房颤动的诊疗对策讲稿.ppt

心房颤动的治疗对策,房颤对策,.,房颤的流行病学,GrandfatherofArrhythmiasArrhythmiaofGrandfathers一般人群：0.15-2.3%65岁：2-5%80岁：8.8%,房颤对策,房颤的病因学,有器质性心脏病1、与心房压力升高有关的疾病2、炎症和心房侵润性疾病3、与衰老有关的心房纤维化4、心包炎和心脏术后综合征5、心脏外伤6、冠心病（0.6%，男性女性）,无器质性心脏病1、中毒性反应：药物、酒精、一氧化碳等2、交感活性增加：焦虑、甲亢、嗜铬细胞瘤药物、酒精、咖啡3、副交感活性增加4、电解质紊乱5、特发性,房颤对策,房颤的病因分类,衰老现象：高龄后天疾病：风心病、高心病、冠心病、心脏术后综合征、心房侵润性疾病、酒精性心脏病、心包炎、心肌炎、心房肿瘤、心脏外伤先天疾病：房间隔缺损、Ebstein畸形、原发性右房扩张症其它原因：甲亢、糖尿病、电解质紊乱,房颤对策,房颤的发病机制,确切机制不明多子波折返（multiplewaveletsreentry）机制：46个子波房颤维持（心房面积/子波波长）1、心房肌有效不应期（EPR）缩短子波波长（传导速度EPR）缩短2、心房肌不应期的频率适应性降低3、心房扩大房颤的心房肌电重构（electricremodeling）：房颤Ito和ICa-L降低动作电位时程缩短EPR缩短（begets）房颤：阵发性持续性永久性,房颤对策,房颤的分类（一）,按发生机制：原发性房颤单个房早触发（多为阵发性）继发性房颤继发于其它房性心律失常按自主神经影响：迷走型房颤好发于迷走神经兴奋时肾上腺素型房颤好发于交感神经兴奋时按基础心脏病：特发性（孤立性）房颤未发现基础心脏病病理性房颤证实有基础心脏病（瓣膜病和非瓣膜病）,房颤对策,房颤的分类（二）,按临床发作的特点（3P分类）：阵发性（paroxysmal）房颤27天，常可自行转复持续性（persistent）房颤27天，需药物或电转复永久性（permanent）房颤无法恢复窦性心律,房颤对策,房颤治疗的必要性,房颤引起：1、症状（疲劳、心悸、气短、焦虑等）2、心功能下降（约30%）运动耐量下降、心衰3、心肌病4、恶性心律失常5、心肌供血不足6、血栓栓塞（5倍于正常人，占缺血性脑卒中的19%）生活质量死亡率,房颤对策,房颤的治疗要点,治疗病因和祛除诱因酒精、药物老年人房颤甲亢高血压常见原因；控制血压预防发作转复和维持窦律控制心室率预防血栓栓塞,房颤对策,房颤的治疗方法,药物：转复、预防复发、控制心室率、抗凝起搏：DDD、多部位起搏、ATP起搏除颤器：心房除颤器、ATP+心房除颤器介入：灶性房颤点消融、房室结改良、房室结消融+永久起搏器、导管迷宫术手术：房室结消蚀+永久起搏器、左房游离术、走廊术、迷宫术,房颤对策,临床处理对策（一）,阵发性房颤发作期：控制心室率/复律？发作频率、持续时间、症状非发作期：药物预防复发？发作频度、持续时间、症状、药物副作用、窦房结功能。持续性房颤复律+AAD；不复律：控制心室率+抗凝？永久性房颤控制心室率+抗凝,房颤对策,临床处理对策（二）,1、获取信息：症状、体征（血流动力学）、心功能（运动耐量）；ECG、Holter、UCG、血钾；房颤史：病程、发作频度、持续时间、用药（抗凝）；病史：基础心脏病史、高血压、糖尿病、脑卒中史；2、分类（3P）3、对策：a）住院？（症状重、需抗凝、高危）b）转复？预防复发？c）维持心室率？d）抗凝？e）非药物手段？,房颤对策,房颤的转复（复律）,必要性：1、改善症状、纠正血流动力学紊乱；2、避免永久性房颤。适应证：（a）病程1年；（b）祛除病因后仍有房颤；（c）瓣膜手术后6周仍有房颤；（d）不能控制的心室率过快（120bpm）；（e）伴有显性旁道的房颤；（f）伴有栓塞表现。,房颤对策,房颤转复的禁忌证,相对禁忌证：（a）无症状、心室率控制良好；（b）病程1年；（c）房颤持续48小时须食道超声排除血栓或华法林抗凝：转复前3周+转复后4周；（d）巨大左房；（e）伴有高度AVB；（f）SSS（快-慢综合征）。禁忌证：心房附壁血栓、低血钾、洋地黄中毒、心衰。,房颤对策,房颤的药物转复,药物转复率特点、用法.奎尼丁(Ia)80%/24小时副作用大、淘汰普鲁卡因酰胺(Ia)65%/1小时伴WPW、缺货i.v.普罗帕酮(Ic)90%/1小时首选、1.5-2mg/Kgp.o.普罗帕酮(Ic）70%/8小时方便、450-600mgi.v.氟卡尼（Ic）90%/1小时缺货p.o.氟卡尼（Ic）70%/8小时缺货i.v.胺碘酮（III）80%/24小时伴血流动力学受损5mg/Kg.注：洋地黄、阻滞剂和钙拮抗剂对房颤转复无效。,房颤对策,房颤的电转复,体外电转复：转复率：65.9-90%；能量选择：50-100J（Brounwald）200-360J（胡大一）洋地黄应用：停48小时；IaAAD，低能量（25、50J）；体内电转复：低能量经静脉心房除颤（TADF）能量：1-6J；转复率：80-90%？,房颤对策,转复后药物维持窦律复发率,阵发性房颤：不用药近100%复发；用药超过90%复发；药物无效或副作用50%；持续性房颤：不用药复发率1月8-61%；6月44-84%；用药后复发率1月10-40%；6月17-87%；高复发率的临床因素：1、房颤病程长（1-3年）；2、高龄（60-75岁）；3、左房增大（55毫米）；4、瓣膜病（二尖瓣病变）。,房颤对策,转复后药物维持窦律阵发性房颤的用药,氟卡尼（300mg/天）：首次复发时间延长（15vs3天）；发作间期延长（27vs6天）；普罗帕酮（600mg/天）：有效；莫雷西嗪（450mg/天）：有效；索他洛尔：有效；1年复发率63%（阵发性和持续性房颤的混合资料）胺碘酮:有效；1年复发率70%（阵发性和持续性房颤的混合资料）迷走型：奎尼丁、氟卡尼有效；洋地黄、阻滞剂诱发；肾上腺素型：阻滞剂有效；Ia、IcAAD无效。,房颤对策,转复后药物维持窦律持续性房颤的用药,药物用量6个月复发率奎尼丁25-60%氟卡尼150mg51%普罗帕酮900mg45%450-900mg70%普萘洛尔60mg87%索他洛尔160-320mg51%320-950mg63%胺碘酮2000mg/周17%莫雷西嗪450mg？,房颤对策,药物控制房颤心室率,心室率减慢的获益：增强左室功能；抑制心动过速性心肌病；减少血栓栓塞机会。影响心室率的因素：隐匿性传导；交感、副交感张力；前向旁路传导；基础心脏病和心功能。控制心室率的目标：休息时：90bpm；中度活动：110bpm最快心室率：男（227-年龄）bpm；女（206-0.6年龄）bpm；心室率的评价方法：Holter；运动试验,房颤对策,药物控制心室率洋地黄,机制：拟似迷走神经作用、交感神经抑制延长房室结有效不应期延缓房室传导减慢心室率；缩短心房有效不应期增快心房率增加隐匿性传导减慢心室率特点：1、正性肌力作用，适用于心衰病人；2、对休息时心室率控制较好、但对活动后心室率不满意；较适用于活动较少的老年人；3、对重症、交感兴奋病人疗效差；,房颤对策,药物控制心室率阻滞剂,机制：延长房室结有效不应期、减慢传导。特点：1、口服用药（倍他乐克25-50mgBid，康可5-10mgQd）减慢休息时心室率；减慢运动后心室率，提高运动耐量；对峰值心率降低太多，可限制运动耐量；2、静脉用药（美托洛尔5mg）快速减慢心室率，负性肌力作用明显，宜用短效制剂（艾司洛尔2.5-300g/Kg/min）；3、适用于冠心病病人；4、适用于慢性心衰病人（重症除外）；,房颤对策,药物控制心室率钙拮抗剂,机制：1、p.o.或i.v.维拉帕米（1c）、地尔硫卓（1b）延长房室结有效不应期、减慢传导；2、二氢吡啶类（1a）无此作用；特点：1、负性肌力作用；血管扩张作用；2、对休息时心室率和运动后心室率有效；3、对峰值心率降低过多，可限制运动耐量；4、适用于COPD、肺心病病人；5、适用于高血压合并房颤；6、i.v.合心爽（5-20mg+维持量），安全、快速、有效,房颤对策,控制室率的非药物方法姑息性导管消融,房室结消融+永久起搏（goldentherapy）外科消融：初期，手术室；导管消融：直流电65%IIIAVB；射频95%IIIAVB；提高（基础LVEF45%的）病人LVEF；提高生活质量、运动耐量；起搏器选择：通常VVIR；阵发性模式转换（AMS）功能DDDR；房室结改良Koch氏三角基底部；长期效果不确定（31%和73%得到满意控制）；,房颤对策,房颤的血栓栓塞预防,抗凝治疗的理由：1、房颤病人血栓栓塞5倍于正常人；占缺血性脑卒中19%；2、非风湿性房颤和风湿性房颤每年的脑卒中发生率相同；3、阵发性房颤也有危险；4、正规抗凝治疗：血栓栓塞发生率减少；*高危人群抗凝结果：华法林组减少37-86%，阿司匹林组减少16-42%；*荟萃分析每治疗1000人华法林：降低缺血性脑卒中31次，大出血3次（颅内2次）；抗凝治疗的现状：1、国内认识不足，大多用小剂量阿司匹林；2、INR（国际标准化比率）未普及，影响华法林的应用；,房颤对策,房颤抗凝药物的应用药物特点,阿司匹林1、不可逆抑制TXA2诱导的血小板聚集；2、脑卒中发生率减少23%；3、剂量150-300mg/天（小剂量无效）；4、无需检测抗凝状态；出血风险小；华法林（可密定，Coumadin）1、抑制VitK依赖性凝血因子（II、）的合成；2、脑卒中发生率减少68-84%；3、安全，但需检测INR；4、维持量2-3mg；5、INR最优范围2.0-3.0，目标值2.5（高龄1.6-2.5，2.0）；,房颤对策,房颤抗凝药物的应用治疗选择,临床危险因素：脑卒中或一过性脑缺血发作病史；高龄（65岁）；高血压（抗凝前降血压至140/90mmHg）；心衰；冠心病；糖尿病；选择危险因素65岁65-75岁75岁无阿司匹林阿司匹林阿司匹林华法林（2.5）华法林（2.0）有华法林（2.5）华法林（2.5）华法林（2.0）,（括号内为INR目标值）,房颤对策,房颤的非药物治疗起搏治疗,心房双/多点起搏1、方式：双房（右房、冠状窦）起搏；右房双点（高位右房、冠状窦口后缘）起搏；2、机制：防止心动过缓依赖房颤、降低房内、房间传导缓慢者的不应期弥散预防发作；3、疗效：不确定。植入式心房除颤器（IAD）1、2J或更低即有效；2、1J有不适感，不易接受（与ICD相比）；3、须同时服药。,房颤对策,房颤的非药物治疗根治性导管消融,线性消融：1、导管迷宫术：成功率80%；2、双房线性+局灶消融；3、右房线性消融；点消融：1、局灶性房颤：阵发性房颤多由一个或几个局灶源发出冲动引起房早、房速并触发房颤；2、消融靶点：触发房颤的早搏多起源于肺静脉内及其周围，是为靶点；存在问题：1、成功率低（60%）、复发率高（50%）；2、过程复杂、技