幽门螺杆菌防治ppt课件

PPT模板下载：,幽门螺杆菌胃炎京都全球共识解读,1,PPT模板下载：,前言,2014年01月31日-02月01日，在日本京都召开了由全球40余位相关领域专家参加的HP胃炎共识会议。2015年09月正式发表了HP胃炎京都全球共识报告。,京都共识是继MaastrichtIV共识报告后又一关于HP感染处理的国际共识性报告，这对我国HP感染及相关疾病的防治有重要指导意义。我国存在人群HP感染率高、HP耐药率高等特点，因此部分观点在具体HP感染及相关疾病的防治工作中还有待商酌。,2,PPT模板下载：,共识内容,问题1：目前ICD-10胃炎分类合适吗？陈述1：鉴于HP的发现，目前ICD-10胃炎分类已经过时。,问题2：提议的ICD-11胃炎分类合适吗？陈述2：在ICD-11版中新提出的胃炎分类是一种改进，因为它根据病因因素分类。,第一部分：与国际疾病分类ICD-11相关的胃炎分类,3,PPT模板下载：,共识内容,问题3：有必要根据胃的部位进行胃炎分类吗？陈述3：由于消化性溃疡和胃癌发生风险受到胃炎类型影响，因此将HP诱发的胃炎基于部位分类是有用的。,问题4：是否有必要根据组织学（严重程度）和（或）内镜检查进行胃炎分类？陈述4：建议根据组织学检查进行胃炎分类，因为在HP胃炎中，胃癌发生风险根据炎性反应和萎缩的范围及严重程度而改变。,第一部分：与国际疾病分类ICD-11相关的胃炎分类,4,PPT模板下载：,共识内容,问题5：在慢性胃炎中，应该如何进行胃糜烂分类？陈述5：胃粘膜糜烂应与胃炎分开报告。胃十二指肠糜烂的自然史和临床意义取决于病因学，尚需进一步澄清。,问题6：不论症状和并发症，HP胃炎是否是一种感染性疾病？陈述6：HP胃炎不论有无症状，伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应该定义为一种感染性疾病。,第一部分：与国际疾病分类ICD-11相关的胃炎分类,5,PPT模板下载：,共识内容,问题7：HP胃炎引起消化不良吗？陈述7：HP胃炎是部分患者消化不良的原因。,问题8：是否应将HP相关性消化不良作为一种特殊（疾病）实体？陈述8A：HP感染的消化不良患者如果成功根除治疗后症状显著缓解，其症状可归因于HP胃炎。陈述8B：HP相关性消化不良（如陈述8A）是一种特殊（疾病）实体。,第二部分：与HP感染相关的消化不良,6,PPT模板下载：,共识内容,问题9：根除HP感染是改善消化不良症状的一线治疗吗？陈述9：根除HP是HP感染消化不良患者的一线治疗。,问题10：根除HP对消化不良症状的疗效如何，短期和长期疗效，以及其它治疗（如PPI）对比？陈述10：HP感染的消化不良患者，根除治疗对消化不良症状疗效优于安慰剂组，是优选选择。,第二部分：与HP感染相关的消化不良,7,PPT模板下载：,共识内容,问题11：成功根除HP后仍有消化不良的患者是否应被认为有功能性消化不良？陈述11：成功根除HP后仍有消化不良的患者应被认为有功能性消化不良。,第二部分：与HP感染相关的消化不良,8,PPT模板下载：,共识内容,问题12：是否有可能采用内镜检查诊断萎缩和（或）肠化生？陈述12：经过适当培训后，影响增强内镜检查可准确检测萎缩黏膜和肠化生。,问题13：新悉尼系统是否适合胃炎组织学诊断？陈述13：胃炎准确的组织学评估需要从胃窦和胃体均取活组织检查。,第三部分：胃炎的诊断,9,PPT模板下载：,共识内容,问题14：组织学分级系统，如OLGA和OLGIM，对风险分层有用吗？陈述14A：胃癌发生的风险与萎缩性胃炎的严重程度和范围相关。陈述14B：组织学分级系统，如OLGA和OLGIM对危险分层有用。,问题15：血清学试验（胃蛋白酶原I、II、I/II，HP抗体）进行风险分层有用吗？陈述15：血清学试验（胃蛋白酶原I、II、I/II，HP抗体）对识别胃癌发生风险增加的个体有用。,第三部分：胃炎的诊断,10,PPT模板下载：,共识内容,问题16：搜寻和筛查HP胃炎何时合适？陈述16：应根据流行病学资料，合适的搜寻和筛查HP胃炎年龄为萎缩性胃炎和肠化生发生前。,问题17：HP阳性者都应该接受根除治疗吗？陈述17：HP感染者应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。,第四部分：胃炎的处理,11,PPT模板下载：,共识内容,问题18：什么是无症状者HP根除的最佳时机？陈述18：在胃粘膜仍处于非萎缩阶段，根除HP可最大获益。,问题19：是否需要根据地区采取（不同）根除治疗方案？陈述19：根除方案最好应基于当地有效方案，理想的是采用个体药物敏感试验或社区抗生素敏感性，或抗生素消费数据和临床结果数据。可获得的药物在不同地区有差异，这部分地区决定了什么方案是可能的。,第四部分：胃炎的处理,12,PPT模板下载：,共识内容,问题20：根除HP可预防胃癌吗？陈述20：根除HP可降低胃癌发生风险。降低风险的程度取决于根除治疗时胃粘膜萎缩的严重程度和范围。,问题21：根除治疗的结果（是否根除）始终需要评估吗？陈述21：根除治疗的结果始终需要评估，首选非侵入方法。,第四部分：胃炎的处理,13,PPT模板下载：,共识内容,问题22：哪些患者根除HP后需长期随访？陈述22：根除HP可能不会完全消除胃癌风险。基于萎缩范围和严重程度定义为仍有风险的患者，应进行内镜和组织学监控。,第四部分：胃炎的处理,14,PPT模板下载：,共识解读,HP是慢性胃炎的病原体，可以在人人之间传播。感染者、可能被污染的水源和接触物是最主要的传染源，口口、粪口是其主要传播途径，另外尚存在医源性传播的风险。,一、幽门螺杆菌胃炎是一种感染性疾病,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-陈烨，南方医科大学南方医院消化内科,口口传播主要通过唾液在母亲至儿童和夫妻之间传播，粪口传播主要通过感染者粪便污染水源传播。,15,PPT模板下载：,共识解读,（一）侵入性检查方法,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,1、快速尿素酶试验（RUT）：当标本中细菌数量1x104时，RUT才显示阳性；检测结果存在假阴性或假阳性的可能；不同检测试剂在不同时间内读取结果的敏感度和特异度存在差异；同时取两块组织进行检测（胃窦和胃体），可以提高检测的敏感度。,RUT需注意：（1）如果注意对每一份标本的观察时间都能够达到1小时，则可以明显减少RUT假阴性的发生率。（2）肠化生黏膜不适宜HP定植，当活组织检查标本取自于肠化生黏膜时，可能会导致RUT假阴性。（3）如果患者胃镜检查前接受过HP根除治疗或者服用过较长时间抑酸剂等影响检测的药物，HP可能从胃窦移位到胃体，从而导致胃窦黏膜活检标本RUT假阴性，应同时从胃体取活检标本进行RUT检测，可以降低检测结果的假阴性率。（4）当活动性出血、胆汁反流性胃炎时，由于胃内细菌负荷减少，也会导致检测结果假阴性。,16,PPT模板下载：,共识解读,（一）侵入性检查方法,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,2、组织学检测：在用于HP感染检测的同时，还可以对胃黏膜的病变进行诊断。,免疫组织化学染色敏感度高，但费用也高；荧光原位杂交（FISH）在检测HP感染的同时还可以检测其对克拉霉素等抗生素的敏感性。特殊染色中以Warthin-Starry银染阳性率检出率为高；改良吉姆萨染色因方法更为简便、易操作而被病理科广泛采用。肠化生黏膜表面常无HP定植，组织学检测多为阴性，此时宜在非化生处寻找；取自溃疡底部（苔）、肿瘤的组织也无HP定植。,17,PPT模板下载：,共识解读,（一）侵入性检查方法,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,3、细菌培养：HP感染诊断的金标准。,该方法复杂、耗时，需要一定实验室条件，组织标本转送需要专门的转送液并保持低温有研究显示超低温（-70）保存10年以上的胃粘膜活检标本中的HP还可被成功分离培养PPI的应用会影响HP分离，因此应避免患者在检查前至少2周服用过PPI，在不同部位多处活检可以增加细菌分离培养的阳性率。,4、内镜检查：可借助内镜特殊功能，发现胃黏膜肠化甚至早癌，同时观察胃黏膜HP感染的直接或间接征象。,18,PPT模板下载：,共识解读,（二）非侵入性检查方法,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,1、尿素呼气试验（UBT）：检测HP感染最好的非侵入性方法，准确度高，易于操作。可反映全胃HP感染状况，可克服细菌“灶性”分布的差异，一定程度上避免了RUT活检取材的点的局限性。,UBT需注意：（1）UBT检测值接近临界值附近时并不可靠，检测结果可能为假阴性或假阳性，需择期再次检测或采用其它方法检测。（2）胃动力异常可能导致检测结果不准确，尿素试剂经尿素酶分解产生的HCO3-需在胃肠道被吸收，胃动力较强者UBT的峰值提前，胃动力减弱者UBT的峰值延迟（如存在幽门梗阻或胃轻瘫），从而出现假阴性的结果。（3）当胃内HP明显减少时，亦可出现假阴性。,19,PPT模板下载：,共识解读,（二）非侵入性检查方法,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,2、粪便抗原检测（SAT）：可以检测HP现症感染，目前国际上认为该方法的准确性与呼气试验相当。,3、血清抗体检测：可以反映一段时间内HP感染状况，是唯一不受近期用药和胃内局部病变影响的检测方法。血清学检测在消化性溃疡活动出血、MALT淋巴瘤、伴有弥漫性肠上皮化生的重度萎缩性胃炎情况下可作为现症感染的诊断手段。,20,PPT模板下载：,共识解读,（三）HP耐药性的主要检测方法-对于反复治疗失败的患者，细菌耐药性检测有助于指导患者的个体化治疗。,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,1、通过细菌培养进行检测,2、分子生物学检测：目前已有在临床应用的检测HP对克拉霉素和喹诺酮类抗生素耐药突变基因的商品试剂盒。,21,PPT模板下载：,共识解读,（四）HP感染检测中应注意的问题,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,1、不同检测试剂的准确性存在差异，任何检测方法都存在假阴性和假阳性的可能，应用的试剂和方法应经过验证。,2、检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响，会出现一定差异。,3、一些药物对检测的结果会产生影响，服用抗生素、铋剂和某些有治疗HP作用的中药者，应在至少停药4周后进行检测，服用抑酸剂者应在至少停药2周后进行检测。当患者因病情需要检测而又不能停药时，可以采用血清学方法进行检测。,22,PPT模板下载：,共识解读,（四）HP感染检测中应注意的问题,二、幽门螺杆菌感染的准确检测,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-成虹，北京大学第一医院消化内科,4、不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能导致RUT假阴性的结果。,5、残胃者用UBT检测HP不可靠，宜采用RUT、组织学染色或SAT的方法检测。,6、胃黏膜有活动性炎性反应高度提示存在HP感染；活动性消化性溃疡患者排处NSAID和阿司匹林因素后，HP感染的可能性95%，在这种情况下，如HP检测阴性，要高度怀疑假阴性的可能，须在不同时间或采用多种方法检测以获得更可靠的结果。,23,PPT模板下载：,共识解读,（一）接轨国际重视根除HP的临床意义,三、中国幽门螺杆菌感染和诊治面临的机遇和挑战,几乎所有HP感染者均存在组织学慢性活动性炎性反应，10-15%的HP感染者可发展为消化性溃疡，约50%可发生胃黏膜萎缩，1%的HP感染者将发展成为胃癌或MALT淋巴瘤。,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-吕农华、谢川，南昌大学第一附属医院消化内科,我国台湾马祖列岛自2004年起开始对30岁人群进行HP筛查及根除治疗，该研究发现HP根除后时间段（2004年-2008年）胃癌发病率较HP根除前时间段（1995年-2003年）下降25%。我国山东也有相关研究，胃癌发生风险下降约39%。,24,PPT模板下载：,共识解读,（二）立足本土制定符合当前我国国情的HP筛查策略,三、中国幽门螺杆菌感染和诊治面临的机遇和挑战,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-吕农华、谢川，南昌大学第一附属医院消化内科,1、日本于2013年起开始实施消灭胃癌计划，推荐对12-20岁人群进行HP胃炎进行搜查（仅检测是否有HP感染），20岁以上人群进行HP胃炎筛查（检测HP，评估胃癌发生风险），并将慢性胃炎患者根除HP治疗纳入医疗保险范畴。,2、我国为发展中国家，HP感染率高（40-60%）、抗生素耐药率高、再感染风险未知、根除经济成本高、卫生条件差，难以完全根除。我国采取日本的筛查策略时机尚不成熟，根除所有HP感染者应以“伺机检查”“被动治疗”为主对有消化不良症状来医院就诊者进行HP检查，对于已检测HP且检测结果阳性的人群进行规范化HP根除治疗。,25,PPT模板下载：,共识解读,（二）立足本土制定符合当前我国国情的HP筛查策略,三、中国幽门螺杆菌感染和诊治面临的机遇和挑战,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-吕农华、谢川，南昌大学第一附属医院消化内科,3、大规模筛查和根除HP还需考虑潜在的负面影响。我国人口基数高达13亿，大规模根除HP涉及50%以上的人口，必须考虑抗生素耐药及肠道菌群失调的影响。,4、全球有超过50%人口感染HP，且人群中存在HP互相传染，运用现有的治疗手段杀灭HP并非易事。人类历史上彻底征服的传染病大多依赖疫苗的诞生（如天花、脊髓灰质炎等），但HP疫苗的研发过去一直进展缓慢。,26,PPT模板下载：,共识解读,（三）做好当下规范HP治疗，提高根除率,三、中国幽门螺杆菌感染和诊治面临的机遇和挑战,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-吕农华、谢川，南昌大学第一附属医院消化内科,1、近年来随着抗生素耐药率不断升高，标准三联疗法在全球大部分地区根除率已远低于80%这一可接受水平，其在我国大部分地区已不再适合作为一线HP根除方案。,2、我国克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率较高，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率较低，且铋剂可用，故2012年我国第四次全国HP感染处理共识报告推荐铋剂四联方案作为根除HP的首选方案，方案中抗生素的选择应优先考虑耐药率低的抗生素。,27,PPT模板下载：,共识解读,（三）做好当下规范HP治疗，提高根除率,三、中国幽门螺杆菌感染和诊治面临的机遇和挑战,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-吕农华、谢川，南昌大学第一附属医院消化内科,3、含呋喃唑酮、阿莫西林的铋剂四联方案（10d疗程）HP根除率可达86.56%；对初次根除失败的补救治疗，含铋剂、四环素、呋喃唑酮的四联方案均显示了较高的HP根除率。,4、医师应遵照共识规范HP根除方案，重视提高初次HP根除率，且治疗后需对治疗结果进行评估，首选非侵入性方法，如UBT或SAT。,5、二次治疗失败后的患者，再次根除治疗失败风险很大，需要评估根除治疗的风险-获益比。MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除HP获益较大。,28,PPT模板下载：,共识解读,（一）京都共识推荐“除非有抗衡因素，否则所有HP感染者都应该接受根除治疗”，这是因为,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,1、HP胃炎符合科赫法则，是一种感染性疾病,2、HP感染后难以自发清除：HP感染后特异地在胃的胃型上皮定植。胃黏膜发生严重肠化时失去了胃型上皮特征，HP就难以定植；反之，十二指肠黏膜发生胃上皮化生时，HP也可在十二指肠黏膜定植。HP感染后难以自发清除（除非胃黏膜发生重度肠化生），不进行治疗多造成终生感染。,3、HP感染均可引起慢性活动性胃炎：HP胃炎的本质是慢性活动性胃炎，不根除HP，细菌不能得到自发清除，慢性活动性胃炎就终生存在。,29,PPT模板下载：,共识解读,（一）京都共识推荐“除非有抗衡因素，否则所有HP感染者都应该接受根除治疗”，这是因为,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,4、在HP胃炎基础上部分患者可发生较严重疾病：尽管约70%的HP胃炎者既无消化不良症状，也不发生消化性溃疡或胃恶性肿瘤，但究竟谁会在HP胃炎的基础上发生严重疾病难以预测。HP感染者中约15-20%可发生消化性溃疡，溃疡可发生出血、穿孔、胃出口梗阻等并发症；1%可发生胃癌，早期发现不易，中晚期者预后差。如果不根除HP就存在发生上述严重疾病的隐患。,5、根除HP可消除或显著降低HP相关疾病风险：HP感染和摄入NSAID是消化性溃疡的主要病因，两者是消化性溃疡发生的独立危险因素。约90%以上的十二指肠溃疡和75%以上的胃溃疡发生与HP感染相关。根除HP可预防消化性溃疡发生，促进溃疡愈合，降低溃疡复发率和并发症发生率；根除HP可降低长期摄入NSAID者溃疡发生风险。根除HP可降低肠型胃癌发生风险，如在胃粘膜萎缩或肠化发生前根除，几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。根除HP已被推荐作为HP相关消化不良处理的一线策略。,30,PPT模板下载：,共识解读,（一）京都共识推荐“除非有抗衡因素，否则所有HP感染者都应该接受根除治疗”，这是因为,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,6、HP胃炎根除HP有显著的成本-效益比优势：根除HP是短程治疗，如能按照第四次全国HP感染处理共识报告推荐的方案进行治疗，目前根除率仍可达80-90%或更高。根除后如能避免再感染，则将终生受益。根除HP的负面影响可能会增加GERD、肥胖和哮喘发生风险，但尚有争议；可影响肠道菌群。,7、根除HP可减少传染源：HP感染者是最主要的传染源。,31,PPT模板下载：,共识解读,（二）“除非有抗衡因素，否则所有HP感染者都应该接受根除治疗”即所有HP感染者均需治疗，未得到国内学者一致认同,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,2015年11月在上海举行的HP京都共识研讨会上，国内学者对该问题的表决结果是完全同意占35.7%，同意但有小保留意见占33.3%，两项合计同意率为69.0%，未达成共识（80%才属于达成共识）。,32,PPT模板下载：,共识解读,（三）HP感染者应给予根除治疗有不同理解和策略,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,我国学者对所有HP感染者均应进行根除治疗不能达成共识，是因为我国HP感染率高、感染人口基数大、HP对一些常用抗生素耐药率高-根除率下降、可能再感染-且感染率不清楚、不规范根除HP问题突出，此外还需要考虑大规模应用抗生素根除HP会造成其它细菌的耐药率增加等后果。HP胃炎作为一种感染性疾病，理想的防治措施应该是应用HP疫苗！,33,PPT模板下载：,共识解读,（三）HP感染者应给予根除治疗有不同理解和策略,四、幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-曾志荣，中山大学附属第一医院消化科；刘文忠，上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,HP感染防治策略,2、另一种策略是“被动”治疗所有HP阳性者，采用世界胃肠病组织专家组提出的“治疗所有HP阳性者，如无意治疗就不要检测”的策略。我国目前采取这一策略。,1、一种策略是“主动”搜寻（仅检测有无HP感染）或筛查除检测HP，还要确定有无胃黏膜萎缩和（或）肠化生HP感染者，对HP阳性者给予根除治疗。日本目前采取这一策略，因为日本是世界上胃癌发病率最高的国家，人群中HP感染率已远低于我国，尤其在青少年中感染率很低（仅约4%），根除后再感染率很低（0.22%/年），HP耐药率相对较低。,34,PPT模板下载：,共识解读,（一）HP感染和治疗现状,五、努力提高幽门螺杆菌感染的根除疗效,中华消化杂志2016年1月第36卷第1期-周丽雅、宋志强，北京大学第三医院消化科,2、MaastrichtIV共识意见建议，在克拉霉素高耐药地区，经验性一线根除方案建议采用经典铋剂四联疗法（PPI、四环素、甲硝唑和铋剂）或者非铋剂四联疗法（序贯方案和伴同方案）。,1、目前面临的严峻问题是HP菌株对抗生素的耐药性日益严重，导致临床上HP感染的根除疗效明显下降，这是一个全球性问题，在我国尤为突出。近期，一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查结果显示，目前我国在用于根除HP的主要抗生素中，大环内酯类（克拉霉素为37.5%）、硝基咪唑类（甲硝唑为67.2%）和喹诺酮类（左氧氟沙星为33.5%）等的耐药率升高极为显著。,3、我国第四次全国HP感染处理共识报告中建议，选用以PPI、铋剂和两种抗生素为框架的四联方案，并推荐了5种抗生素组合（阿莫西林+克拉霉素、阿莫西林+左氧氟沙星、阿莫西林+呋喃唑酮、四环素+甲硝唑、四环素+呋喃唑酮）。这些方案对于缓解严峻的治疗形式起到了一定的作用，但是根除率仍不十分满意，约为50-90%，其主要原因为克拉霉素和左氧氟沙星的耐药率较高，以及四环素和呋喃唑酮在很多地区难以获得。,35,PPT模板下载：,共识解读,（二）可能的解决途径和方法,五、努