急诊医学课件创伤急救.ppt

常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,.,一、常见急危重症的范畴,概念,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,常见急危重症的范畴,脑功能衰竭如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型,呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等,常见急危重症的范畴,肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）,常见急危重症的范畴,常见急危重症的范畴,有生命危险的危急重症表现,二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症体温（T）正常值为3637体温超过37称为发热低于35称为低体温,急危重症的快速识别要点,脉搏（P）正常60100次/分、有力听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。呼吸（R）正常1428次/分、平稳同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,急危重症的快速识别要点,血压（BP）正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg平均动脉压舒张压1/3脉压差一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性舒张压如果超过90mmHg，称之为高血压,急危重症的快速识别要点,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,急危重症的快速识别要点,神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,急危重症的快速识别要点,瞳孔（A）正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成尿量（U）正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭,急危重症的快速识别要点,皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）,急危重症的快速识别要点,皮肤粘膜skin&membrane,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,急危重症的快速识别要点,三、急危重症的处理技巧,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路,先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,先“开枪”、再“瞄准”！,适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）,最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,“万用”急救流程,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,A,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）,5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）,（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术d.止血e.包扎f.固定g.搬运,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,结束语,通过对所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,主要教学内容,一、通讯指挥系统,二、急救网点,三、医院急救,实施统一指挥，互相协调的功能,初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院,高级创伤生命支持，及确定性手术治疗,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GSC评分1415为5分1113为4分810为3分57为2分34为1分,2024为4分2535为3分35为2分10为1分无为0分,无为1分有为0分,90mmHg为4分7089mmHg为3分5069mmHg为2分049mmHg为1分无脉搏为0分,正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分,创伤基本生命支持,止血,通气,搬运,固定,包扎,创伤,基本生命支持,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压,（1）绷带包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,2包扎的种类,包扎法（2）,固定术（1）,搬运,徒手搬运方法（1）,5器械搬运及各部位损伤搬运法,器械搬运,一、多发伤急救,凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情一条以上者可诊断为多发伤,（一）多发伤的定义,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤,伤情重、变化快,损伤机制复杂,生理紊乱严重,诊断困难，易漏诊、误诊,并发症,处理顺序与原则的矛盾,多发伤,多发伤的特点,要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。主要包括：,简要询问病史，了解伤情,1,监测生命体征，判断有无致命伤,2,按照“CRASHPLAN”顺序检查,3,必要的辅助检查,4,临床特征及诊断,救治原则,1迅速而安全地使伤员离开现场2保持呼吸道通畅3心跳和呼吸骤停立即行心肺复苏术4其它其他部位或脏器损伤参照多发伤的处理原则,复合伤急救,5给予止痛、镇静剂，有颅脑伤或呼吸抑制者，禁用吗啡、度冷丁哌替啶6放射性损伤尽早给予抗放射性药物尽早消灭创面或伤口,治疗,1临床特点,2诊断,3处理,（1）中毒史（2）查体（3）实验室检查（4）毒剂检验,（1）如伤口位于四肢,急救时应及时使用止血带,以减少毒剂吸收（2）清洗残余毒物（3）清创处理,并注意做好防护（4）各种创伤处