疑难病例讨论肾病综合症ppt课件

,疑难病例讨论,1,病情介绍,基本病情,患者，女，87岁，因“上腹部不适、呕吐伴尿少1天”由急诊拟“胸痹”“冠心病”于2013-11-18收住入院。平车推入病房。入院时T:36.5P:86R:18BP：86/54，入院即刻予床边心电监护加指脉氧监测，测血压q4h,2,病情介绍,入院时主诉：,头晕心悸时作，腹部不适，恶心呕吐不显，双下肢重度水肿，小便量少。舌质暗，苔薄白微腻，脉濡。,中医证属：,痰瘀互结,3,病情介绍,既往史,患者有“肾病综合征”病史7月余，平素服“强的松、他克莫司”治疗。数年前曾行“阑尾切除史”；有吸烟史20余年，现戒除多年,4,实验室阳性体征：白细胞计数：18.98*109/L17.29*109/L10*109/L7.8*109/L（4.0-10.0*109/L）钾：3.28mmol/L3.1mmol/L3.03mmol/L3.99mmol/L4.81mmol/L（3.5-5.1mmol/L）肌钙蛋白I：2.23ng/ml2.73ng/ml4.44ng/ml1.08ng/ml0.74ng/ml（1000（35u/mL）糖类抗原199：316.52（3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。,10,原发性:2/3膜性肾病、微小病变、系膜增生肾炎,病因,继发性：SLE、过敏性紫癜、糖尿病、乙肝、肿瘤、药物,11,分类,12,并发症,低蛋白血症,水肿,大量蛋白尿,高脂血症,临床表现,13,血栓栓塞,肾静脉血栓最常见（发生率约1050%）下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要因素,急性肾衰竭,水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症；一般经扩容和利尿后可恢复，少数发展为肾实质性急性肾衰竭,心血管并发症营养不良、儿童生长发育迟缓锌、铁、铜缺乏，钙磷代谢障碍,并发症,14,治疗措施,15,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利(开搏通)贝那普利(洛汀新)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙坦(科素亚)氯沙坦(代文)伊贝沙坦(安博维)饮食控制,治疗措施,16,治疗措施,17,糖皮质激素,治疗原理：抑制免疫抑制炎症抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量要足减药宜慢长期维持治疗效果：激素敏感、激素依赖、激素抵抗,抑制免役与炎症：为肾病综合症的主要治疗,治疗措施,18,使用链激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝剂,选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素,利尿无效且达到透析指征应行透析治疗,感染,血栓/栓塞,急性肾衰竭,防治并发症,19,护理措施,一、饮食护理：避免高钾、高磷食物摄入。肾病患者应进食低盐低脂高维生素优质蛋白饮食，低盐饮食的食盐含量为3至5g/d，但应以病人耐受，不影响食欲为度。少吃高胆固醇食物，如油炸食品、蛋黄、鱼子动物内脏。肾功正常病人不需要刻意加强优质蛋白而限制植物蛋白的摄入。蛋白摄入控制在每日1gkg左右为宜蛋白质摄入：无肾功能损害：早期予优质蛋白质饮食(0.81.0g/kgd)急性肾功能损害：较少量优质蛋白质(0.5g/kgd)慢性肾功能损害：低蛋白饮食(0.6g/kgd),20,护理措施,二、休息与活动：严重水肿，体腔积液时应卧床休息，保持适当的床上及床旁活动，以防止肢体血栓形成。当疾病缓解后可增加活动，有利于减少合并症，降低血脂。注意适当活动，避免劳累，预防感冒，并避免使用对肾脏有损害的药物。三、病情观察：密切观察血压、水肿、尿量变化；一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭.注意：按时测量血压并进行记录。配合药物和其它支持治疗，控制血压增长，保持血色素在正常或接近正常水平。观察大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等。,21,护理措施,四、预防感染的护理加强皮肤、口腔护理保持室内空气新鲜，每日至少开窗通风两次，病房定时进行空气消毒，限制探视人次，减少对外界的接触以防止外源性感染。做各种操作时严格执行无菌操作原则。病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。告知病人加强营养，提高机体抵抗力，告知病人适时加减衣服，注意保暖，预防感冒。,22,护理措施,五、预防血栓的护理急性期卧床休息的患者，应给予双下肢按摩，恢复期得患者，活动与休息交替进行遵医嘱应用抗凝药物治疗，如低分子肝素、双密达莫等。观察有无肾静脉血栓，如腰疼、肾脏肿大、肾功能恶化等。观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗塞。,23,健康宣教,使病人及家属知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因。因此，指导病人采取有效措施预防感染至关重要。讲解激素治疗本病的重要性，使病人及家属主动配合与坚持计划用药，不得随意减药，避免使用肾毒药物。保持良好的休息，适宜运动，合理膳食。养成良好的生活习惯，勤换内衣和洗澡，注意口腔饮食卫生。定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液混浊、感冒等症状应及时就医。,24,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。,25,讨论,1.水肿的鉴别要点及护理2.出血的观察及护理要点,26,心源性水肿：右心衰特点：浮肿首先出现在身体下垂部位，下肢浮肿伴颈静脉怒张、肝肿大、胸腹水等体循环瘀血表现肾源性水肿：特点：晨起眼睑、颜面水肿全身性水肿，胸腹水常伴尿检异常、高血压、肾功能损害等,27,心源心源性水肿与肾源性水肿的鉴别性,28,症状的护理,水肿的护理全身水肿的患者应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。严格记录出入量，限制入水量，入水量等于前一天的尿量加上500ml水.每日测体重、腹围并做好记录。每周送检尿常规23次。严重水肿者应尽量避免肌内注射药物，因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。（5）辩证施膳水湿泛滥:赤豆汤、薏仁粥湿毒侵淫：车前草粥、茯苓粳米粥湿热壅盛：赤小豆冬瓜煲生鱼、冬瓜消肿粥脾肾阳虚证：山药黄芪粥、芡实粥,29,观察要点牙龈、皮肤黏膜、大小便、意识、瞳孔、血压、凝血时间,出血的观察要点,30,.严密观察生命体征,出血观察要点,(1)对意识状态的观察：意识的改变反映病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷程度不等，这就要求我们护理人员在与患者的交谈、对话、呼唤以及患者对疼痛的敏感度等方面来判断患者的意识障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。(2)对生命体征的观察：血压升高是引起再度出血的主要原因，注意控制血压一般要保持在平时水平，不能降得太低，以防脑供血不足。有的患者出现高热，甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。患者脉搏慢而有力，呼吸深大，血压升高，提示有颅内压增高现象。3)对瞳孔的观察：脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它是反映颅内高压危象的最重要的指标。要观察双侧瞳孔是否等大等圆，及其对光反射的灵敏程度。如双侧瞳孔持续缩小，光反射弱则表示病情危重。如双侧不等大，提示脑疝的发生。,31,出血的观察要点,严密观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不