临床医学糖 尿 病.ppt

糖尿病,西内教研室支江平,概述：,1定义：糖尿病(diabetesmellitus，DM)是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷及/或其生物效应降低(胰岛素抵抗)所致。,2典型临床表现:多尿、多饮、多食及消瘦（三多一少）3高血糖长期持续将引起多系统损害:如肾、眼、心血管、神经等损害、功能不全或衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱.例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等，且易并发各种感染。,4发病情况：糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。,1980年我国糖尿病患病率为0.67%。1996年全国11省市流行病学调查糖尿病患病率为3.21%，糖耐量减退(ICT)患病率为4.76%.2000年上海华阳地区15岁以上人口调查糖尿病患病率为9.17%，糖耐量减退和空腹血糖减损(TG)患病率共为10.51%.1997年WHO报告，全世界约有1，35亿糖尿病患者，预测至2025年将上升为3亿。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题之一。,糖尿病分类糖尿病的分类目前采用1999年WHO分类标准(见下表)本章主要介绍1型糖尿病及2型糖尿病。,1型糖尿病:可发生在任何年龄，但多见于儿童和青少年。临床特点：1）为起病急，症状较明显，易发生酮症酸中毒2）起病初期血中胰岛细胞自身免疫标志性抗体阳性率高。3）胰岛素和C肽水平低于正常，糖刺激后分泌仍呈低平曲线。4）必须依赖胰岛素治疗。,2型糖尿病可发生在任何年龄，多见于中、老年。临床特点:1)大多数起病缓慢，临床症状较轻或缺如，无酮症酸中毒倾向，但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。2)胰岛细胞自身免疫标志性抗体阴性，3)空腹血浆胰岛素和C肤水平可正常、轻度降低或高于正常，糖刺激后呈延迟释放。4）通常以饮食控制、适量运动和口服降糖药治疗5）当疗效欠佳或有并发症时亦需要用胰岛素控制高血糖。,病因和发病机制,糖尿病的病因和发病机制较为复杂，至今尚未完全明了。大部分病例为多基因遗传病。遗传易感性与环境因素共同参与其发病过程,1型糖尿病,为遗传性自身免疫性疾病遗传易感因素的存在是发病的基础。在环境因素，(如病毒、毒物的直接作用或间接)通过自身免疫反应，使细胞受到损坏而导致胰岛素分泌绝对缺乏。1型糖尿病在血清中可出现一组自身抗体:胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)等。,从人类染色体研究中已知:1型糖尿病患者第六对染色体短臂上HLA某些位点出现频率增减，提示遗传属易感性倾向，且随种族而异。大量HLA研究总结认为HLA-DR抗原与1型糖尿病的关联最为重要，尤其是DR3和DR4。最近又发现DQ链变异体，与本病的关系较DR4更为密切。DQ57非天门冬氨酸和DQa52精氨酸可明显增强本病的易感性。,2型糖尿病,其发病机制有两个基本环节:胰岛素抵抗和细胞胰岛素分泌缺陷。不同患者该两环节出现的先后及程度各异。,目前认为本病的发生发展可分为4个阶段。即:遗传易感性高胰岛素血症糖耐量减低临床糖尿病期,病理生理,糖尿病的基本病理生理改变为胰岛素的绝对或相对不足及胰岛素作用减低，即胰岛素靶组织对胰岛素的抵抗，由此而引起机体一系列的代谢紊乱。,（一）糖代谢紊乱是由于胰岛素不足1.葡萄糖的利用减少2.肝糖原合成减弱而分解加强使血糖升高。3.糖异生作用加强调节血糖平衡的激素除胰岛素(降糖)外，尚有胰高血糖素、皮质醇、生长激素及肾上腺素等，但这些激素均与胰岛素相桔抗，为升糖激素。患糖尿病时人体这些激素，特别是胰高血糖素常增高，亦促发高血糖症。,（二）脂肪代谢方面，由于胰岛素不足，脂肪组织摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三酯减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高。合成减少，分解增加高胆固醇血症、LDL、VLDL增高为糖尿病患者并发动脉粥样硬化的重要物质基础。在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体。,（三）蛋白质代谢方面合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。（分解大于合成）持久高血糖可使蛋白发生过度非酶糖化，引起组织缺氧，纤维蛋白原和血小板以及组织胶原蛋白糖化增高，可导致血粘度增加、血流瘀滞、抗凝机制异常和自由基增加等，凡此均与糖尿病大小血管慢性并发症的发生密切相关。,临床表现,糖尿病系慢性进行性疾病，除1型起病较急外，2型一般起病徐缓。轻症早期常无症状，至症状出现或确诊后常历时数年至数十年不等。有时可始终无症状，直至严重并发症而在临终前才被发现患有糖尿病。,(一)典型症状“三多一少”,(二)反应性低血糖部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖。,并发症,糖尿病并发症分为:急性并发症慢性并发症3类感染,一、急性并发症(一)酮症酸中毒(二)糖尿病高渗性非酮症昏迷(三)乳酸性酸中毒,二、慢性并发症（一）糖尿病肾病(二)糖尿病视网膜病变（三）糖尿病性心脏病变(四)糖尿病性脑血管病变(五)糖尿病性神经病变（六）自主神经病变(七)其他眼病(八)糖尿病足,三、感染-全身及局部各种感染,糖尿病的慢性并发症遍及全身各器官，并与遗传易感性有关。其发生与糖尿病发病年龄、病程长短，代谢紊乱和病情控制程度有关。这些并发症可单独或以不同组合同时或先后出现。,实验室及其他检查,一、尿糖尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但非诊断依据。通常尿糖可供调整降糖药物剂量的参考。然而并发肾小球硬化症时，血糖虽升高，而尿糖可呈假阴性。反之，肾糖阈降低时(如妊娠)，血糖虽正常，尿糖可呈阳性。,二、血葡萄糖(血糖)测定-确诊方法,常用葡萄糖氧化酶法。可用血浆、血清或全血。诊断时主张用静脉血浆测定，空腹血糖（FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)是诊断糖尿病的主要依据。FPG正常范围为3.95.6mmol/l。,三、口服葡萄糖耐量试验(OGTT),当血糖高于正常范围而又末达到诊断糖尿病标准者，须做OGTT。OGTT应在清晨进行，禁食至少8小时以上。WHO推荐成人口服葡萄糖75g，溶于250300ml水中，5分钟内饮完;2小时后再测静脉血浆葡萄糖。儿童按每千克体重1.75g计算，总量不超过75g,四、糖化血红蛋A1(GHbA1)测定,糖化血红蛋白是血红蛋白与葡萄糖的非酶糖基化的产物，其生成量与血糖浓度呈正相关。GHBA1有a、b、c三种，以GHbA1c为主，正常值约为4.8%-6%。由于红细胞的寿命为120天，因此本测定可反映取血前8-12周的平均血糖状况，可弥补血糖测定只反映瞬时血糖值的不足，是监测糖尿病病情的重要指标。,五、血浆胰岛素、C肽测定,正常人空腹血浆胰岛素浓度为5-15U/ml。l型糖尿病者明显降低，2型糖尿病可呈现高、正常及低的变化。在OGTT测血糖的同时测血浆胰岛素，称胰岛素释放试验，可观察胰岛细胞对葡萄糖刺激的反应能力，即细胞的贮备功能。正常人服葡萄糖后30-60分钟达高峰，峰值比基础值(空腹值)高5-10倍，3一4小时恢复到基础水平。1型糖尿病呈无峰值的低平曲线。,C肽是从胰岛素原裂解后的肽链，和胰岛素等分子分泌，故能反映胰岛素的水平，且不受外源性胰岛素及其抗体的影响，也能较好地反映胰岛细胞的功能情况。在做OGTT时同时测定血清C肽称为C肽释放试验。正常人餐后30-60分钟C肽则升高5-6倍。,六、自身免疫反应的标志性抗体,ICA、IAA和GAD-Ab，85%-90%的1型糖尿病在发现高血糖时，其中一种或几种自身抗体可阳性。,七、其他检查,1糖尿病患者应进行血脂及心、肝、肾等有关检查2眼底血管荧光造影可发现早期视网膜病变。3肌电图及运动神经传导速度可发现糖尿病周围神经病变4尿白蛋白排泄率测定有助于糖尿病肾病的早期诊断.5疑有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷者应进行尿酮体、血气分析、CO2结合力；血电解质、血浆渗透压等检测。,一、诊断,我国目前采用1999年WHO标准,二、鉴别诊断,主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。(一)肾性糖尿(二)继发性糖尿病(三)药物引起高血糖(四)其他,治疗,目前糖尿病尚不能根治，但可控制，需终生治疗。应早期发现，早期治疗。后者的目标是使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长生命,一、糖尿病的教育,教育对提高糖尿病患者的信心和自我保健能力以及自我护理是十分重要的。尽量为每一个患者制定一份教育计划，患者应知道:糖尿病的性质、症状；并发症及其危害性；基本治疗措施的有机结合；治疗目标；了解抗糖尿病药物的作用；血糖和尿糖自我监测的意义和技巧；如何应付低血糖反应；危重情况的警告信号；树立正确的抗病态度和信心等。,二、饮食治疗,饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。其关键是控制每天摄入的总热量、合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。,(一)据标准体重和工作性质确定每天所需的总热量1标准体重先按下列公式计算，切不可按患者的实际体重计算。标准体重(kg)=身高(cm)-1052总热计计算出标准体重后，参考患者的工作性质和具体情况计算每天所需的总热量。(1)休息者每天每千克标准体重给热量为105-125.5KJ(25-30kca1);(2)脑力劳动或轻体力劳动者给125.5-l46KJ(30-35kcal);(3)中等体力劳动者给146-167KJ(35-40kcal);(4)重体力劳动者给167KJ(40kcal)以上。,(二)营养成分的分配,1蛋白质:成人每天每千克标准体重0.8-1.2g,占总热量的12%-15%。2脂肪糖尿病患者饮食应低脂、低胆固醇，每天每千克标准体重0.6-1.0g3碳水化合物;可占总热量的55%-60%，粗算碳水化合物每天200-350g;,(三)三餐分配,根据个人的饮食习惯，可按1/3、1/3.1/3或1/5、2/5、2/5分配，也可按四餐或六餐分配。,三、运动治疗,长期坚持体育锻炼应作为糖尿病治疗的一项基本措施.适用于病情相对稳定者，尤其是适合于肥胖的2型糖尿病患者。运动可提高胰岛素的敏感性，并有降糖、降压、减肥等作用。运动量需在医生指导下确定。,四、口服降糖药物治疗,目前我国市场口服降精药物有五类磺脲类(SU):双胍类;a-葡萄糖苷酶抑制剂;噻唑烷二酮;非磺脲类胰岛素促分泌剂,主要有甲苯磺丁脉(D860)、格列本脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲(亚莫利)等。,1作用机制,主要是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，还有加强胰岛素与受体结合的作用，增加周围组织对胰岛素的敏感性。SU与位于胰岛细胞膜上的相应受体结合后，关闭ATP敏感钾离子通道，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。,2适应症,（1）经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病患者，尤其是以胰岛素分泌不足为主者；（2）胰岛素治疗每天用量在2030U以下者（3）对胰岛素过敏或抗药者。,(二)双胍类(biguanides,BG),主要有二甲双胍、苯乙双胍(降糖灵)两种后者在国外已被淘汰。1、作用机制（1）抑制肝糖异生及肝糖输出；（2）增加外周组织(肌肉等)对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖摄取和利用；（3）抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。,2.适应症（1）主要适用于肥胖或超重的2型糖尿病患者；（2）1型糖尿病患者在胰岛素治疗过程中如血糖波动大，加用本类药物可助血糖稳定，并能减轻体重.3.不良反应（1）胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；少数可有过敏反应，表现为皮肤红班、寻麻疹等。（2）因其能促进无氧糖酵解，乳酸产生增多，在肝、肾功能不全，低血容量休克或心力衰竭等缺氧情况时，可诱发乳酸性酸中毒。老年患者应慎用。,4用法及用量,二甲双胍每次250mg，每天2-3次。如疗效不理想可适当增加剂量至1.5-2.0g/d。餐后半小时服用。,(三)a-葡萄糖苷酶抑制剂(a-GDI),主要有阿卡波糖(acarbose)及伏格列波糖(voglibose，倍欣)。1.作用机制抑制小肠粘膜上皮细胞表面的a-葡萄糖苷酶的活性，延长碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。,2.适应症适用于2型糖尿病或IGT，尤其是餐后高血糖为主者1型糖尿病用胰岛素时加用本药，可增加疗效，减少胰岛素剂量，避免发生餐前低血糖。3.不良反应常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用。儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。4.剂量和用法一般每次阿卡波糖50mg或伏格列波糖0.2mg，每天3次，在进餐时与第一口饭一起嚼服。从小剂量开始可减少不良反应。,(四)噻唑烷二酮(thiazolidinedione，TZD)（IN的增敏剂TZD也称格列酮类药物。有罗格列酮(RSG)和吡格列酮(PIO).1作用机制增强靶组织对胰岛素的敏感性，减少IR，故被视为胰岛素的增敏剂。,(五)非Su类胰岛素促分泌剂现有瑞格列奈(repaglinide，诺和龙)，其结构和在细胞上的结合部位均与SU不同，其作用也通过关闭ATP敏感的钾通道和开放钙通道，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，每粒1mg，餐前15分钟内服用。,2.适应症主要应用于2型糖尿病特别是用IR的患者。可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素等联合应用。3.不良反应偶见水肿和血液稀释性贫血。注意肝功能的改变。4.剂量和用法罗格列酮（RSG）48mg/d，每天一次或分次服用。PIO每天服一次1530mg。,五、胰岛素(一)适应症主要有；1型糖尿病2型糖尿病患者经饮食控制，运动和口服降糖药治疗未获得良好控制；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态；肝功能不全；需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩的糖尿病患者；胰腺切除等引起的继发性糖尿病。,(二)常用制剂根据胰岛素的来源分为猪、牛动物胰岛素以及重组DNA技术生产的人胰岛素。根据胰岛素的作用时间，主要分为速效、中效和长效3种、目前另有超短效胰岛素及预混人胰岛素，其制剂和作用时间见下表,短效胰岛素主要用于病情较急、初次应用胰岛素及病情不稳定者。对于病情比较稳定、需长期注射胰岛素者可选择中效、长效、中效加短效或长效加短效等治疗。短效胰岛素既可皮下注射，又可静脉注射；中、长效胰岛素只能皮下不能静脉注射。,短效胰岛素主要控制当餐后高血糖；中效胰岛素主要控制第1、2餐后高血糖，以后者为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。,(三)使用原则,（1）胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行；（2）因每个患者的病情及对胰岛素的敏感性不同，故胰岛素的用量、用法必须个体化；（3）为避免低血糖反应可先从小剂量开始；（4）需及时稳步调整剂量；（5）可与部分囗服降糖药合用，减少胰胰岛素用量