如何提高神经外科手术质量与效果ppt课件.ppt

1,由于神经系统的病理解剖与病理生理的特殊性，手术操作与手术前后处理的特殊性，为了提高手术质量，减少或避免手术对神经组织的损伤，现代临床神经外科已发展成微侵袭神经外科(minimallyinvasiveneurosurgery，MIN)。,2,微侵袭神经外科MIN,显微神经外科(Micro-neurosurgery)立体定向神经外科(Stereotactic-neurosurgery)神经内镜(Neuroendoscopy)立体定向放射神经外科(Sterotacticradio-neurosurgery),即刀或x刀等。血管内介入性治疗(EndovascularNeurosurgery)以及近年来组建开展的锁孔显微神经外科(key-holemicro-neurosurgery)、神经导航术(Neuro-navagation)。,所有这一切都是围绕一个基本目标以最小的损伤获得最大的治疗效果。作为一名训练有素的神经外科医师应该关注那些基本问题呢？,3,1.充分关注手术的风险效益比，即RBR(RiskBenefitRatio),手术准备达到哪些预期目标？有无可能达到？RBR值大小。,例如：颅内动脉瘤的手术问题及治疗方式选择巨大动脉瘤的手术时机问题深部、重要结构区（如丘脑、脑干）AVM的治疗手段颅内良性与恶性肿瘤手术的基本目标的不同考虑,4,诸如此类都直接关系着手术的质量与效果，也考验了神经外科医师的理念、判断能力及综合水平的高低。,Neurosurgeonisnotatechnician.(神经外科医师不是匠人。),5,2.力求解决好切除颅内病变与消除颅内高压之间的关系,IICP（颅内高压）是神经外科临床工作中最常见最需要及时解决的首要问题。,颅内占位病变,血肿脓肿肿瘤寄生虫脑水肿,IICP,脑疝,阻塞脑脊液循环,6,手术目的：切除病变、降低颅内压、恢复正常的脑循环多数情况下，切除病变与解除的目标是一致的（如巨大脑膜瘤或其他肿瘤切除，血肿清除术等）。如果病变深在或与重要结构粘连，无法全切除，尤其对阻塞脑脊液通道者，（如三室、四室或脑干占位）此时手术的主要目的是解除颅内压增高。（交通性或梗阻性脑积水病员的分流即为一例）,7,在制定手术方案时，不仅要考虑如何切除病变，更应评估该手术在解除方面的效果，尽可能将二者统一。切记如果病变不能完全切除，应将的解除放在首位，颅内病变可用其他手段（如刀）予以解决。,8,3.多使用微侵袭手段，注意保护重要的血管、颅神经及脑功能区,（）微创手术并非盲目追求小骨窗、骨孔。微创的理念应是指手术中对脑组织、脑血管及其他重要结构创伤尽可能小。,9,（）熟悉颅内重要功能区及脑血管的解剖,例如：双侧大脑前动脉（ACA）分别由同侧颈内动脉（ICA）供血时，结扎前交通动脉（ACOA）或在ACOA通畅时夹闭其近端，ACAA1段不会引起梗塞。但夹闭ACOA远端的A2段可致昏迷或者偏瘫（以下肢为主）。,10,夹闭大脑中动脉(MCA)主干偏瘫、失语、昏迷夹闭动脑后动脉(PCA)枕叶梗塞、同向偏盲。夹闭小脑前下动脉(AICA)（易发生于听神经瘤切除术）脑干缺血梗塞昏迷、四肢瘫。夹闭小脑后下动脉(PICA)WallenbergSyndrome,11,(3)重视保护脑的静脉系统,应当尽可能避免静脉引流区综合征(Syndromeofvenousdrainingareas)的发生。（即引流区的小静脉受损，灰、白质内出现静脉源性出血和脑组织水肿。）系由于神经外科医师只重视中央静脉(Rolandicvein)、下吻合静脉(Labbevein)、大脑大静脉(Galenvein)、大脑内静脉窦的保护，但忽视皮层及深部静脉所造成。事实上三分之一的术后脑水肿与术中伤及脑的动静脉有直接关系。,12,（）手术操作注意掌握“稳准轻细”,要力求避免“医源性”损伤，如盲目使用大号吸引器，电凝电流过强、以致组织碳化，以及反复用力牵拉脑组织以获得显露。（压力大于mmH2O，局部脑电波开始变化，压力大于mmH2O，有肯定的局部脑挫伤。如听神经瘤切除术中过度牵拉小脑导致的术后出血。）,13,根据美国麻省总院(MassachusettsGeneralHospital)神经外科的研究资料，以往因严重脑水肿在此开颅减压占总手术的8.9，近年来已下降到0.8。,14,(5)对术中可能发生的紧急情况，术前应有充分的准备,例如，动脉瘤手术中破裂的紧急处理，大脑凸面或窦镰旁脑膜瘤开颅术中出现的猛烈出血，均应有相应的紧急措施。对年老体弱或深部肿瘤的病人，不一定需要将病变完全切除以减少残疾，参与病变，特别是与大血管或重要结构粘连的紧密部分（如蝶骨嵴内三分之一，巨大听神经瘤、桥小脑角脑膜瘤等）不应一味强求全切。高明的神经外科医师应懂得“何时应该止步”，因为这方面的教训太多。,15,.提高综合防治颅内并发症和躯体合并症的能力,大量资料显示颅脑重症患者50死于并发症或合并症。导致开颅手术预后不良的四大并发症为：,颅内血肿