糖尿病的调脂ppt课件

糖尿病的调脂治疗策略,糖尿病血脂异常的特点糖尿病的调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀病例分享,内容提要,糖尿病血脂异常的特点脂质三联症,脂质三联症（致动脉粥样硬化血脂谱），在糖尿病患者比非糖尿病患者多见23倍。,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）LDL亚型小而密LDL（Sldl）比例甘油三脂（TG）,ADA,DiabetesCare,2001,24supple1,s33s43徐成斌，糖尿病血脂异常治疗进展，中国医刊，2004，39（9，57）,LDL-C水平“正常”的糖尿病患者可能被忽略.小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性,糖尿病,LDL颗粒增加,LDL-C水平正常,但是:,LDL-C水平正常,非糖尿病,LDL颗粒,LDL颗粒数目apoB浓度,低,冠心病危险,高,小而密的LDL结合更多的apoB,AdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.,apoBLDL-C,4,糖尿病性高脂血症,同样的LDL水平，TG可影响亚型分布，使LDL3,LDL-C3.5mmol/lTG1.6mmol/l,LDL-C3.5mmol/lTG2.6mmol/l,LDL1LD2LD31.41.50.6,LDL1LD2LD30.81.01.7,5,混合性高脂血症(TC/TG升高）：小而密的LDL颗粒增加,正常血脂,混合性高脂血症,在总LDL量中的比例,DejagerSetal.,JLipidRes.1993;34:295-308.,6,糖尿病,低HDL,炎症促进动脉粥样硬化形成示意图,CurrOpinLipidol,Jun2004;15(3):269-78.,糖尿病前期,低HDL-C,其他危险因子,动脉粥样硬化,基因肥胖饮食,基因激素饮食药物,炎症,基因,感染,自身免疫,各种疾病,肥胖,HDL抗动脉粥样硬化机制,国外医学，心血管疾病分册，2004，31（5），150152,HDL-C的降低也与冠心病的发生有关,Framingham研究,冠心病的相对风险,KannelWB.AmJCardiol1987;59:80A-90A.,0,1,2,3,LDL-C220mg/dl,LDL-C160mg/dl,LDL-C100mg/dl,(mmol/L)(5.7)(4.1)(2.6),HDL-C,250.65,350.90,(mg/dl)(mmol/L),451.16,551.42,651.68,751.94,852.20,9,以LDL为靶点的时代并未过去，以HDL为靶点的时代即将到来,降低LDL升高HDL,抗动脉粥样硬化，必须双管齐下,抗动脉粥样硬化，必须双管齐下,糖尿病血脂异常的特点糖尿病的调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀,内容提要,糖尿病调脂治疗策略,危险分层、目标防治综合调整、长期坚持,在改善生活方式*及控制血糖基础上，使用调脂药物达到血脂靶目标。,糖尿病调脂治疗策略,*包括饮食调节、运动、减轻体重,危险分层，LDL-C的治疗切点,LDL-C切点,TC切点,正常,低危患者,中危患者,高危患者,极高危患者,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志2007;35:390-413.,重度高胆固醇血症,边缘升高,130mg/dl(3.37mmmol/l),升高,危险分层治疗目标,血脂分层,80mg/dl(2.07mmol/l),100mg/dl(2.59mmol/l),160mg/dl(4.12mmol/l),200mg/dl(5.18mmol/l),300mg/dl(7.76mmol/l),240mg/dl(6.62mmol/l),200mg/dl(5.18mmol/l),14,LDL-C40mg/dl,TG150mg/dl,非-HDL-C130mg/dl,ADA,NCEP,ADADiabetesCare2004:27(suppl1):S68-71NCEPATPIII.JAMA2001;285;2486-97,第一目标,第二目标,ADA和NCEPATPIII对糖尿病脂质异常的管理目标,调脂药物的首选他汀类药物,糖尿病调脂治疗策略,糖尿病血脂异常的特点糖尿病的调脂治疗策略糖尿病患者调脂治疗的首选氟伐他汀,内容提要,氟伐他汀有效对抗动脉粥样硬化进展及恶化,氟伐他汀降脂效应,氟伐他汀降脂效应示意图,fluvastatin,氟伐他汀降脂效应临床试验,氟伐他汀可显著升高HDL-C达21,CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-192,氟伐他汀不仅有效降低LDL,更显著升高HDL,他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较,氟伐他汀80mg比阿托伐他汀20mg显著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1,氟伐他汀80mg(n=50),阿托伐他汀20mg(n=50),BevilaquaMaruizioetal.CurrentTherapeuticResearch2004Vol65,330344.,5,-3,-2,12,-4,-2,0,2,4,6,8,10,12,14,(%),HDL-C,ApoA-I,结果,0,5,10,15,20,25,30,VIL-1L-2L-3L-4L-5L-6,0,5,10,15,20,25,30,VIL-1L-2L-3L-4L-5L-6,28%,密度,密度,ApoB(mg/dL),安慰剂（n=39）,基线,氟伐他汀（n=31）,基线,8周,8周,来适可显著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分,23,氟伐他汀显著改善低HDL-C患者冠脉MLD,与安慰剂相比，氟伐他汀改善不同HDL-C患者MLD分析,InfluenceofLowHDLonProgressionofCoronaryArteryDiseaseandResponsetoFluvastatinTherapy，Circulation.1999;99:736-743.),MLD,minimumlumendiameter,最小管腔直径,0.274,0.065,P=0.01,0.036,0.083,n43n25HDL=35mg/dl,0.3200.2800.2400.2000.1600.1200.0800.0400.000,MLD减小幅度进展（mm）,氟伐他汀显著降低患者LDL-C水平,糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后LDL-C水平显著降低,0.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0,01234,无糖尿病安慰剂无糖尿病氟伐他汀,糖尿病安慰剂糖尿病氟伐他汀,LDL-C变化（mmol/L）,年,6周时,AmHeartJ2005;149:329-35,氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51,AmHeartJ2005;149:329-35,1,2,3,4,5,时间（年）,10095908580757065600,无事件患者（）,无糖尿病安慰剂（n751）无糖尿病氟伐他汀（n724）糖尿病安慰剂（n82）糖尿病氟伐他汀（n120）,糖尿病患者服用氟伐他汀后其无MACE事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者,氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间,AmHeartJ2005;149:329-35,AmHeartJ2005;149:329-35,氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间,糖尿病患者服用氟伐他汀后其无冠心病事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者,01234,100959085807570656055500,无糖尿病安慰剂（n751）无糖尿病氟伐他汀（n724）糖尿病安慰剂（n82）糖尿病氟伐他汀（n120）,无事件患者（）,时间（年）,氟伐他汀非降脂效应临床试验,TheJournalofClinicalEndocrinology25:327-333,氟伐他汀有效抑制平滑肌细胞增生,2型糖尿病高脂血症患者中，氟伐他汀抗氧化效应更强,Endocrinejournal,2005,52(2),259-264,*3,5,7-cholestatrieneinerythrocytemembrane,acholesteroloxidationproductinhuman,3,5,7-cholestatriene*,*与未用他汀组相比，p0.05,2型糖尿病高脂血症患者，他汀类抗氧化效应分析,0.40.350.30.250.20.150.10.050,未用他汀组,普伐他汀或辛伐他汀组,氟伐他汀组,氟伐他汀安全性证据,氟伐他汀安全性高，更适合糖尿病患者,氟伐他汀，与多种降糖药联合应用，没有相互作用,代谢途径独特，确保极少发生药物间相互作用,与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物相比，氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用,BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257277,与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物(贝特类，烟酸.氯吡格雷钙离子拮抗剂，华法令，地高辛)抗菌药(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物(茶碱)免疫抑制剂(环孢素)胃肠道药物(奥美拉唑),辛伐他汀阿托伐他汀,氟伐他汀,不良反应,药物积聚,氟伐他汀的途径,较危险的途径,CYP4503A4,CYP4502C9,FDA:氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低,半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关,药物间相互作用,无药物间相互作用,*基于标签,环孢素,烟酸,大环内酯类抗生素,唑类抗真菌药,药物种类,氟伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,罗苏伐他汀*,维拉帕米,选自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257277.,ThompsonPDetal.JAMA2003;289:16811690,来适可与贝特类合用，显示良好的安全性,FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238240,*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异(P=0.7314).各治疗组间的差异不具有统计学意义(P=0.5603).,总结,糖尿病患者调脂治疗,LDL,HDL,联合用药安全性,三者缺一不可,有效减少动脉粥样硬化及大血管事件,病例分享,北京大学第一医院,39,病例特点,付某，男，73岁T2DM病史3年，既往饮食控制，曾短期应用拜糖平治疗，因消化道症状停药一月前查：GHbA1c7.5%，FBG6-7mM，2hPPG10-12mM予诺和龙1mgtid三餐前口服，用药一个月后频繁发作餐前低血糖2.13.5mM，每周发作3-4次，但2hPPG仍然10-12mM。既往：血脂代谢紊乱病史7年，间断应用舒降之20mgQN治疗。否认高血压，冠心病病史。,40,病例特点,查体：BP130/80mmHg，BMI23.8kg/m2心肺腹(-)，双足背动脉搏动减弱辅助检查：肝功正常，eGFR76ml/min，糖化血红蛋白7.3%TG3.67mM,TC4.61mM,LDL-C2.67mM,HDL-C1.13mMTCD左侧颈内动脉起始段狭窄，大脑中动脉狭窄etc.ABI左0.87右0.79眼底：DRII期；8小时UAER正常,41,42,43,血糖波动低血糖血脂,44,PrincipleofMAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions)assessment,am,pm,am,pm,pm,Glycaemia(mg/dl)(SD=62mg/dl),333,208,137,316,173,322,196,374,42,125,295,149,126,332,432,血糖波动与CVD,45,Postprandialspikesandglucoseswingslinkedtooxidativestressgeneration,NS,Freefattyacids,NS,Triglycerides,NS,LDL-C,NS,HDL-C,NS,TotalCholesterol,=0.009,AUCpp(areaundercurveattributabletoPPG),0.001,MAGE(meanamplitudeofglycaemicexcursions),NS,Fastingplasmainsulinlevel,NS,HbA1C,NS,Meanglucoselevel,NS,FPG(fastingglucoseplasma),Multipleregressionanalysis(Pvalue),Factor,Monnieretal.JAMA2006;295:16811687.,46,低血糖症,低血糖症定义：静脉血浆葡萄糖低于2.8mM症状，服糖后好转低血糖症的鉴别诊断：药物性胰岛素瘤：空腹低血糖，INS/GLU胰岛素自身免疫综合征：IAA（-）肝肾源性：肝肾功能正常拮抗激素缺乏：发作CA,Glucagon,皮质醇节律等肿瘤：间皮瘤，上皮细