肾小球疾病精品ppt课件

滨医附院肾内科张晓敏,肾小球疾病概述,1,讲授目的和要求,1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的特点。2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制。,2,一组疾病,临床表现相似（血尿、蛋白尿、高血压等）病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同主要累及双肾肾小球,定义,3,原发性继发性遗传性,肾小球疾病分类,4,原发性肾小球疾病分类,临床分型,病理分型,5,一、急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis二、急进性肾小球肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis三、慢性肾小球肾炎CGNchronicglomerulonephritis,原发性肾小球疾病的临床分型,6,四、无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿型肾小球炎）Asymptomatichematuriaand/orproteinuria（latentglomerulonephritis）五、肾病综合征NSnephroticsyndrome,原发性肾小球疾病的临床分型,7,一、轻微性肾小球病变minimalglomerularabnormalities二、局灶性节段性病变focalsegmentallesions包括局灶性肾小球肾炎Focalglomerulonephritis,原发性肾小球疾病的病理分型,8,三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis膜性肾病MNmembranousnephropathy增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis,原发性肾小球疾病的病理分型,9,系膜增生性肾小球肾炎MsPGNmesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillaryproliferativeglomerulonephritis；系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis,增生性肾炎,10,微小病变型肾病隶属于轻微性肾小球病变，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变。,11,临床分型,肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。,多种,多种,12,病因与发病机制（etiologyandpathogenesis）,多数是免疫介导性炎症疾病遗传因素自身免疫,病因？,13,发病机制-免疫反应,循环免疫复合物沉积,一、体液免疫,内外源性抗原,抗体,CIC,肾小球沉积,14,循环免疫复合物沉积,15,发病机制1-免疫反应,原位免疫复合物沉积,一、体液免疫,游离抗原/抗体,固有或种植抗原/抗体（基底膜或上皮）,IC,上皮下沉积,16,原位免疫复合物形成,17,电子致密物沉积部位a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区,18,发病机制1-免疫反应,也有重要作用（如微小病变型肾病、急进性肾炎等）细胞免疫是否可直接诱发肾炎？,二、细胞免疫,19,发病机制2-炎症反应,单核-巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。肾小球固有细胞免疫球蛋白和炎症介质受体，及自分泌、旁分泌作用。,一、炎症细胞,20,发病机制2-炎症反应,血管活性肽、生长因子、细胞因子等。介导炎症损伤及其硬化病变：影响肾小球血流动力学；促进细胞增殖，ECM增生。,二、炎症介质,21,发病机理3-非免疫机制作用,肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压高糖过多摄入蛋白质高血脂,肾小球硬化,22,蛋白尿血尿水肿高血压肾功能损害尿量异常、腰痛、肾脏体积改变,肾小球病临床表现,23,正常滤过小于24万Da蛋白质150mg/d，200mg/g，3.5g/d,蛋白尿（proteinuria）,24,3个/HP，1ml/L。无痛性、全程单纯性或伴蛋白尿、管型尿。血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线。,血尿（hematuria）,25,水肿（edima）,肾病性水肿血浆胶体渗透压的下降有效血容量减少RAASAVP多从下肢部位开始肾炎性水肿钠水潴留：“球-管失衡”，肾小球滤过分数下降血容量扩张RAASAVP高血压、毛细血管通透性增加加重水肿多从眼睑、颜面部开始,水钠潴留,26,继发性高血压最常见原因之一高血压510，CRF90%肾实质性高血压钠水潴留（容量依赖性）肾素分泌增多（肾素依赖性）降压物质分泌减少：激肽释放酶-激肽、PG肾血管性高血压,高血压（hypertension）,27,急性肾功能衰竭一过性肾功能损害慢性肾功能衰竭,肾功能损害,28,滨医附院肾内科张晓敏,肾小球肾炎,滨医附院肾内科张晓敏,29,第一节急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis,30,以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害。多见于链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后。,定义,31,病因及发病机制(etiologyandpathogenesis),病因常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后。发病机制：感染诱发的免疫反应。胞壁上的M蛋白胞浆或分泌蛋白的某些成分循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成,32,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎大体：肾脏体积较正常增大IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积,33,左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼蜂状电子致密物沉积,34,急性肾炎见中性粒细胞浸润,35,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,36,上皮下驼蜂状电子致密物（D）沉积,37,临床表现,1.儿童多见，男女2.有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）3.起病较急，轻重不一4.尿异常100%血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型。,38,临床表现,5.水肿（下行性）80%6.高血压占80%，少数高血压脑病、心衰。7.肾功能异常（一过性）8.充血性心力衰竭：钠水潴留、高血压，老年多发9.免疫学异常ASO，C3（8W内恢复），冷球蛋白（）,39,诊断标准（diagnosis）,1急性肾炎综合征表现：链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能。2C3（8W内恢复）3多于12M内全面好转（自愈倾向）。4病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,40,鉴别诊断,1以急性肾炎综合征起病的肾小球病其他病原体感染后急性肾炎（潜伏期3-5天，临床表现轻，补体不低，少有水肿、高血压，肾功正常，自限性)系膜毛细血管性肾小球肾炎（常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊）系膜增生性肾小球肾炎（IgA和非IgA，C3正常，无自愈倾向，反复肉眼血尿）,41,鉴别诊断,2急进性肾小球肾炎3全身系统性疾病肾受累肾活检指征少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者病程超过两月而无好转趋势者急性肾炎综合征伴肾病综合征者,42,治疗,休息和对症治疗为主，一般不主张用激素和细胞毒药物。1一般治疗：卧床、饮食。2治疗感染灶，清除病灶。3对症治疗：利尿剂、降压、透析4中医药治疗,43,预后（prognosis）,多数病人预后良好，呈自限性。14W内消肿、降压、尿化验好转。补体C3在8周内恢复。有些尿常规需半年1年恢复正常。少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性提示预后差的指标：老年，持续性高血压大量蛋白尿肾功能损害肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成,44,第二节急进性肾小球肾炎RFGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis,45,定义,一组疾病急性肾炎综合征肾功能急剧恶化早期出现少尿性急性肾衰病理：新月体肾炎,46,病因和发病机制,原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化),47,免疫病理分型,型：抗GBM型肾小球肾炎型：免疫复合物型型：少免疫复合物型,多为ANCA阳性，50-80%原发性小血管炎肾损害。,48,病因和发病机制,感染:半数有上呼吸道感染，感染与RPGN?有机化学溶剂、碳氢化合物与RPGN型PTU、肼苯哒嗪与RPGN型诱发因素：吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等遗传易感性,49,病理（pathology),1肾体积增大2肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成早期细胞性晚期纤维性最后发生肾小球硬化型-内皮细胞和系膜细胞增生型可见肾小球节段性纤维素样坏死,50,病理（pathology),免疫病理IgG,C3线条状沉积于毛细血管壁-I型IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁-II型无或弱阳性-III型电镜电子致密物在系膜区和内皮下沉积-II型,51,E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润,52,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中可见粉红色纤维蛋白沉积物。Massonx260,53,新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛。PASx260,54,型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积,55,型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,56,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000,57,临床表现,前驱感染，起病急，进展快。急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿，肾功能进行性恶化，贫血。型伴NS，型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现。型中青年多见、型中老年男性多见型患者常有肾病综合征表现,58,B超双肾增大。免疫学检查：型-抗GBM抗体阳性型-CIC阳性，冷球蛋白阳性，C3降低型-ANCA阳性。,实验室检查,59,诊断标准,1急性肾炎综合征表现+进行性肾功能+病理2分型型抗GBM抗体（+）型CIC（+）+C3型ANCA（+）3双肾增大4除外其他系统性疾病,60,急性肾小管坏死（ATN）急性过敏性间质性肾炎（AIN）梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病,鉴别诊断,61,治疗,强化治疗早期：无少尿、Scr型型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄,66,第三节慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）,67,一组疾病1以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现。2病程长缓慢持续进展3可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭。,定义,68,病因和发病机制,1由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2仅少数由急性肾炎而来3主要与免疫炎症损伤有关4非免疫炎症因素如高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进,69,病理,多种病理类型。系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性、膜性及局灶节段性肾小球硬化。最终转化成硬化性肾小球肾炎。,70,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,71,肾脏实质萎缩，表面凹凸不平，肾盂周围脂肪填空性增生,72,临床表现和实验室检查,起病缓慢、隐匿、缓慢持续进展蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向（感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物）发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿等,73,临床表现和实验室检查,尿异常：蛋白尿（1-3g/d）、红细胞、管型等血压增高肾功能异常：BUN,Scr增高，Ccr降低贫血,74,诊断标准,肾炎综合征表现，一年以上缺乏潜伏期排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎,75,继发性肾小球疾病遗传性肾炎如Alport综合征。其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎原发性高血压肾损害慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,76,治疗,治疗原则以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标。,77,治疗,一、限制食物中蛋白及磷入量,78,治疗,二、积极控制高血压血压靶目标:尿蛋白1g/d125/75mmHg、尿蛋白1g/d130/80mmHgACEIARBCCB利尿剂ACEI（ARB）：降压、减少尿蛋白、延缓肾功能恶化（调节肾小球血流动力学、抑制细胞因子、减少尿蛋白和ECM蓄积）,79,治疗,三、应用抗血小板解聚药四、糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能，等决定是否可用五、避免有害于肾的因素：感染、劳累、妊娠、肾毒性药物六、对症治疗抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素,80,预后,最终进展至尿毒症。主要取决于病理类型，也与治疗及保养有关。,81,第四节无症状性血尿和（或）蛋白尿（Asymptomatichematuriaand/orproteinuria）,82,一组疾病无水肿、高血压及肾功能损害肾小球源性血尿和（或）蛋白尿,定义,83,肾小球轻微病变轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非IgAN)局灶性节段性增生性肾炎FSGS(个别),病理,84,1血尿和（或）蛋白尿而无任何症状2排除生理性、继发性、遗传性,诊断标准,85,单纯性血尿1排除尿路疾病（结石、肿瘤、炎症）2反复发作者，考虑IgA肾病3小心除外其他肾小球病可能SLE、Alport综合征早期、薄基底膜肾病、非典型急性肾炎恢复期4必要时肾活检,诊断标准,86,单纯性蛋白尿1尿蛋白电泳，确定蛋白肾小球源性。2排除功能性蛋白尿3小心除外其他肾小球病可能