（麻醉学专业论文）利多卡因或罗哌卡因硬膜外麻醉时对bis的影响.pdf

目录 一、摘要 中文论著摘要1 英文论著摘要3 二、英文缩略语4 三、论文 ，j o 日u 百5 材料与方法5 实验结果7 讨论10 结论11 四、本研究创新性的自我评价1 2 五、参考文献1 3 六、附录 综j j 苤1 4 在学期间科研成绩2 0 致谢2 1 个人简介2 2 中文论著摘要 利多卡因或罗哌卡因硬膜外麻醉对b i s 的影响 目的 观察硬膜外阻滞麻醉的镇静作用，以及硬膜外阻滞复合全麻在手术过程中对于 镇静药物用量的影响。 材料和方法 一、病例 选择全麻下行胃肠肿瘤手术的病人4 8 例，其中男2 8 例，女2 0 例，年龄4 0 - - 7 0 岁，体重4 8 - 8 1 k g ，a s a 卜i i 级，无严重的心肝肾等脏器的疾病，无凝血功 能障碍。病人随机分为四组：利多卡因硬膜外组( l e 组) ，罗哌卡因硬膜外组( r e 组) ，利多卡因静脉组( l i 组) 和咪唑安定静脉组( m i 组) 。 二、方法 病人进入手术室后，开放外周静脉，给予晶体液5 m l k g 静滴，面罩吸氧3 l m i n ， 常规监测心率( h r ) 、血压( b p ) 、血氧饱和度( s p 0 2 ) 、心电图( e c g ) 并 监测脑电双频指数( b i s ) 。待病人安静后记录下各项数值作为基础值。l e 组及 r e 组病人翻身行硬膜外穿刺( 穿刺间隙因手术不同而选择t 8 l 1 ) ，头向置管 3 - 4 c r n 。硬膜外试验剂量给予2 利多卡因3 5 毫升，5 分钟后l e 组给予2 利多 卡因1 0 毫升，r e 组给予0 7 5 罗哌卡因l o 毫升，1 0 分钟后两组均给予咪达唑仑 0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。l i 组先给予利多卡因0 8 m g m l 静 注，1 5 分钟后再给予咪达唑仑0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。m i 组仅于1 5 分钟时给予咪达唑仑0 0 3 m g m l 静注，5 分钟后可行全麻诱导插管。麻 醉诱导应用靶控得普利麻从2 u g m l 逐渐调节至4 u g m l ，罗库溴胺0 g m g k g ，舒芬 太尼0 3 u g k g 静注。术中依据情况以及利多卡因和罗哌卡因的作用时间，追加硬 膜外药物剂量，l e 组每4 5 分钟给予2 利多卡因7 毫升，r e 组每2 小时给予o 7 5 罗哌卡因7 毫升。调节靶控输注得普利麻2 4 u g m l ，使b i s 值维持在4 0 - - - 6 0 。 三、统计分析方法 所有数据采用前后组内对照和组问对照，以均数士标准差( i s ) 表示，统计 学方法采用单因素方差分析，用s p s s1 3 0 软件进行统计学处理，p 0 0 5 为有统 计学意义。 实验结果 各组的年龄，体重，性别，硬膜外穿刺间隙及手术时间均无显著性差异。用药 后，各组病人的h r 均无明显的改变；m a p 在l e 组及r e 组给予硬膜外追加量 后有所下降，给予胶体扩容，可纠j 下硬膜外阻滞引起的血压下降，维持在正常范 围。s p 0 2 始终保持在9 5 以上。e c g 无明显改变。l e 组和r e 组组内对照各个 时间点的b i s 值均有明显降低( p 0 0 5 ) 。l e 组及r e 组在各时问点的b i s 值与 m i 组相比均有明显的下降。m i 组与l i 组相比2 0 m i n 有显著差异。l e 组和r e 组与u 组和m i 组相比，整个手术过程中维持相同的麻醉深度，显著减少了镇静 药物的用量。而l i 组与m i 组相比较没有明显的差异，l e 组与r e 组相比较没有 明显的差异。 结论 经硬膜外给予利多卡因或罗哌卡因都可以显著的降低b i s 值，硬膜外复合全麻 组与单纯全麻组相比，减少了镇静药物的用量。经硬膜外给予利多卡因和罗哌卡 因都有镇静的作用。 关键词 利多卡因；罗哌卡因；咪达唑仑；硬膜外；b i s ；镇静 2 英文论著摘要 t h ee f f e c to fr o p i v a c a i n ea n dl i d o c a i n eo nt h eb i si n e p i d u r a la n e s t h e s i a o b j e c t i v e s i n v e s t i g a t i o no ft h es e d a t i o no fe p i d u r a la n e s t h e s i aa n dt h ee f f e c to nt h ed o s eo f s e d a t i v ei ne p i d u r a la n e s t h e s i ac o m b i n e dw i t hg e n e r a la n e s t h e s i a m a t e r i a l sa n dm e t h o d s 4 8p a t i e n sw i t hg a s t r o i n t e s t i n a ln e o p l a s m sc l a s s i f i e da sa s aio ri ig r a d eu n d e rt h e g e n e r a la n e s t h e s i ao p e r a t i o nw e r er a n d o m i z e di n t o4g r o u p s ，e a c hg r o u pc o n s i s t s12 p a t i e n t s t h el eg r o u pw a sa d m i n i s t e r e dw i t hx y l o c a i n e ，t h er eg r o u pw a sg i v e n r o p i v a c a i n e l ig r o u pw a sf i r s ta d m i n i s t e r e dx y l o c a i n eb yi n t r a v e n o u si n f u s i o n ，t h e n m i d a z o l a ma l s ob yi n t r a v e n o u sa d m i n i s t r a t i o n ，m ig r o u pr e c e i v e sm i d a z o l a mt h r o u g h i n t r a v e n o u si n f u s i o n s i m u l t a n e o u s l y , t h ee f f e c to nb i s p e c t r a li n d e x ( b i s ) ，h e a r tr a t e ， b l o o dp r e s s u r e ，b l o o do x y g e ns a t u r a t i o na n dt h ec h a n g eo fs e d a t i v et h a tu s e dw e r e o b s e r v e d r e s u l t s e p i d u r a la d m i n i s t r a t i o no fx y l o c a i n eo rr o p i v a c a i n ec a ns i g n i f i c a n t l yd e c r e a s et h e b i s i na d d i t i o nc o m p a r e dw i t hs i n g l eu s eo fg e n e r a la n e s t h e s i a t h ec o m b i n a t i o no f e p i d u r a la n e s t h e s i aa n dg e n e r a la n e s t h e s i ac a nr e d u c e dt h ed o s a g eo fs e d a t i v e c o n e l u s i o n i n t r a v e n o u sa d m i n i s t r a t i o no fx y l o c a i n eo rr o p i v a c a i n ec o u l de n h a n c et h es e d a t i o no f a n e s t h e s i a k e yw o r d s l i d o c a i n e ： r o p i v a c a i n e ；m i d a z o l a m ；e p i d u r a l ；b i s 英文缩略语 4 论文 利多卡因或罗哌卡因硬膜外麻醉对b ls 的影响 1 j _ 刖舌 硬膜外阻滞复合全麻作为一项传统的麻醉技术有其独特的优点，如：减少应激反 应，有利于术后胃肠道恢复以及术后镇痛。大量的临床实践发现单纯硬膜外阻滞 时，病人有嗜睡现象；硬膜外阻滞复合全麻时可以减少手术过程中镇静药物的用 量，从而提示其可能具有镇静作用。术中监测b i s 值，可以避免麻醉过深和防止 术中知晓。本试验通过硬膜外阻滞以及硬膜外复合全麻下监测b i s 值与静脉应用 利多卡因和咪达唑仑进行比较，旨在研究硬膜外麻醉的镇静作用。 实验方法 一、病例 选择全麻下行胃肠肿瘤手术的病人4 8 例，其中男2 8 例，女2 0 例，年龄4 0 - - 7 0 岁，体重4 8 - - - 8 1 k g ，a s ai i i 级，无严重的心、肝、肾、脑、血液等系统的 疾病，无凝血功能障碍。 二、药品和仪器 利多卡因局麻药上海朝晖药业有限公司 批号0 8 1 1 0 2 罗哌卡因局麻药阿斯利康制药有限公司 批号0 9 0 1 0 6 咪达唑仑静脉麻醉药江苏恩华药业股份有限公司 批号0 9 0 1 0 3 异丙酚静脉麻醉药阿斯利康制药有限公司 5 司 舒芬太尼静脉麻醉药 罗库溴胺肌松药 多功能监护仪 a e s t i v 5 麻醉机 b i s 监护仪 三、方法 批号0 9 0 2 0 4 湖北宜昌人福药业有限公 批号0 8 0 9 1 2 南京欧加农制药有限公司 批号0 8 1 1 2 5 d e t e xo h m e d a7 1 0 0 ( 美国) d e t e xo h m e d a ( 美国) a s p e c t a - 2 0 0 0 x p ( 美国) ( 一) 实验分组 将4 8 例病人按照完全随机设计的原则，随机分为四组：每组1 2 例。 l e 组：利多卡因硬膜外组 r e 组t 罗哌卡因硬膜外组 l i 组：利多卡因静脉组 m i 组：咪唑安定静脉组 ( 二) 实验步骤 病人进入手术室后，开放外周静脉，给予晶体液5 m l k g 静滴，面罩吸氧3 l m i n ， 常规监测心率( h r ) 、血压( b p ) 、血氧饱和度( s p 0 2 ) 、心电图( e c g ) 并 监测脑电双频指数( b i s ) 。待病人安静后作为基础值。l e 组及r e 组病人翻身 行硬膜外穿刺( 穿刺间隙因手术不同而选择t 8 l 1 ) ，头向置管3 4 c m 。硬膜外试 验剂量给予2 利多卡因3 5 毫升。5 分钟时测量平面，l e 组硬膜外给予追加量 2 利多卡因1 0 毫升；r e 组硬膜外给予追加量0 7 5 罗哌卡因1 0 毫升；l i 组给 予利多卡因o 8 m g k g 静注。l e 组和r e 组给予羟乙基淀粉5 0 0 毫升静滴扩容。 1 5 分钟时，四组均给予咪达唑仑0 0 3 r a g k g 静注。2 0 分钟后可行全麻诱导插管。 麻醉诱导应用靶控得普利麻血药浓度从2ug m l 逐渐调节至4pg m l ，罗库溴胺 0 9 m g k g ，舒芬太尼0 3ug k g 静注。术中依据情况以及利多卡因和罗哌卡因的作 6 用时间，追加硬膜外药物剂量，l e 组每4 5 分钟给予2 禾1 j 多卡因7 毫升，r e 组 每2 小时给予0 7 5 罗哌卡因7 毫升。术中调节靶控输注异丙酚血药浓度 2 - 4 u g m l ，使b i s 值维持在4 0 6 0 。 0 分钟，5 分钟，1 5 分钟，2 0 分钟，分别记录下四组病人的心率、血压、血氧 饱和度和脑电双频指数。并记录手术过程中异丙酚的总用量。 四、统计学分析 所有数据采用前后组内对照和组间对照，以均数4 - 标准差( i s ) 表示，统计 学方法采用单因素方差分析，用s p s s1 3 0 软件进行统计学处理，p 0 0 5 表2 ，四组患者的血流动力学比较( i s ) 一 l e 组( n = 1 2 ) i 砸组( n = 1 2 ) l i 组( n - 1 2 ) m i 组( n ：1 2 ) 一一一 h r ( b p m ) 0 m i n 5 m i n 】5 m i n 2 0 m l i n 7 2 2 1 l o 5 1 7 5 3 5 4 - 1 1 3 57 3 2 1 1 2 5 7 7 8 8 3 + 1 1 1 5 7 5 2 5 1 0 3 6 7 6 1 5 4 - 8 5 4 7 5 1 4 4 - 9 8 5 7 4 2 1 1 3 2 5 7 2 5 8 + 1 2 6 5 7 5 3 2 9 6 8 7 5 8 4 8 9 57 4 6 8 4 - 1 2 1 2 7 4 3 3 9 4 5 7 2 3 5 + 10 6 0 7 2 8 3 + 1 4 2 4 7 5 2 3 - 4 - 10 0 9 m a p ( m m h g ) 0 m i n 5 m i n 1 5 m i n 9 6 3 5 + 6 2 6 9 7 7 5 9 7 1 9 5 3 5 + 1 0 2 5 9 4 5 3 - t - 7 6 2 9 2 7 1 1 1 5 8 9 5 4 5 - t - 7 2 5 9 4 7 5 4 - 7 3 49 4 5 8 + 8 3 5 9 1 0 8 + 8 4 7 9 3 7 1 6 3 6 9 2 6 4 + 1 2 4 8 9 3 2 4 + 11 5 4 2 0 m i n 8 7 0 9 + 6 0 1 幸8 8 0 2 9 1 5 9 3 9 4 + 7 8 1 9 2 。6 5 + 9 6 8 一 注：组内与基础值比较，p 0 0 5 二、镇静深度 ( 一) 单纯硬膜外麻醉 l e 组和r e 组组内对照各个时间点的b i s 值均有明显降低( p 0 0 5 ) 。l e 组及 r e 组在各时间点的b i s 值与m i 组相比均有明显的降低( p 0 0 5 ) 。m i 组与l i 组相比2 0 m i n 有显著差异( p 0 0 5 ) 。 表3 ，四组患者的b i s 值比较( i s ) 一 0 m i n 5 m i n 15 m i n 2 0 m i n 一一一 l e 9 6 7 0 o 。9 58 7 6 0 _ + 4 7 4 * 8 8 2 8 0 5 2 5 * 枞 7 8 8 0 + 5 0 3 事舻 i 也 l i 9 7 5 0 + 0 5 3 9 1 3 0 + 2 4 5 * 4 8 6 7 0 + 3 4 0 妒8 1 0 0 + 3 7 7 彬 9 7 0 0 + 1 1 1 9 6 。6 2 1 2 5 8 8 。3 3 3 6 1 4 7 8 6 5 5 5 9 # m i 9 6 5 0 + 1 3 2 9 5 8 5 + 1 3 3 9 4 8 3 3 2 5 8 4 8 5 + 4 0 4 * 一 一 注：组内与基础值比较，p 0 0 5 4 组间与m i 比较，p 0 0 5 组间与l i 比较，p 0 0 5 8 图l ，四组患者的b i s 值变化图 ( 二) 硬膜外复合全麻 l e 组和r e 组与l i 组和m i 组相比，整个手术过程中维持相同的麻醉深度，显 著减少了镇静药物的用量。而l i 组与m i 组相比较没有明显的差异，l e 组与r e 组相比较没有明显的差异。 图2 ，四组患者的异丙酚用量变化图 9 讨论 单纯硬膜外阻滞下行外科手术的患者，因为精神紧张，往往需要给予镇静药物， 了解硬膜外麻醉的镇静作用有助于避免镇静药过量，尤其在年老体弱、呼吸功能 不全等情况下，避免过度镇静，更加应该减少镇静药剂量，避免不必要的并发症口1 。 硬膜外复合全麻时，全麻药物的用量明显少于单纯全麻时，所以应该避免麻醉 过深，以及苏醒延迟凹。 硬膜外阻滞的镇静机制：硬膜外阻滞麻醉产生镇静作用的确切机制尚未完全明 了。首先硬膜外注射局麻药物可以通过硬膜外的椎旁静脉以及附近静脉等吸收入 血而起到与经静脉给药途径一样的作用口1 ，其次可以通过阻滞伤害性刺激及本体 感觉的传入以达到镇静的作用h 1 ，还可以通过脑脊液扩散直接作用于脑干和大脑 皮层畸1 。传入神经阻滞理论是目前最为普遍接受的。 利多卡因静脉注射的镇静机制：利多卡因虽然不是静脉麻醉药，但静脉麻醉时 复合应用利多卡因能增强麻醉效能、减少不良反应。这与以下因素有关：( 1 ) 利 多卡因有中枢神经系统明显抑制作用，可增强咪唑安定的镇静催眠效果，病人表 现镇静和昏睡状态哺1 ；( 2 ) 利多卡因有镇痛作用，静注利多卡因可选择性抑制 脊髓c 传入纤维引起的电活动，有报道利多卡因的镇痛效能比普鲁卡因强h 3 。 单纯异丙酚静脉注射时，由于外周血管阻力下降、心肌抑制，可使血压下降明 显，与利多卡因合用时心率无显著差异；丙泊酚与利多卡因合用时，异丙酚用量 减少，但血压下降同对照组无差别，可能利多卡因同异丙酚在心肌抑制及血管扩 张上有协同作用。异丙酚诱导前应用利多卡因是一种较理想的诱导方法，临床应 用已经显示了两者应用的优越性1 ，但关于利多卡因与异丙酚联合应用的药理学 基础尚待进一步的研究。同时由于利多卡因对中枢神经系统有一定的毒性作用， 应注意利多卡因的用量，及适量减少异丙酚的用量。 丙泊酚靶控输注( t c i ) 系统用于连续硬膜外麻醉患者镇静，起效迅速，且精度高， 可控性好，结合脑电双频指数( b i s ) ，对患者镇静深度容易调控n 。2 1 。静脉给药时血 药浓度稳定，有利于研究局麻药对全麻药镇静作用的影响口1 。 1 0 结论 经硬膜外给予利多卡因或罗哌卡因都可以显著的降低b i s 值，硬膜外复合全 麻组与单纯全麻组相比，明显减少了镇静药物的用量，而且能够维持血流动力学 平稳。因此，经硬膜外给予利多卡因和罗哌卡因都有镇静的作用。 本研究创新性的自我评价 1 硬膜外麻醉复合全麻，可以集两者优点与一体，但需要首先掌握其两者在 镇静方面的相互作用，这样才能取长补短，避免不必要的并发症。 2 利多卡因和罗哌卡因作为局部麻醉药物，既往的研究都是关注其在局部麻 醉，神经阻滞，椎管内麻醉方面的应用，研究其镇痛，甚至肌松作用。但是单纯 对照利多卡因和罗哌卡因硬膜外应用时对b i s 的影响在国内尚未见研究报道。本 文研究了利多卡因和罗哌卡因硬膜外给药配伍咪达唑仑对b i s 的影响，可进一步 明确其在镇静方面的作用，减少麻醉并发症的发生，提高全麻及硬膜外的舒适性， 安全性。 3 研究结果对临床具有临床的指导意义。 参考文献 li s o y a m ah ，o z ak im ，s u z ul ( ih1b i s p e c tr a l i n d e xb a s e d c o m p a r i s o no fp r o p o f o ld o s e r e q u i r e m e n tc o m b i n e dw i thv a r i o u st y p e so fa n a l g e s i cm e t h o d sf o rt o t a li n t r a v e n o u s a n e s t h e s i a j 】1 m a s u i ，1 9 9 8 ，4 7 ( 1 2 ) ：1 4 5 1 2 1 4 5 8 1 2h o d g s o nps ，l i uss ，g r a stw 1d o e se p i d u r a la n e s t h e s i ah a v eg e n e r a la n e s t h e t i c e f f e c t ? p r o s p e c t i v e ，r a n d o m i z e d ，d o u b l e 2 b l i n d ，p l a c e b 0 2 c o n t r o l l e dt r i a l j 】a n e s t h e s i o l o g y ，1 9 9 9 ，9 1 ( 6 ) ：1 6 8 7 2 1 6 9 2 1 3g esj ，z h u a n gxl ，w a n gy t ，e ta llc h a n g e si nth er 2 a p i d l ye x t a c t e da u d i t o r ye v o k e d p o t e n t i a l si n d e xa n dth eb i s p e c t r a li n d e xd u r i n gs e d a t i o ni n d u c e db yp r o p o f o lo rm i d a z 0 2 1 a m u n d e re p i d u r a lb l o c k j 】b rja n a e s t h ，2 0 0 2 ，8 9 ( 2 ) ：2 6 0 2 2 6 41 4 王国恩，张晓琴，薛荣亮，等l 异丙酚t c i 与b i s 技术用于硬膜外阻滞清醒镇静的效果 j 】l 世界最新医学信息文摘，2 0 0 2 ，1 ( 4 ) ：2 4 4 2 2 4 5 1 5g u a r r a c i n of ，l a p o l l af ，c a r i e l l oc ，e ta ll t a r g e t c o n tr o li n f u s i o n ：t c i 【j 】m i n e r v aa n e s t e s i o l ，2 0 0 5 ，71 ( 6 ) ：3 3 5 2 3 3 71 6h uc ，h o r s t m a ndj ，s h a f e rsl 1 v a r i a b i l i t yo ft a r 2 9 e t 2 c o n tr o l l e di n f u s i o ni sl e s st b a nth ev a r i a b i l i t ya f t e rb o l u s i n j e c t i o n j 】1 a n e s th e s i o l o g y ，2 0 0 5 ，1 0 2 ( 3 ) ：6 3 9 2 6 4 5 1 7 p m o r l e y , j d e r r i c k ，i s o f l u r a n ed o s a g ef o re q u i v a l e n t i n t r a o p e r a t i v ep m o r l e y , j d e r r i c k ，e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i cs u p p r e s s i o ni np a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u te p i d u r a lb l o c k a d e a n e s t h a n a l g n o v e m b e rl ，2 0 0 29 5 ：1 4 1 2 1 4 1 8 8 m a l e c kw h ，p i p e rs n ，r o e h m k d p r o p o f o l - i n d u c e di n j e c t i o np a i n ：c o m p a r i s o no fa m o d i f i e dp r o p o f o le m u l s i o na n ds t a n d a r dp r o p o f o lw i t hp r e m i x e dl i d o e a i n e a n e s t ha n a l g ， 2 0 0 4 ，9 9 ( 4 ) ：1 0 7 6 1 3 综述 硬膜外麻醉的镇静作用 摘要硬膜外麻醉具有镇静的作用，单纯硬膜外阻滞时，病人有嗜睡现象；硬 外阻滞复合全麻时，可减少手术过程中镇静药物的用量。 关键词硬膜外；镇静；b i s 硬膜外阻滞复合全麻作为一项传统的麻醉技术已被广泛认可和采用。虽然大量 的临床实践发现单纯硬膜外阻滞时，病人有嗜睡现象；硬膜外阻滞复合全麻时可以 减少手术过程中镇静药物的用量，从而提示其可能具有镇静作用。但由于缺少关 于术中麻醉深度的判断标准，要获得确切的证据尤其是量化的数据比较困难。近 年来由于麻醉深度监测尤其是意识水平的监测研究的进展，如脑电双频指数( b i s ) 、 听觉诱发电位指数( a e p i n d e x ) 、边缘频率( s e t ) 等技术的临床应用，使该领域的研究 有了进一步的发展。 一、硬膜外麻醉镇静作用的研究 ( 一) 镇静程度的监测 b i s 以原始脑电波形为基础，包括频率，位相，振幅三种特征，主要反映大脑皮 层的活动状态。在不同类型的麻醉状态下都能监理所测到的整个中枢代谢率的细 微变化，最早由美m f d a 批准用于临床的麻醉深度监测方法。k e a r s e 等乜1 的研 究认为b i s 可以用于评价麻醉药的镇静水平。各研究也表明b i s 能有效地评估围术 期患者的镇静程度或者清醒状态，明显优于血浆浓度的监测。正常人在清醒时的 b i s 为8 41 2 ，睁眼时为7 61 4 。麻醉状态时b i s 为6 01 4 。这种b i s 变化特点说明为了 消除患者在麻醉中不利的回忆和记忆知晓，麻醉中b i s 值应控制在意识丧失阈值 ( 约6 0 左右) d 1 。因此我们把b i s 作为判断麻醉诱导期患者镇静水平的一个重要 指标，在确定效应值时将b i s 的对照值定位5 0 ，认为b i s 在接近5 0 时，病人处于一 个理想的镇静深度，患者对伤害刺激的反应难以觉察，术中知晓的可能性非常低 4 】 1 4 ( 二) 硬膜外麻醉对镇静药物的影响 b i s 监测下硬膜外复合全麻可使手术患者镇静药，镇痛药，肌松药用量明显减少， 苏醒和拔管时问提前，麻醉安全性增加。研究表明，利多卡因硬膜外阻滞具有 强化全身麻醉药的镇静催眠作用，可减少全麻药的用量嗨1 ，硬膜外麻醉因为其完 善的镇痛，交感阻滞，超前镇痛作用，使自主神经系统保持较好的均衡性。因而 有效地抗伤害性反应。有助于静脉全麻达到适宜的深度。丙泊酚靶控输注( t c i ) 系 统用于连续硬膜外麻醉患者镇静，起效迅速，且精度高，可控性好，结合脑电双频指数 ( b i s ) ，对患者镇静深度容易调控叩1 。静脉给药时血药浓度稳定，有利于研究局麻 药对全麻药镇静作用的影响 ，。 硬膜外行外科手术术中多复合应用咪达唑仑。咪达唑仑( m d z ) 是一种新一代 的水溶性的苯二氮类药物，具有明显的镇静抗焦虑和顺应性遗忘作用，可以消 除病人的术中记忆，解决其心理应激反应。咪达唑仑常在局麻或区域阻滞中用来 抗焦虑，减少术中知晓，提供适宜的镇静深度随1 。硬膜外阻滞下应用咪达唑仑 可以起到镇静和遗忘作用。 二、局麻药物镇静作用的机制 ( 一) 硬膜外麻醉镇静的机制 硬膜外阻滞麻醉产生镇静作用的确切机制尚未完全明了。首先硬膜外注射局麻药 物可以通过硬膜外的椎旁静脉以及附近静脉等吸收入血而起到与经静脉给药途径 一样的作用，其次可以通过阻滞伤害性刺激及本体感觉的传入以达到镇静的作用， 还可以通过脑脊液扩散直接作用于脑干和大脑皮层口1 。传入神经阻滞理论是目前 最为普遍接受的，伤害性刺激信号首先经神经传入中枢，激活丘脑下部，引起交 感神经兴奋，阻断上行性传入即阻断了交感及皮层的兴奋。已有研究报道n 们椎管 内麻醉具有直接的镇静效应，因而能减少麻醉中镇静药的用量。硬膜外麻醉可通 过以下机制与全麻药相协同：硬膜外麻醉阻滞了手术区域交感和躯体伤害性刺 激的神经传导，大大减弱了疼痛刺激的传入量；阻断了脊髓对大脑的兴奋反射 弧，抑制脊髓兴奋性信号向大脑的传入，降低了皮层针对伤害性刺激的兴奋性， 使大脑的催眠阈值降低，从而减少麻醉药的用量；可能是局麻药经硬膜外吸收 在脑脊液中向头部扩散，作用于大脑皮层，直接影响高级中枢的电活动3 。以及 阻断脊髓对大脑的兴奋反射弧，使大脑的催眠阈值降低n 0 1 1 3 。 ( - - ) 利多卡因镇静的机制 利多卡因静脉注射的镇静机制口2 1 3 1 4 1 ：利多卡因虽然不是静脉麻醉药，但静脉 麻醉时复合应用利多卡因能增强麻醉效能、减少不良反应。这与以下因素有关： ( 1 ) 利多卡因有中枢神经系统明显抑制作用，可增强咪唑安定的镇静催眠效果， 病人表现镇静和昏睡状态；( 2 ) 利多卡因有镇痛作用，静注利多卡因可选择性抑 制脊髓c 传入纤维引起的电活动，有报道利多卡因的镇痛效能比普鲁卡因强。异 丙酚静脉注射，由于外周血管阻力下降、心肌抑制，可使血压下降明显，与利多 卡因合用、心率无显著差异。利多卡因组中异丙酚用量减少，但血压下降同对照 组无差别，可能利多卡因同异丙酚在心肌抑制及血管扩张上有协同作用。伍用利 多卡因可减轻异丙酚注射痛，可能是阻断介质的作用或静脉壁被区域阻滞的结果 三、临床指导意义 ( 一) 单纯硬膜外麻醉时的清醒镇静 避免过度镇静：单纯硬膜外阻滞下行外科手术的患者，因为精神紧张，往往需 要给予镇静药物，了解硬膜外麻醉的镇静作用有助于避免镇静药过量，尤其在年 老体弱、呼吸功能不全等情况下，更加应该减少镇静药剂量，避免不必要的并发 症。 ( 二) 硬膜外复合全麻 避免麻醉过深：硬膜外复合全麻时，全麻药物的用量明显少于单纯全麻时，所 以应该避免麻醉过深，以及苏醒延迟。适宜的麻醉深度不仅能够通过药物作用于 中枢神经系统，使机体对手术等的伤害性刺激无回忆，而且通过药物作用于自主 神经系统，有效地减轻机体伤害性反应的不良影响 i s 1 7 1 。 ( 三) 全麻诱导复合应用利多卡因 异丙酚诱导前应用利多卡因是一种较理想的诱导方法，临床应用已经显示了两 者应用的优越性n 引，但关于利多卡因与异丙酚联合应用的药理学基础尚待进一步 的研究口6 1 。同时由于利多卡因对中枢神经系统有一定的毒性作用，应注意利多卡 1 6 因的用量，及适量减少异丙酚的用量n & 2 0 。 三、展望 综上所述，硬膜外麻醉的镇静作用已越来越引起临床麻醉医生的重视，但仍 有一些有待探讨和解决的问题。如其确切的作用机制、更恰当的复合镇静药、全 麻药给药方案、合适的反映镇静程度的监测手段等。需要进一步的工作来完善对 硬膜外麻醉镇静作用的研究。 1 7 参考文献 1 盛卓人王俊科，主编实用临床麻醉学第四版北京科学出版社2 0 0 93 5 2 3 5 8 2kjt u m a na n dmfr o i z e no u t c o m ea s s e s s m e n ta n dp u l m o n a r ya r t e r yc a t h e t e r i z a t i o n ：w h y d o e st h ed e b a t ec o n t i n u e j 】a n e s t ha n a l gj a n u a r y19 9 78 4 ：18 5 - l8 9 3k e a r s e l ，r o s o wc ，s e b e lp s ，e t a 1 t h e b i s p e c t r a l i n d e xw i t h s e d a t i o n h y p n o s i s a n d r e c a l l ：c o m p a r i s o nu s i n gm u l t i p l ea g e n t s 【j 】a n e s t h e s i o l o g y1 9 9 5 ，8 3 ：a 5 0 7 4 余守章主编临床监测学广州广东科技出版社1 9 9 71 9 9 5 千珊娟，刘万枫颈丛阻滞下咪达唑仑血药浓度和镇静深度的研究 j 】中华麻醉学杂j 盘， 2 0 0 1 ，2 1 ：3 9 5 3 9 8 6g u a r r a c i n of ，l a p o l l af ，c a r i e l l oc ，e ta l l t a r g e t c o n tr o li n f u s i o n ：t c i 【j 】1 m i n e r v aa n e s t e s i o l ，2 0 0 5 ，7 1 ( 6 ) ：3 3 5 2 3 3 7 1 7h uc ，h o r s t m a ndj ，s h a f e rsl 1 v a f i a b i l i t yo ft a r 2 9 e t 2 c o n tr o l l e di n f u s i o ni sl e s st h a nth ev a r i a b i l i t ya f t e rb o l u s i n j e c t i o n j 】1 a n e s th e s i o l o g y ，2 0 0 5 ，1 0 2 ( 3 ) ：6 3 9 2 6 4 51 8 李太富麻醉与性幺j 觉【j 】临床麻醉学杂志，2 0 0 4 ，2 0 ( 9 ) ：5 7 5 9 黄冰，孙建良，戚维波，等麻醉所致性幻觉的机制及伦理学问题 j 】中国医学伦理学， 2 0 0 4 ，1 7 ( 1 ) ：2 0 1 0 张畴孙方丙泊酚用于无痛吸宫术致性幻觉的观察与护理【j 】中华护理杂志2 0 0 7 ，1 2 ( 1 2 ) ：1 1 0 8 1 1 0 9 1 1 刘肖平镇静或麻醉与性幻觉【j 】麻醉与监护论坛第3 9 期 1 2 孙磊黄冰孙建良郭淑敏镇静麻醉后性幻觉 j 】浙江临床医学2 0 0 5 ，0 1 1 3 杜静敏王莹雪王春香赵彦君李太富女性病人浅麻醉下诊疗操作诱发性幺j 觉的预防 与护理0 5 年全国麻醉年会资料 1 4 陈恒星徐建设6 0 例异丙酚复合芬太尼用于无痛人流致性幻觉效应的观察 15h e n k e l ，g r e t c h e ns t a n d a r dw i r e - r e i n f o r c e da n ds i l i c o n e t i p p e de n d o t r a c h e a lt u b ed e s i g n s c o m p a r e df o re