住院患者护理评估表.doc

. 子长县人民医院住院患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别： 男 女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间： 年 月 日 时 分 信息采集：责任护士 其他护士入院方式：步行 轮椅 平车 背入 扶入 第 次入院联系人：电话： 与患者关系： 关心程度：关心 不关心 无人照顾 病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：无 有：特殊嗜好：无 有：手术、外伤史： 无 有：既往史：无 有：遗传、传染病史：无 有：安全需要： 床档 约束带 其它意识状态：清楚 谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它营养：良好 中等 消瘦 恶病质语言沟通：正常 失语 含糊不清 手势语 睡眠：正常 不稳失眠服镇静剂大便：正常 便秘 腹泻 失禁 造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管患者对疾病认识：完全 部分 不认识 未被告知情绪：镇静 激动 焦虑 恐惧体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg皮肤情况：无 异常：管道情况：无 有：三.风险因子评估循环系统疾病：无 有：呼吸系统疾病：无 有：消化系统疾病：无 有：神经系统疾病：无 有：泌尿系统疾病：无 有：内分泌系统：无 有：血液系统：无 有：生殖系统疾病：无 有：护理方面：管道脱落：无 有： 跌倒： 无 有： 压疮：无 有：坠床： 无 有：走失：无 有：其它： 无 有：患者及家属注意事项：四.其它护理计划：评估护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理护理措施：资料收集时间： 资料提供者： 评估责任护士签名： 护士长签名： 子长县人民医院住院手术患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别： 男 女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间： 年 月 日 时 分 信息采集：责任护士 其他护士入院方式：步行 轮椅 平车 背入 扶入 第 次入院联系人：电话： 与患者关系： 关心程度：关心 不关心 无人照顾 病情及专科情况：二.手术前评估过敏药物、食物：无 有：特殊嗜好：无 有：手术、外伤史： 无 有：既往史：无 有：遗传、传染病史：无 有：安全需要： 床档 约束带 其它意识状态：清楚 谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它营养：良好 中等 消瘦 恶病质语言沟通：正常 失语 含糊不清 手势语 睡眠：正常 不稳失眠服镇静剂大便：正常 便秘 腹泻 失禁 造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg皮肤情况：无 异常：管道情况：无 有：辅助检查阳性结果:无 有：循环系统疾病：无 有：呼吸系统疾病：无 有：消化系统疾病：无 有：神经系统疾病：无 有：泌尿系统疾病：无 有：内分泌系统：无 有：血液系统疾病：无 有：生殖系统疾病：无 有：护理方面：管道脱落：无 有： 跌倒： 无 有： 压疮：无 有：坠床： 无 有：患者、家属态度：镇静 激动 焦虑 恐惧三.手术中评估手术名称：体位： 麻醉方式： 手术时间：手术情况： 手术置管： 输液输血： 结束时间：巡回护士：四.手术后评估回病房时间：意识清醒 谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 血氧饱和度 % 疼痛及症状轻微 能忍受 不能忍受 剧烈 其它引流情况：无 有：量 ml 颜色 性状 通畅 扭曲 滑脱 重新插入五.手术后护理护理计划：护理措施：评估责任护士签名： 护士长签名： 子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别： 男 女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间： 年 月 日 时 分 信息采集：责任护士 其他护士入院方式：步行 轮椅 平车 背入 扶入 第 次入院二、病情变化时评估由普通病例转变成为危重病例：无 有：意识状态：清楚 谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它营养：良好 中等 消瘦 恶病质语言沟通：正常 失语 含糊不清 手势语 睡眠：正常 不稳失眠服镇静剂大便：正常 便秘 腹泻 失禁 造漏口小便：正常失禁尿潴留留置尿管患者对疾病认识：完全 部分 不认识 未被告知情绪：镇静 激动 焦虑 恐惧体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg皮肤情况：无 异常：管道情况：无 有：辅助检查阳性结果:无 有：病情观察;及时 不及时执行医嘱 及时 不及时输血：无 有：其他特殊治疗无 有：护患沟通；良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其他心理干预;是 否：会诊：无 有：会诊科室：院内 院外转科：无 有： 转科 转院：评估护理等级：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理：护理方面：管道脱落：无 有：跌倒：无 有：压疮：无 有：坠床：无 有：护理计划护理措施评估时间年 月 日 评估责任护士签名： 护士长签名：三、出院前评估意识状态：清楚 谵妄 嗜睡 烦躁 意识模糊 浅昏迷 深昏迷 其它自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它体格检查：T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 Kg皮肤情况：无 异常：管道情况：无 有：诊断：入院： 出院：疗效判断：痊愈 好转 ：转院 自动出院 ：死亡 其他：出院指导、随访评估时间： 年 月 日 时 评估责任护士签名： 护士长签名： 子长县人民医院围手术期患者护理评估制度为加强对围手术期患者护理管理，确保患者手术安全、顺利进行，护理部特制定“ 子长县人民医院围手术期患者护理评估制度”。1、 通过对患者评估，掌握手术患者基本信息现状和服务需求，为制定适宜的患者手术计划提供依据。2、 围手术期患者评估内容：1. 手术前期的评估，包括一般资料、既往史及健康状况，家属对手术的看法、关心程度及经济承受能力，病人对手术的耐受能力，辅助检查结果及重要脏器功能；2. 手术中病人评估，包括手术体位的要求、手术野皮肤消毒、手术过程中的观察；3. 手术后期病人的评估，包括麻醉恢复情况、身体重要脏器功能、伤口情况、手术方式、手中出血、输液、神志、生命体征、疼痛及症状管理、切口引流情况、自理能力、心理状况和活动能力、用药情况、药物的副作用、安全管理等； 三、择期手术患者手术前评估，由责任护士在手术前24小时完成，急诊手术患者手术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。手术室护士负责手术中病人评估。四、在评估中出现可能影响手术安全情况时，护士应技术向主管医生报告，并协同相应处理。 围手术期患者手术前护理流程 医生开出手术医嘱 主班处理医嘱 通知责任护士 对病人及家属进行评估 进行术前健康宣教、功能训练等 术前准备工作（皮肤准备、皮试等） 对下班护士进行交班（书面、口头） 与小夜班护士交班 再次对病人家属进行评估 必要时补充再次做健康宣教 完成手术前晚准备工作（皮 肤准备、灌肠、会阴冲洗等） 观察病人夜间情况 与大夜班护士交班 评估病人手术前状况，测T、P、R、Bp 按医嘱进行术前用药，完成术前准备 做好贵重物品保管与手术室护士共同核对