心脏评估改版教材.ppt

四、心脏的评估,心脏检查的基本条件,安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器,（一）视诊（二）触诊（三）叩诊（四）听诊,心脏检查内容,视诊,（一）心前区外形（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动,视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察,检查内容,检查方法,（一）心前区外形：隆起、饱满、凹陷1、隆起：风湿性心脏病伴心脏增大,以右室增大最典型2、饱满：大量心包积液3、凹陷：鸡胸和漏斗胸之心前区隆起或凹陷提示可能合并先天性心脏病。,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm,（二）心尖搏动,（1）横膈位置的影响（2）纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸心尖搏动移向健侧（3）心脏增大左室增大-心尖搏动向左下移位右室增大-心尖搏动向左移位（4）体位,3、心尖搏动移位,心尖搏动强度变化（1）心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大（2）心尖搏动减弱心肌病、心梗、心包积液、肺气肿、胸腔积液、气胸,负性心尖搏动粘连性心包炎,（三）心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动右心室肥大剑突下搏动右心室肥大、腹主动脉瘤,3、胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压4、胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,触诊,触诊应与视诊相互应证触诊的手法右手全手掌手掌掌侧（小鱼际）震颤示指、中指的指腹心尖搏动,触诊内容,（一）心尖搏动及心前区搏动：（二）震颤：（三）心包摩擦感：,（一）心尖搏动及心前区搏动：抬举性搏动：左室肥大,（二）震颤：,是器质性心血管病的特征性体征之一机制：与杂音相同一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,猫喘,心前区震颤的临床意义,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主触诊：粗糙磨擦感收缩期坐位前倾呼气末为甚,（三）心包摩擦感：,3.见于：心包炎,叩诊,（一）叩诊目的（二）叩诊结果（三）叩诊方法（四）叩诊顺序（五）正常心界（六）浊音界的改变及其临床意义,（一）叩诊目的：确定心界的大小及形状（二）叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区相对浊音区反映了心脏的实际大小,患者坐位：板指与肋间垂直患者平卧位：板指与肋间平行顺序：从清浊,（三）叩诊方法,左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间,（四）叩诊顺序,由左而右、由下而上、由外而内,1、正常心浊音界2、心浊音界各部的组成,（五）正常心界,1、正常成人心脏相对浊音界,2、心浊音界各部的组成,左界第二肋间：肺动脉段、第三肋间：左心耳、第四、五肋间：左心室,右界第二肋间：升主动脉和上腔静脉第三肋间:右心房,1、心脏病变：1）左室增大：表现:心界向左下增大，心腰加深，靴型心见于：主动脉瓣关闭不全高血压性心脏病,（六）浊音界的改变及其临床意义,2）右室增大：肺心病表现：心界向两侧增大，心尖左上翘见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病3）左右心室增大：表现：心界向两侧增大，称普大心见于：扩张型心肌病、全心衰,4）左心房与肺动脉扩大：,表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大心腰丰满或膨出，梨型心,见于：二尖瓣狭窄,5）心包积液：,表现:,坐位：心浊音呈三角形，仰卧时心底部明显增宽,2、心外因素：肺气肿：心浊音界缩小腹腔大量积液：心脏横位肺实变：心界不易叩出,听诊,听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾,（一）心脏瓣膜听诊区（二）听诊内容1、心率5、额外心音2、心律6、心脏杂音3、心音7、心包摩擦音4、心音改变,（一）心脏瓣膜听诊区：位置,1、心率：60-1001）过缓：60次/分颅内高压阻黄疸2）过速：成年人100次/分，婴幼儿150次/分贫血甲亢和发热，情绪激动和运动,（二）听诊内容,2、心律：1）早搏：在规整心律基础上提前出现心跳，其后有一个较长的间期见于：精神刺激、过度疲劳、过量饮酒2）房颤：心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率（脉搏短绌）见于：二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢,3、心音1）第一心音心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音2）第二心音心室舒张开始主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭,第一心音低而长，心尖部位最响亮。一二之间间隔短，心尖搏动同时相。第二心音高而短，心底部位最响亮。二一之间间隔长，心尖搏动反时相。,3）第三心音心室舒张早期，第二心音之后0.12-0.18s心室快速充盈，血流冲击室壁，引起振动4）第四心音舒张晚期，在第一心音前0.1s心房收缩产生,4、心音改变,1）心音强度改变2）心音性质改变3）心音分裂,1）心音强度改变,a.第一心音:增强：高热、二尖瓣狭窄、房室传导阻滞减弱：二、主关闭不全、心衰、心炎、心梗强弱不等：房颤、频发室早,b.第二心音：增强：A2：高血压、主动脉粥样硬化P:肺心病、左心衰、二狭减弱：A2：主动脉瓣狭窄、关闭不全P：肺动脉瓣狭窄、关闭不全c.第一、二心音同时改变：增强：激动、贫血减弱：心肌梗塞、心肌炎、左侧胸腔大量积液、肺气肿,2）心音性质改变钟摆律：重症心肌梗塞、重症心肌炎,3）心音分裂S1分裂：二尖瓣、三尖瓣不同步右束支传导阻滞、右心衰S2分裂（常见）：肺、主动脉瓣不同步右束支传导阻滞、肺动脉狭窄,5、额外心音：额外出现的病理性附加音1）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音2）收缩期.：喷射音、喀喇音,1）舒张期额外心音：奔马律,发生在S2之后，与原有的S1S2组成的节律，在心率100次/分时，如马奔跑的蹄声。是心肌严重受损病变的重要体征。舒张早期；舒张晚期；重叠型奔马律,舒张早期奔马律（室性奔马律，S3奔马律）（左室多见）机理：舒张期心室负荷重，肌张力下降舒张早期血液极快的充盈引起室壁的振动反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍见于心衰、心炎、心梗、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等,S3与舒张早期奔马律的鉴别,生理性S3舒张早期奔马律背景:健康人器质性心脏病心率：100次min特点：距S2较近，距S2较远声音较低声音较响,b.舒张晚期奔马律:（收缩期前奔马律）（房性奔马律，第四心音奔马律）机理：舒张末期左室压力增高左房加紧收缩反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应性下降，见于高血压病，肥厚性心肌病，主狭等,c.重叠型奔马律（四音律、火车头奔马律）同时存在舒张奔马律与收缩奔马律听诊呈“kelenda1a”四个音响见于左右心衰伴心动过速,舒张期额外心音：开瓣音机理：舒张期，血流入左室，二尖瓣开放又突然停止瓣叶张帆式振动高调、清脆见于：二尖瓣狭窄（轻、中）,提示瓣膜弹性和活动性较好。,舒张期额外心音：心包叩击音在S2后约0.1s，较响的短促声见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连,2）收缩期.：喷射音、喀喇音（自学）收缩早期：肺动脉收缩喷射音：肺动脉高压主动脉收缩喷射音：主动脉口狭窄b.收缩中、晚期喀喇音：二尖瓣脱垂,六、心脏杂音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音.,可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,1、产生机制:2、听诊要点:3、临床意义：,1、产生机制,（1）血流加速（2）血液粘稠度降低（3）瓣膜口狭窄或关闭不全（4）异常通道（5）心腔内漂浮物（6）血管腔扩大或狭窄,2、听诊要点,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响,杂音最响的部位往往就是杂音发生的部位,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位（7）呼吸和运动对杂音的影响,首先识别S1与S2收缩期杂音：发生于S1和S2之间器质性、功能性舒张期杂音：.S2和下一S1之间器质性连续性杂音：器质性双期杂音：,主要决定于心脏杂音的音色和音调音调（柔和粗糙）音色,吹风样：隆隆样：叹气样：机器声样：乐音样：,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,沿血流方向传导：二闭-左腋下，左肩胛下主狭-颈部，胸骨上窝,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,收缩期杂音分为6级,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,左侧卧位-二尖瓣狭窄坐位前倾-主闭卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：二闭，三闭，主闭，肺闭（减弱）,深吸气（回心血量增加）：如轻度二尖瓣狭窄:运动后听诊杂音明显,（1）部位（2）时期（3）性质（4）传导（5）强度（6）体位,（7）呼吸和运动对杂音的影响,3、临床意义：,功能性杂音与器质性杂音收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音,收缩期杂音,二尖瓣区（吹风样）,1、功能性：运动、发热、甲亢、中等程度贫血特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限2、相对性：扩张型心肌病、高血压型心脏病3、器质性：风湿性二闭二尖瓣脱垂特点：粗糙、吹风样、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,三尖瓣区：性质同二闭,1、相对性：右心室扩大特点：柔和、吹风样、短促、3/6级以下2、器质性：少见,（吹风样）,主动脉瓣区：（喷射样、吹风）,1、相对性：主动脉扩张、高血压性心脏病2、器质性（多见）：主动脉瓣狭窄特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导,肺动脉瓣区：（喷射样）,1、功能性：多见，健康儿童特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下2、相对性：肺动脉高压3、器质性：肺动脉瓣狭窄特点:喷射性、响亮、粗糙、常有震颤,其他部位,胸骨左缘第3、4肋间：粗糙、响亮见于室间隔缺损,总结,舒张期杂音,二尖瓣区（隆隆样）,相对性：主动