出血和血栓性疾病的临床诊治.pptVIP

,围手术期出血性疾病的临床对策,内容提要,3.筛选实验,2.生理性止血以及抗凝与纤溶机制,三例手术并发的出血性疾病1,姜，女性63岁，反复腹泻一年余，加重伴腹痛半年入院。诊断：横结肠腺癌中分化，降结肠腺瘤性息肉治疗：结肠癌根治术结果：术后并发血小板减少性紫癜，感染性休克，抢救无效，死亡。隐患：术前即有的血小板减少,三例手术并发的出血性疾病2,梁，女性44岁，因原发性血小板增多症，甲状腺肿待查入院。诊断：左侧结节性甲状腺肿，右侧甲状腺癌治疗：双侧甲状腺次全切除结果：术后15小时突发窒息，抢救失败死亡。隐患：术前血小板增多，未检测凝血功能,三例手术并发的出血性疾病3,吴，男性65岁，因咳血、黑便半月入院。诊断：骨髓增殖性疾病，凝血功能异常，双侧甲状腺肿物待查治疗：甲状腺次全切除术结果：术后切口内出血，再次手术清除血肿压迫并止血，ICU住院平稳后转往血液科。隐患：术前血小板增多，未检测凝血功能,出血性疾病hemorrhagicdisease,血栓性疾病thrombosisdisease,Hemorrhagicdiseasedefinition出血性疾病的定义,Spontaneousorinjury-causedexcessivebleedingforneonate/hereditaryoracquiredreasons由先天性或遗传性及获得性因素导致的自发或轻度损伤后过度出血Surgery,majortraumaandmalignanttumorcausedbreakofvesselsandbleedingisnottobediscussedinthissection而非手术、创伤和恶性肿瘤导致的血管破裂出血,Thrombosisdiseasedefinition血栓性疾病的定义,Vescularsclerosisandabnormalactivehemostaticfunctioncausedthebloodclot,formationofembolism,cessationofbloodsupplyandfailureoftargetorgons由于血管硬化、止血功能异常活跃导致的血栓形成、血管闭塞、血供中止和靶器官功能衰竭。,血管外血肿,压迫血管,血流减慢,胶原暴露vWF释放,组织因子释放,凝血酶,纤维蛋白网,止血,生理性止血过程,Theprocedureofcoagulation凝血过程,Thrombokinaseformation凝血活酶的生成thecomplexiscomposedofFXa,FV,calciumionandphospholipid凝血活酶是由Ca2+,FXa,FV和磷脂组成的复合物Thrombinformation凝血酶的生成Fibrinformation纤维蛋白的生成,Aschematicmodelofcoagulation,Anti-coagulantandfibrolysisfactors抗凝与纤维蛋白溶解机制,Thecomponentsandfunctionsofanti-coagulantfactors抗凝系统的组成及作用Thefacultiesandactivationoffibrinolyticsystem纤维蛋白溶解系统的组成与激活,TFPI,TF,FVIIa,抗凝系统的组成和功能,纤维蛋白溶解系统的组成和功能,Theclassificationofhemorrhagicdisease出血性疾病的分类,Thewalldiseaseofbloodvessel血管壁异常Plateletsabnormal血小板异常Coagulationdisease凝血异常Anti-coagulationorfibrolysisabnormal抗凝或者纤溶异常Comprehensivehemostasisabnormal复合性止血机制异常,出凝血实验室常用检查,Coagulationlabtests凝血实验室1）screeningtests筛选实验abnormalbloodvesselorplateletcount血管或血小板异常coagulationdysfunction凝血异常2）confirmingtests确诊实验plateletabnormal血小板异常coagulationfactors凝血因子检测anti-coagulationfactors抗凝因子检测fibrolysisparameters纤溶指标检测,围手术期出血并发症的分析,血小板过低导致的出血例1中，病人手术前的血小板数目在输注红细胞后从237109/L下降为54.4109/L，此时对手术的出血隐患还没有被发现。手术后第一天突然发现血小板数目进一步减低达到10109/L以下，行骨髓穿刺，诊断为特发性血小板减少性紫癜。术后72小时一直未能提升血小板在50109/L以上。,当然，这例患者最终的死亡原因还是和结肠癌术后继发DIC,感染性休克，酸中毒而抢救无效有关。血小板减少则是贯穿围手术期前后的并发症之一。术后为提升血小板，我们也输注了大剂量丙球冲击治疗。能够短暂地提升血小板达到35.6109/L。但患者DIC、感染性休克仍在进展，表现为PT、APTT的进一步延长，D-dimmer的持续增高，血压不稳。最终多脏器衰竭而死亡。,围手术期出血,围手术期的血小板安全数目：1.100109/L，进行脑、眼等重要部位的手术条件2.80109/L，进行胸腹手术的条件，术中出血的可能性很小2.50109/L，可以接受硬膜外麻醉或者胸腹腔手术，术中建议输注血小板或者全血，术后72小时内应当维持该血小板安全水平,围手术期出血存在其它因素,血小板减少只是衡量手术出血风险的因素之一凝血功能应当引入围手术期出血风险评估例1中，患者术后PT、APTT均有显著延长，是发生出血的合并风险,侵入性操作前出血风险评估,围手术期出血并发症的分析,血小板过多导致的出血或血栓例2中，病人手术前的血小板数目增高，为442109/L，颈部手术后15小时突然发现患者心跳停止，意识丧失可能的原因有1.急性心肌梗死，由于病例缺乏相关的检查结果，难以判断2.颈部血肿压迫窒息，由于病历中缺乏病人烦躁、呼吸困难的病情记录，也难以判定,围手术期出血并发症的分析,血小板过多导致的出血例3中，病人手术前的血小板数目增高，并存在PT、APTT延长现象，颈部手术后观察发现患者局部肿胀出血，再行切口止血，并气管插管，防止窒息。产生的原因有1.血小板功能不良2.凝血功能异常,血小板因素与出血,血小板血栓形成是初期止血的重点血小板数量与功能同样重要血小板增多症中往往存在血小板功能异常也可合并凝血功能异常均为出血原因,1、凝血酶原复合物（PCC）,由新鲜血浆分离纯化而得内含：FII、FVII、FIX、FX四个因子使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗纤溶药合用时我院已能购置优点是可以经过旁路途径克服由于VIII缺乏而导致的凝血活酶激活障碍,血液制品及其成分,应用范围：因子FII、FVII、FIX、FX单一或联合缺乏血友病B严重肝病/肝移植VK缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、新生儿出血、消化不良/肠道灭菌综合征DIC因子抑制物产生的血友病A，但效果有限,2、重组活化凝血因子(rFa),基因重组工程技术制备而得国内已有进口制品，但价格昂贵有血栓发生的可能,应用范围：有抑制物血友病A/B的出血外科手术难以控制的出血3.脑出血、蛛网膜下腔出血4.创伤出血5.上消化道出血6.血小板重度减少或功能异常出血7.产科大出血8.抗凝药和溶栓药过量出血,3.冷沉淀（Cryoprecipitate）,是新鲜冰冻血浆在2-4C下解冻后的白色絮状沉淀物，内含F、vWF、Fg、FX和FN等血浆因子因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。应用范围：血友病A在无因子浓缩剂时使用VWD：首选制品Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u）FX缺乏：首选制品FN缺乏,4、新鲜冰冻血浆（FFP）,除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰减国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活目前国内紧缺应用范围：1.单个凝血因子缺乏出血6.治疗性血浆置换2.肝病凝血障碍出血7.口服抗凝药和溶栓药过量出血3.大量输血所致凝血障碍出血8.大面积烧伤4.抗凝血酶缺乏症9.DIC5.TTP/HUS10.需要补充胶体血容量,总结,正常止血由血管性因素、血小板性因素、凝血性因素维持围手术期出血除了不可避免地和血管因素相关，还和血小板因素、凝血因素相关围手术期血小板数量和凝血功能检查PT、APTT、Fg水平条件相辅相成，综合考虑血栓治疗抗血小板、抗凝药物和溶栓治疗均有相应的地位,谢谢！,TEG是什么？TEG5000血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,TEG是什么？TEG参数:R（反应时间）,R反应时间是一段从血液被放置于TEG分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入TEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达2mm）所需的时间（min）。R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R值缩短：血液呈高凝状态,TEG是什么？K值和Angle()值,K值从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长K值,角纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。,TEG是什么？MA（最大血块强度）,MA值MA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过GPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制剂(Reopro)可使MA显示为线性。MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占80%）要比纤维蛋白原（约占20%）大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值MA减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：动静脉血栓，高凝状态,TEG是什么？LY30与EPL值（纤溶指标）,LY30最大振幅后30分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解若LY307.5%，提示纤溶亢进,38,案例1,LY30=0.0R=15.8MA=74.6Angle=55.1,出血风险低凝血因子功能,39,案例2,LY30=0R=6.8MA=39.0Angle=54.5,出血风险低血小板功能,40,案例3,LY30=3.1R=4.4MA=76.1Angle=76.7,血栓风险血小板功能亢进,41,案例5,LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2,凝血因子和血小板功能均亢进,42,案例6,LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5,原发性纤溶亢进,43,血小板功能分析仪（plateletfunctionanalyzer-100,PFA-100)体外筛选血小板黏附和聚集的仪器。以标有胶原/腺上腺素（CEPI）和胶原/ADP（CADP）两种纤维膜为诱导剂，以观察膜孔闭合时间（closuretime，CT）为结果。参考范围CEPI为61203s；CADP：48187s,44,InVivoHaemostasis,PFA100.avi,capillary200m,aperture150m,epinephrineorADP,platelet,vWF,erythrocyte,FLOW,-40mbar,collagen,membrane,PFA-100TestPrinciple,lumen,fibrinogen,platelet,collagenfibrils,erythrocyte,endothelialcell,vWF,45,vWD：CEPI/CAD