儿童难治性支原体肺炎的诊治.ppt

难治性,难治性肺炎支原体肺炎,1,肺炎支原体（MP）感染的现状和挑战,MP已成为儿童社区获得性感染的重要病原传统观念认为MP感染是一种自限性疾病MP感染临床实践中的挑战重症/难治性MP肺炎报道增多大环内酯类耐药MP的出现和蔓延,2,MP肺炎疗效下降（2000-2006，3岁）,张冰,陈志敏.中华儿科杂志,2010,48(7):531,22.6,2.8,0,3,什么是难治性肺炎支原体肺炎,难治性MP肺炎经大环内酯类抗菌药物治疗7天后临床症状加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性MP肺炎儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）上,4,难治性肺炎支原体肺炎,一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎,5,肺炎支原体致病机制,吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞免疫学损伤,6,7,支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。人表面活性蛋白A结合蛋白（humansurfactantproteinAbindingprotein，HSP-A结合蛋白，即MPN372毒力因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。,8,2006年Kannan和Baseman在PNAS上首次发现已经表明CARDtoxin是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有ADP核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与P1黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。CARDStoxin：community-acquiredrespiratorydistresssyndrometoxin社区获得性呼吸窘迫综合征毒素,9,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,10,肺炎支原体肺炎治疗,抗生素：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使用的是大环内酯类抗生素阿奇霉素口服后2-3小时达到血药峰值浓度，生物利用率为37%，具有极好的组织渗透性，组织水平高于血药浓度50-100倍，而血药浓度只有细胞内水平的1/10服药24小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26倍，在中性粒细胞内为红霉素的10倍,11,阿奇霉素的适当疗程,过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射（抗生素序贯疗法）一般无需复查MP-IgM，后者转阴不是停药标准不以X线作为疗程的标准,12,FouldsGetal.JAntimicrobChemother.1990;25(SupplA):73-82.,健康志愿者口服/静脉给予希舒美500mg后的血清药物浓度曲线,希舒美的口服与静脉,10.00,1.00,0.10,0.10,0,10,20,30,40,50,60,70,时间(h),静脉给药,口服给药,血清药物浓度(mg/L),希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效,13,儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）上,CAP抗菌药物疗程SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎2128d,14,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,15,2002-2008年ML耐药MP菌株Japan,MorozumiM,etal.JInfectChemother,2010,16:78,16,为什么MP耐药仍然好转,MP感染的自限性过程阿奇霉素的非抗菌抗炎作用,有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用,17,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,18,肺炎支原体肺炎治疗,肾上腺糖皮质激素的应用在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免疫损伤参与，因此，对重症MP肺炎或肺部病变迁延而出现的肺不张、支气管扩张、BO或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用，可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或泼尼松甲基强的松龙1-2mg/Kg/天，一般用3天后改为强的松，视病情而定疗程,19,激素治疗的适应症,下列情况可考虑给予激素：急性期发展迅速、病情严重的MP肺炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等严重肺外表现，如脑膜脑炎,20,110例RMPP采用2mg/(Kg.d)甲强龙*3天的初始治疗策略，根据治疗反应分为无效组和有效组,陈莉莉.中华儿科杂志,2014,52(3):172-175,21,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,22,IVIG治疗重症MP肺炎,MycoplasmapneumoniaeandIVIG共检出21篇，均为肺外并发症：Nervoussystem:encephalitis,encephalopathy,demyelinatingpolyneuropathy,Guiillan-Barresyndrome,acutemotoraxonalneuropathy,opsoclonus-myoclonussyndromeBloodsystem:transientacquiredhemophilis,hemoliticanemiaOther:stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasakisyndrome,23,IVIG治疗MP脑病或脑炎,AttilakosA,etal.Mycoplasmapneumoniaeencephalopathy:recoveryafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2008,38:3572g/kg,ivgttover12hChambertLoirC,etal.Immediatereliefofmycoplasmapneumoniaeencephalitissymptomsafterintravenousimmunoglobulin.PediatrNeurol,2009,41:3751g/kg/d,ivgttfor3d,24,StevensJohnsonSyndromeinAssociationwithMycoplasmaPneumonia,2g/kg/d,用2天,25,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,26,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,27,胸腔积液的处理,少量胸腔积液不需要特殊处理中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流在闭式引流基础上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术,胸水PH1000IU/L、胸水1cm、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸,28,坏死性MP肺炎处理,早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略少数文献报道对MP坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症症状严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎软式支气管镜介入的疗效没有报道,29,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,30,肺炎支原体肺炎治疗,MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分泌物阻塞支气管，常合并肺不张有条件者，可及时进行支气管镜灌洗,31,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,32,儿童难治性MP肺炎诊治的若干问题,早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类（Macrolides,ML）耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染,33,MP肺炎混合感染,由于MP对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创造条件以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的葡萄球菌等继发感染也可发生与其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能,34,MP肺炎混合感染情况,201例MP肺炎患儿,肺炎衣原体感染25.8%,病毒混合感染14.4%,细菌混合感染10.9%,陈玲玲等.中华儿科杂志,2012,50(3):211-215,51.1%,35,MP混合感染的临床特征,陈玲玲等.中华儿科杂志,2012