妇科内分泌疾病的规范化治疗.ppt

妇科内分泌疾病的规范化诊断与治疗,1,.,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。,2,病因,卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂体性闭经：如席汉氏综合征（Sheehansyndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢综合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia）,3,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,4,子宫小卵巢小于生育期妇女卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,5,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理以往观点卵泡耗尽,极少有卵泡活性新的发现25%患者1-5年内有卵泡生长,6,Conway(1996),135例特发性POF76%检出卵泡60%有卵泡活性分泌低水平雌激素,7,北京大学第三医院的研究,研究对象31例POF患者（1999年7月-2002年6月）病例资料平均年龄314.87岁(1440岁)闭经时间3.392.97年(16年)闭经年龄285.67岁(1539岁)初潮年龄142.63岁(1118岁)体重指数22.422.9(18.330.4kg/m2),8,临床症状潮热、出汗、烦躁16例无症状8例不详7例,生育史流产史8例足月产史5例,9,腮腺炎3例系统性红斑狼疮1例双侧卵巢囊肿剔除术1例单侧卵巢囊肿剔除术1例母亲卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母亲孕期镭中毒1例,既往病史,10,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)15例治疗36个周期监测指标:临床症状,血清激素,B超,11,结果,随访19例缓解症状19例停药第36天有阴道出血停激素治疗后多不能自然来月经8例症状缓解或消失阴道分泌物增多，性生活改善,12,血激素变化,表1POF患者服药后血激素变化,E21cm卵泡时取血有时因病人紧张而影响结果,最好分别多次测定更为可靠,48,垂体功能检查卵巢功能检查基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶血清E2和P水平,49,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定排除甲状腺功能低下促甲状腺素释放激素(TRH)试验,50,影象学检查颅骨蝶鞍像CT及MRI检查轻度高PRL血症但TRH试验异常者;血PRL60ng/ml者,除外垂体肿瘤视野检查,51,治疗,祛因治疗因甲状腺功能低下引起的高PRL血症,给予甲状腺素治疗因药物引起者,停用药物垂体瘤病人可用药物治疗,辅以手术或放射治疗,52,药物治疗大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠,多采用药物治疗,降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,53,溴隐停(bromocriptin)治疗高泌乳素血症的首选药物用法开始药量为1.25mg/日,逐渐加至2.5mg,一日两次,到每日7.5mg,54,副作用恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,多出现于治疗早期,往往在一周内消失可于就餐中间服用以减少副作用,55,一种新的非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效开始剂量为75ug/日,逐渐增至100ug/日,以后根据血PRL水平,维持原量或渐增至800ug/日副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊断妊娠即可停药,诺果宁（norprolae)，CV205-502,56,垂体泌乳素瘤,自然发展过程增大者并不常见,有些可自然缩小对无症状的高PRL血症,可不予治疗,但要密切追踪,垂体微腺瘤,57,用药问题以前认为应长期用药,但经Moriondo等报告,经过1年溴隐停治疗,11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常,停药后恢复正常月经;经过2年治疗,22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日,其永久缓解率比小剂量高手术问题Molitch总结到1993年发表的文献,共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤,有872例(71%)最初经手术治愈,17%复发,长期治愈率59%,58,垂体大腺瘤,最初处理先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或持续应用药物手术术后并发症尿崩症,发生率10%-40%;垂体功能下降,59,当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗,60,垂体泌乳素瘤合并妊娠,患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状:视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占15%-35%,导致合并症的机会较大;因此用溴隐停治疗时,来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠,61,妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检查有人主张妊娠期一直服用溴隐停,以减少视野损害,对妊娠结局无影响也有人建议在妊娠期出现症状时再服药,62,产后可以喂奶,对肿瘤无不良影响,在停止哺乳或病人不想喂奶时,应服用溴隐停2-3周,停药测血PRL,并复查CT或MRI,63,高泌乳素血症病人的随访,长期随访半年到1年复查一次血PRL,必要时作头颅CT或MRI检查无症状患者可暂不治疗,但长期不治，要注意骨质疏松的防治,64,四、血激素测定应注意的事项,目前多采用放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前最好3个月未用过激素类药物。,65,取血一般均在滤泡期，即月经25天取血，如有优势卵泡（10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。一般取血在清晨1011时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可通过B超监测，无优势卵泡（10mm直径）存在，则可取血。,66,一般病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可根据不同疾病，不同时期需要，以增减检查项目。根据所得数值，结合临床症状进行诊断。在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应用B超协助诊断。特别提出要知道激素值的单位是什么。,67,五、妇科内分泌疾病诊断要点,病史：月经、生育、服药等情况。体检：身高、体重、BMI、乳房、下腹正中有无长毛、溢乳。盆腔检查：特别是外阴发育、子宫大小。,68,六、B超在妇科内分泌疾病诊断的应用,69,卵泡早期,卵巢：双侧卵巢内各有约45个卵泡子宫内膜厚度：约5mm,70,卵泡中期,卵巢：在排卵前67天，形成优势卵泡，直径达10mm左右，以后其外径以1.3mm0.5mm速度增长。子宫内膜逐渐增厚，形成三条线。,71,卵泡晚期、排卵前期,卵巢：比较卵泡早期与排卵前期的排卵侧卵巢体积，差异有显著性，P0.05。各期卵泡数目（包括优势卵泡）差异无显著性，P0.05。优势卵泡最大直径可达26mm,平均19.79mm4.87mm。,72,子宫内膜：子宫内膜厚度于排卵前一天增长到最高值12.56mm2.88mm。,73,七、预测排卵,尿LH峰：用来预测排卵日。Guermandi等观察101例不孕夫妇，尿LH峰均在卵泡破裂前3天内出现。,74,八、卵巢黄体功能不全,基础体温测定：根据黄体期长短