杂交手术及交叉学科的思考ppt课件

,介入杂交手术在心血管疾病中的应用兼谈对交叉学科的思考与实践,1,病历资料,一般情况性别：男年龄：56y2014年9月22入院,病史发作性胸闷1年既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素家族史(-)高血压6年高脂血症4年,Case1,2,辅助检查外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%阜外心脏超声：LA：34mmLV：40mmRA：增大RV：31mmEF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流,3,病历资料,一般情况性别：男年龄：63y2016年3月8日入院,病史活动后胸闷14月既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素吸烟40年高脂血症2年糖尿病2年脑梗3年甲减（+）,Case2,入院查体入院后查体听诊胸骨左缘第3肋间1/6级舒张期杂音,4,超声提示：房间隔缺损,辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD85%;LCX细小;RCA95%,CAG:,5,病历资料,一般情况性别：女年龄：66y2016年4月11日入院,病史活动后胸闷5年既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素家族史(-)高血压（-）高脂血症（-）,Case3,6,辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX90%;PDA80%,7,Case4,病历资料,一般情况性别：男年龄：64y胸闷并腹部不适1月.,病史1个月前突发胸闷并腹部不适既往PCI、CABG(-),危险因素家族史(-)高血压（+）高脂血症（+）,8,Case4,辅助检查CTA提示：腹主动脉多发溃疡.CAG:LAD中段80%LCX中段80%,9,Case5,病历资料,一般情况性别：男年龄：61y因TIA入院治疗,病史既往MI(-)既往PCI、CABG(-),危险因素高血压（+）高脂血症（+）2型糖尿病（+）,10,Case5,辅助检查颈动脉超声：左侧颈动脉狭窄90%.CAG:RCA近中段狭窄80%,11,问题,上述患者存在多种心血管疾病，选择何种治疗策略（外科？内科？）多种疾病同时处理，还是分次处理？优先处理哪种疾病？原因？,12,Case1,外院冠脉CTA提示：LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50%阜外心脏超声：LA：34mmLV：40mmRA：增大RV：31mmEF：60%房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流孔型房间隔缺损、左向右分流,13,术后心脏超声：房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织连续完整，房水平分流消失,Case1治疗：ASD,14,Case1治疗：同期PCI,RCA-CAG,15,左冠造影：,LAD-D1分叉病变，重度狭窄,16,LAD-D1双支架术,17,KissingandFinalResults,18,Case2,超声提示：房间隔缺损,辅助检查冠脉CTA提示：LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD85%;LCX细小;RCA95%,CAG:,19,CASE2治疗:ASD+同期右冠PCI,20,2016-4-7择期LAD-PCI,LAD植入两枚支架,21,Case3,辅助检查冠脉CTA提示：RCA起始狭窄约80%心脏超声：孔型房间隔缺损、左向右分流CAG:LAD:70%;LCX90%;PDA80%,22,Case3治疗：ASD+同期LCX-PCI,23,Case4：PCI+主动脉腔内治疗（EVAR）,Case:79岁，男性，腹痛2天入院.1个月前NSTEMI.CTA:腹主动脉多发溃疡，局部夹层.冠脉CT:LAD70%，回旋支70%,治疗策略：外科团队完成主动脉腔内治疗主动脉置入分叉覆膜支架冠脉:支架置入,24,Case5：PCI+颈动脉内膜剥脱术（CEA）,Case:61岁，男性，因TIA入院.高血压,2型糖尿病,高脂血症.超声:左侧颈动脉狭窄90%冠脉CTA:RCA狭窄80%,治疗策略：外科团队行颈动脉内膜剥脱术（CEA）.RCA:支架置入,25,小结：多学科交叉合作为复杂心血管疾病的治疗带来了新思路,临床中是否还有值得关注的交叉学科问题？交叉学科思维能否帮助我们提高临床诊疗水平？,26,阜外经验：Hybrid手术治疗冠脉多支病变,我们的实践：甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,27,Hybrid的诞生,time,PCIvsSurgery？,28,CABGvolume,Mortality(%),PCIvolume,PCICABG,与CABG比较（美国17个州76家医院）PCI数量大PCI死亡率低PCI费用低,Cost($),29,有了PCI,我们为什么仍然需要CABG?高风险患者患者:冠状动脉多支病变;主要终点:院内死亡,心梗,中风；MACCE,Hybrid(n=104),PCI(n=2458),倾向评分匹配(1:1),JAmCollCardiol.,39,Hybrid显著改善患者预后，对高危患者尤为显著,40,杂交手术注意事项,治疗顺序:外科、介入（冠脉、主动脉、外周）抗血小板/抗凝治疗策略：时间、剂量介入手术入路：股动脉、桡动脉、肱动脉麻醉术后护理,41,Hybrid手术室是心血管疾病治疗的高端平台是挑战性手术、创新性手术的温床学科交叉解决各自领域的短板，发挥各自领域的优势。,小结,42,我们对交叉学科理念的的实践,甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,43,44,健康人群：,心血管疾病人群（HF、CHD）：,45,甲状腺功能与血脂,总胆固醇水平与T3，T4存在显著相关性总胆固醇与TSH之间存在直接和间接相关性,ZhaoJ,etal.JClinEndocrinolMetab.2012Aug;97(8):2724-31.,46,甲状腺激素水平与他汀药物反应性（AMI人群）,1079consecutiveAMIpatients.Statintherapy:low-dose,moderate-dose,high-doseTG,TC,LDL-C,HDL-Clevelsafterstatinloading,Low-dose,Moderate-dose,high-dose,47,AssociationbetweenfT3andlipidlevelamongAMIpatients,48,甲状腺功能与动脉硬化,Cross-sectionalstudyInitialstudypopulation:3246subjectsfromcommunitypopulationinBeijing.,Exclusioncriteria:,49,Measurement,50,Correlationanalysisofthyroidhormones,arterialstiffnessandbloodpressure,Adjustedforsex,age,smoking,BMI,PR,TC,TG,LDL-C,HDL-C,FBG.,51,FribergL,etal.ArchInternMed.2002Jun24;162(12):1388-94.,活性甲状腺激素T3在心梗急性期明显下降T3代谢产物rT3在心梗急性期明显升高,甲状腺功能减退与心肌梗死,52,甲减在AMI中的意义：简单的反馈调节？,阜外医院582例STEMI患者FT3与指示心肌损害的CKMB、cTnI峰值对数呈负相关FT3与LVEF呈正相关,WangW,TangYD,etal.ChinMedJ2013;126(20).,53,AMI6个月后的EF%5%为A组，EF%7uIU/mL的人群心力衰竭发生风险是甲状腺功能正常人群的2.33倍。欧洲健康调查，TSH升高者的冠心病事件和心血管死亡显著增加，这种相关性在TSH10mIU/L的人群中尤为显著；,61,入选美国、欧洲6个前瞻性队列研究，25390人IndividualParticipantData（原始随访资料）观察终点为心衰事件（心衰死亡、症状体征、胸片）,BarisGencer,etal.Circulation.2012;126:1040-1049,流行病学证据,62,甲状腺功能异常会引起心功能严重损伤吗？,48SD大鼠(F,6M)被分入两组试验:对照组(n=12)PTUtxfor1year(n=12)对照组(n=12)PTUtxfor6wks(n=12)心脏整体功能检测心肌细胞形态学检测Echo-andhemo-celllengthandvolume冠状动脉血流的检测血浆中甲状腺激素水平的检测Microphere放射免疫法毛细血管密度蛋白表达（Westernblot）,TangYD,etal.Circulation,2005;112;3122,63,超声心动图引起LVEF下降，左室扩张,64,长期甲减组,对照组,65,血流动力学-冠状动脉小动脉数量减少,血流受损,66,纠正甲状腺功能异常会改善受损的心功能吗？,自发心衰及对照正常仓鼠被分入5组:自发心衰甲状腺素治疗2个月(n=15)对照甲状腺素治疗2个月(n=15)自发心衰无治疗(n=15)对照无治疗(n=15)正常对照组(n=15)心脏整体功能检测心肌细胞形态学检测Echo-andhemo-celllengthandvolume冠状动脉血流的检测血浆中甲状腺激素水平的检测Microphere放射免疫法毛细血管密度蛋白表达（Westernblot）,TangYD,etal.AJP-Heart,2005;289;H2409,67,超声心动图TH治疗改善LVEF，抑制左室扩张,68,组织细胞学TH治疗减少纤维化，抑制细胞凋亡,69,血流动力学TH治疗改善冠脉血流,70,甲减对IDCM患者心功能及预后的影响,随访阜外医院2011-2012年458例扩张型心肌病患者NYHA-组患者log-TSH升高，FT3降低,WangW,TangYD,etal.JClinEndocrinolMetab.2015,71,低FT3、高TSH是心衰患者死亡率的独立危险因素,WangW,TangYD,etal.JClinEndocrinolMetab.2015,72,不同类型的甲状腺功能减退（亚临床甲减、临床甲减、低T3综合征）均可增加心衰患者死亡率,WangW,TangYD,etal.JClinEndocrinolMetab.2015,73,与甲功正常组相比，甲减组的正常灌注/代谢的心肌节段数所占的比例明显减少，而不匹配节段增加。,A：正常灌注/代谢；B：灌注/代谢不匹配；C：灌注/代谢轻中度匹配；D：灌注代谢完全匹配。*P值0.05,DCM心衰患者心肌灌注代谢分析（SPECT/PET）,74,与甲功正常组相比，甲减组壁间强化明显增加，提示纤维化程度更重。,A：无延迟强化；B：壁间强化；C：透壁强化*P值0.05,DCM心衰患者心肌纤维化分析（延迟增强MRI）,75,甲状腺作用于心血管系统的机制,76,补充甲状腺激素治疗心力衰竭的临床研究,77,补充甲状腺激素的临床问题,78,急性心肌梗死补充甲状腺激素的临床研究,意大利：THiSRT研究ThyroidHormoneReplacementtherapyinST-elevationmyocardialinfarction随机、双盲的2期临床试验STEMI患者，FT32.2pg/mL根据体表面积注射T3治疗每日最大剂量15ug/m2,PingitoreA,etal.AnnalsofMedicine,2012;44:745757.,79,心肌梗死合并甲减患者的干预策略研究ReversetheHYpoTHyroidStatusinAcuteMyocardialInfarCtion(RHYTHMICstudy),前瞻性随机、对照临床试验160例STEMI患者，行PCI治疗。滴定法补充L-T4主要观察指标：心功能变化次要观察指标：心肌灌注/代谢心肌纤维化,80,小结,甲状腺功能减退与急性心肌梗死和心力衰竭的不良预后存在显著相关性。甲状腺激素水