房颤的药物治疗.ppt

房颤的药物治疗,.,心房颤动是一种临床常见的心律失常，可以显著增加卒中、心力衰竭危险性或全因死亡率，女性患者尤为如此。,房颤的流行病学：,心房颤动的患病率约为1%中国人的患病率约为0.7%-1%，大于80岁人群则上升为880以上老年房颤患者脑卒中的患病率高达30%房颤患者，未来五到十年的死亡率，男性增加1.5倍，女性增加1.9倍。,心房颤动的临床表现,临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率,房颤的分类,阵发性房颤：阵发一次通常不超过24小时慢性房颤：持续性房颤(发作一次超过7天)和永久性房颤,心房颤动的治疗,恢复并保持窦性心律电复律不能维持射频消融根治性起搏治疗药物长期维持控制心室率药物房室结消融起搏器预防血栓栓塞药物,新发房颤,陈发性,持续性,无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗,必要时抗凝,永久性房颤,控制心室率，抗凝,抗凝治疗，必要时控制心室率,考虑抗心律失常药物治疗,复律,不必进行长期抗心律失常治疗,新发房颤,.,复发性阵发性房颤,轻微没有症状,房颤症状影响活动,必要时抗凝和心率控制,抗凝和控制心率,抗心律失常药物治疗,如果心律失常药物治疗无效，则房颤消融治疗,复发/阵发性房颤,复发性持续性房颤,没有症状或症状轻微,房颤症状影响活动,无明显症状（如低血压、心衰、心绞痛）无需治疗,抗凝和控制心率,抗心律失常药物治疗,必要时电复律,必要时继续抗凝治疗并维持窦性心律,反复发作症状严惩的房颤经过一个以上抗心律失常药物加心率控制治疗无效，考虑消融,永久性房颤,抗凝治疗和心率控制,复发/持续性/永久性房颤,房颤的复律,适应证:小于1-3年;无巨大左房及血栓,心功II级以内相对禁忌证:大于3年;大左房;心功差禁忌证:心房血栓;低血钾;洋地黄中毒,复律指征,直流电复律,类快速房颤药物无效电复律预激相关的房颤电复律症状不能耐受电复律a类电复律恢复窦律长期治疗策略有症状、再发房颤不频繁重复电复律,药物复律,类氟卡尼、多非利特、普罗帕酮或伊尔利特a类胺碘酮医院外持续性房颤普罗帕酮或氟卡尼快速房室传导阻滞剂、钙拮抗剂门诊胺碘酮,房颤7天药物复律建议,房颤7天药物复律,复律时血栓的预防,类房颤持续48小时或不清楚至少3周和复律后4周房颤48小时血流动力学不稳定肝素、APTT延长1.52倍，复律后口服抗凝剂至少4周房颤48小时血流动力学不稳定抗凝前立即电复律a类房颤48小时内复律前后抗凝根据危险性决定房颤复律前TEE未检测到血栓普通肝素、维生素K拮抗剂后复律，继续抗凝剂至少4周TEE检测到血栓抗凝治疗复律前至少3周和复律后4周房扑同房颤,根据不同病例特点选用-无器质性心脏病,心功能正常:普罗帕酮.胺碘酮.索他洛尔-心功能差:胺碘酮.-缺血性心脏病:胺碘酮.索他洛尔.-同时控制快心室率:索他洛尔.胺碘酮.普罗帕酮.氟卡尼,复律后维持窦律的药物选用,控制心室率适应于以下3种情况急性房颤或阵发性房颤急性发作(持续时间48小时,药物或电转律前或需要控制心衰永久性房颤或权衡利弊后决定不转律者,伴快心室率,控制心室率,快而不规则的心室率影响左室功能和结构-心律失常心肌病缓慢而均匀的心室率血栓机会减少,心室率的影响因素房室结的结构与电生理特性隐匿性传导交感与副交感神经张力前向旁路传导控制心率的目标静息时：小于110次/分不适用于心力衰竭与心律失常性心肌病患者评价方法动态心电图运动试验,宽松控制心室率,控制心室率,类静息时受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率无预激受体阻滞剂、钙拮抗剂减慢心室率无旁路合并心衰地高辛、胺碘酮控制心室率活动伴有症状运动中心室率控制评估静息时心室率地高辛,控制心室率,a类休息/活动时心室率联合地高辛与受体阻滞剂或钙拮抗剂药物无效/副作用房室结/旁路消融静脉胺碘酮房颤并旁路不需行电复律普鲁卡因胺、伊布利特,洋地黄制剂(非一线药）适用于心衰病人通过兴奋迷走神经起作用性，伴心衰时可首选用可控制静息时心室率,活动时心室律控制不满意对重症、交感兴奋病人疗效差,控制心室率,阻滞剂:控制活动时心室率.主要与地高辛合用.冠心病病人首选，心衰病人选用美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mgBid口服;比索洛尔(高选择性1阻滞剂）2.5-5mg/日钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑，口服或静脉COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效,控制心室率,控制心室率/转复窦律相关临床研究,目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement),ATHENA试验,决奈达隆（Dronedarone）是一种苯并呋喃的衍生物，化学结构与胺碘酮相似，没有碘取代基，因而没有胺碘酮常见的副作用。试验目的是在房颤高危患者中，在预防心血管疾病住院或任何原因导致的死亡方面，比较评估决奈达隆400mg/bid的有效性。决奈达隆显著降低所有原因导致的心血管住院及死亡风险达24%,7安慰剂组=3.0%）（表3）。,房颤的抗凝治疗,2.,血栓栓塞-最大的问题和威胁5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19%阵发和慢性同样危险致死致残率高,房颤病人血栓栓塞预防,房颤患者脑卒中风险增加,荟萃分析表明，房颤患者脑卒中的独立危险因素包括高龄、糖尿病、高血压、心衰、脑卒中或TIA病史等，在此基础上形成了CHADS2评分体系,AtrialFibrillationInvestigators.ArchInternMed1994,华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,ACCP8房颤患者抗栓治疗指南,D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.,中危因素高危因素,脑卒中TIA动脉栓塞,年龄75岁高血压糖尿病心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,非瓣膜性房颤患者的抗栓治疗,华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，但存在以下问题：,1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢2、个体药物剂量反应差异大3、易与多种食物和药物发生相互作用4、治疗窗窄5、有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR监测困难，服用率50-60%(国外),华法林抗凝治疗的监测和随访,华法林始用剂量2.53mg/d，24d起效，57d达治疗高峰在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共12周；稳定后，每月复查2次华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的识和治疗建议（2006）,中国华法林抗凝推荐INR,十五期间，阜外医院牵头完成了“非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞的研究”攻关项目结论：INR在1.62.5范围内的华法林抗凝治疗是安全有效的，抗凝效果优于阿司匹林低强度是否不逊于标准强度，仍需扩大样本量建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在2.03.0,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）,中国房颤抗凝治疗的指南,预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组心房颤动：目前的认识和治疗建议（2006）,房颤抗凝治疗新进展达比加群酯,达比加群酯是一种全新的口服凝血酶直接抑制剂，通过特异性和选择性地阻断凝血酶（游离型或结合型）的活性而发挥抗凝效果。RE-LY研究是一项全球性III期临床随机研究.研究目的在于考察达比加群酯在房颤患者卒中预防方面是否与控制良好的华法林治疗同样有效。研究结果显示，达比加群酯用于房颤患者抗凝治疗优于华法林：150mgBID疗效更佳，安全性相当或更好；110mgBID疗效相当，安全性更好。同时，未见任何肝脏毒性表现2010年9月FDA推荐达比加群位脑卒中高危患者抗凝新药,用索他洛尔、氟卡尼、最后用胺碘酮预防房颤复发，随访发现：1年维持窦律42%4年维持窦律27%服药时间1年或以上,预防房颤复发,2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南,首次将房颤上游治疗正式肯定为房颤治疗的新策略和新方法,房颤一级预防,ACEI/ARB应考虑用于预防心衰、射血分数（EF）降低患者新发房颤（a，A）ACEI/ARB应考虑用于预防高血压尤其是心室肥厚患者新发房颤（