糖尿病的胰岛素治疗ppt课件

糖尿病的胰岛素治疗,内分泌科,1,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,2,正常的葡萄糖代谢,血糖,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,食物摄取（+）,肝糖原分解（+）,其它营养物质转化（+）,外周组织氧化分解（-）,肝糖原合成（-）,转化成其它营养物质（-）,激素调节,来源,去路,3,调节糖代谢的激素,胰岛素,皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素,作用最突出,降血糖激素,升血糖激素,廖二元主编，内分泌学2004，1383-1410。,4,正常血糖调节简图,(-),潘长玉主译，Joslin糖尿病学，2007，149-150。,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,潘长玉主译，Joslin糖尿病学，2007，78-79。,6,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,7,生理性胰岛素分泌的节律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量：24U，进餐刺激：24U,糖尿病学许曼音,2004；6465,8,胰岛素的双时相分泌模式,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time(mins),第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,糖尿病学许曼音,2004；6465,第一时相：快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降,第二时相：延迟分泌相,9,第一时相（早相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,10,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,11,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传+环境,潘长玉主译，Joslin糖尿病学，2007，338。,12,高血糖的症状,“三多，一少”,13,糖尿病的其他症状,瘙痒,14,糖尿病诊断标准（WHO1999）,空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L,2010版中国2型糖尿病防治指南,15,糖尿病前期-糖调节受损,DIABETESCARE,VOLUME31,SUPPLEMENT1,JANUARY2008,糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation,IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态,空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucose,IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间,糖耐量低减(ImpairedGlucoseTolerance,IGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,16,糖代谢状态（WHO1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,2010版中国2型糖尿病防治指南,17,糖尿病分型,2010版中国2型糖尿病防治指南,18,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,19,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性,20,遗传（细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,21,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂,22,T2DM患者1相分泌异常,WardWKetal.DiabetesCare1984;7:491502,23,CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177,2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足,24,MitrakouAetal.Diabetes1990;39:1381,2型糖尿病,正常人,fmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间(分钟）,60,30,45,血浆胰高糖素,pmol/L,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,血浆胰岛素,mmol/L,60,0,60,120,180,240,300,糖摄入后时间（分钟）,5,10,15,20,血浆血糖,mol/kg/min,60,0,60,120,180,240,300,8,内源性葡萄糖生成,4,12,早相胰岛素释放不足造成餐后高血糖,25,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期,27,胰岛素的发现,1921年从狗的胰脏提取了胰岛素并用于临床,为纪念他们为糖尿病治疗做出的杰出贡献将班廷（Banting）医生的生日（11月14日）定为世界糖尿病日,28,糖尿病胰岛素治疗,胰岛素的分类胰岛素的临床应用,29,胰岛素的发展史,30,胰岛素分类,31,胰岛素发展史上的两次飞跃,32,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,33,动物胰岛素的副作用,免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿（水钠潴留）,34,人胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素：胰岛素治疗史上的第一次飞跃,35,人胰岛素制剂的不足,作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配,500,400,300,0,100,200,血浆胰岛素浓度（pmol/L）,1,0,2,3,4,时间（小时）,36,中效人胰岛素的缺陷,为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖,37,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖,38,生理胰岛素作用模式,生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂,39,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素类似物：胰岛素治疗史上的第二次飞跃,40,临床常见胰岛素类似物的种类,速效胰岛素类似物诺和锐（门冬胰岛素）优泌乐（赖脯胰岛素）长效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素）来得时（甘精胰岛素）预混胰岛素类似物诺和锐30,诺和锐50优泌乐25/75,优泌乐50/50,41,胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,42,胰岛素的给药方式,皮下注射静脉注射吸入（目前已停止研究）口服胰岛素（尚在研发）,43,注射部位-皮下,腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢注意经常更换注射部位,44,正确的注射方法,正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,45,注射胰岛素可能会出现的不良反应,中国2型糖尿病防治指南2010年版K.Hermansenetal.DiabetesCare2006;29(6):1269-74.廖二元，超楚生主编内分泌学人民卫生出版社p1476-7.,46,胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,47,胰岛素起始治疗的时机,48,起始胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,49,起始预混胰岛素治疗的方案,50,预混胰岛素每日1次注射方案,起始剂量：0.2U/(kgd)注射时间：晚餐前,剂量调整：根据患者的空腹血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到空腹血糖达标,示意图,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,胰岛素浓度曲线,上午,下午,傍晚,睡时,早餐,宵夜,午餐,晚餐,51,预混胰岛素每日两次注射方案,起始剂量：0.2-0.4U/(kgd)剂量分配：早餐前剂量1/2日剂量晚餐前剂量1/2日剂量,剂量调整：根据患者的空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,52,起始胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,53,基础胰岛素+OADs治疗方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,54,基础胰岛素+OADs治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,示意图,55,胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,56,胰岛素强化治疗方案,57,2型糖尿病患者胰岛素强化治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,58,睡前予中/长效胰岛素模拟基础胰岛素分泌，控制夜间和空腹血糖进餐时予以速效/短效胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,强化治疗方案1：基础-餐时胰岛素方案,59,强化治疗方案2:持续皮下胰岛素输注（CSII）,CSII是胰岛素强化治疗的一种形式，更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小,需要胰岛素泵来实施治疗,适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,60,胰岛素强化治疗一日剂量分配,基础-餐时方案剂量分配：早餐多2530%中餐少1520%晚餐中量2025%睡前小20%根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%中餐前和晚餐前各15%睡前10%,61,强化治疗方案3:每日三次预混胰岛素类似物,使用门冬胰岛素30每日两次治疗，HbA1c7.0%或午餐PPG不满意可以转为双时相门冬胰岛素30每日三次强化治疗方案午餐前加2-6U起始，早餐前量酌减2-4U,62,胰岛素的分类胰岛素的临床应用概述起始治疗强化治疗特殊情况下胰岛素的使用,糖尿病胰岛素治疗,63,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等感染围手术期妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他严重疾病：冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年)中国2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,64,关于早期强化治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年）,65,小结,针对不同患者选择合适的胰岛素治疗方案血糖监测是胰岛素治疗的必须胰岛素剂量调整需要根据血糖监测情况循序渐进,胰岛素治疗强调个体化,66,糖尿病手术治疗,背景临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“缓解”非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降手术治疗的方式腹腔镜下胃