变体位后需重新评估胸廓起伏度减小或消失，应考虑：肺顺应性减小脱管堵管严重的支气管痉挛如果只有一侧可见胸廓起伏，应考虑：气管导管异位（进入右主支气管）气胸,振幅的选择,30秒内启动振幅并调节直至在位于病人身体较低水平处的腹股沟可见到震动。每次增加3-5cmH2O主观上根据病人的胸廓起伏度客观上根据监测经皮CO2和PaCO2的结果来调整振幅大小目标并不是要达到正常的PaCO2和PH，而是要最大限度的减少呼吸机相关肺损伤的发生,起始频率的设置,起始频率的设置频率每次增加0.5-1.0赫兹,开始设定时的频率,因此，低频率使肺容量改变较大，有利于CO2清除,Frequency(),ImprovingVentilation增加通气量,要增加通气量首先应增加振幅如果这不能增加CO2清除量，考虑降低频率在降低CO2方面，有研究认为降低频率，优于增加的振幅,吸气时间,吸气时间起始设置为33%如果CO2清除过少，考虑增加吸气时间（最大为50%）增加吸气时间可以增加潮气量,增加通气量,如果病人胸廓起伏度合适，但PaCO2太低，考虑增加频率一旦通气改善了或处于撤机阶段，请记住：将吸气时间降低到33%下调振幅,撤机指征,常规通气时气道平均压67cmH2O，HFOV时肺扩张压89cmH2O非常不成熟的早产儿此指标亦适用呼吸暂停的早产儿可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤机，故机械通气的患儿应给予咖啡因（A）有机械通气高危因素的早产儿均应使用咖啡因，如体重1250g需要无创呼吸机辅助通气的患儿（B）,激素对撤机作用,对于12周后仍不能撤离呼吸机的患儿可考虑使用逐渐减量的短疗程或极短疗程地塞米松治疗（A）糖皮质激素防治BPD美国儿科学会2019年有关低剂量地塞米松（0.2mg/kg.d）使用建议：低剂量地塞米松适用于生后12周仍不能脱离机械通气的早产儿也有研究认为更低剂量（0.05mg/kg.d）亦可有效有些治疗中心使用副作用可能更少的氢化可的松促进尽早拔管,感染防治,RDS患儿应常规使用抗生素，直至排除败血症，但应尽量使用窄谱药物并缩短疗程常规方案包括青霉素或氨苄西林联合氨基糖甙类抗生素（D）一旦除外败血症，尽快停用抗生素（C）目前推荐，在感染风险很低的情况下，如选择性剖宫产，不使用抗生素也是合理的在侵入性真菌感染率较高的单位，推荐体重1000g或胎龄27周的早产儿预防性应用氟康唑。应用方案为3mg/kg/次，每周2次，生后第1d开始应用，应用6周（A）,早产儿循环方面的管理,低血压伴组织低灌注时应积极治疗（C）。如需扩容，使用1020ml/kg的生理盐水，不要使用胶体液常规治疗无效（扩容、血