居民健康档案管理规范.ppt

居民健康档案管理规范,背景,我国积极推进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。,学习要求：卫生部社区卫生人员转岗培训大纲安徽省全科医生转岗考试大纲城乡居民健康档案管理服务规范,学习目标：,1.熟悉社区居民个人、家庭、社区健康档案建立流程、规范，家系图的填写规范。掌握居民健康档案内容、SOAP（全科接诊记录形式）。2.能够按要求完成居民健康档案和社区高血压、糖尿病、精神病病人和老年、妇女、0-6岁儿童重点人群的健康档案的填写。3.通过社区卫生服务机构实践使学员能体会健康档案填写是社区/乡村全科医师开展以人为本、家庭为单位、预防为导向、以社区为范围的的综合、连续性健康服务的的特色和必备技能。,安徽省全科医生转岗考试大纲（公共卫生部分）1城乡居民健康档案管理服务规范*,健康档案基本知识居民健康档案管理规范（2011）健康档案管理应用个案,健康档案基本知识,居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式。开展居民健康档案的建立工作，对于连续性健康管理和慢性病综合防治工作都具有非常重要的基础性作用。,（一）社区居民健康档案的定义,社区居民健康档案(healthrecord)可简单定义为：记录社区内有关居民、家庭及群体健康信息的系统化文件或资料库，包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案三种基本类型，是社区卫生服务工作的重要工具和主要依据。,（二）建立社区居民健康档案的目的,建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度，创新服务模式，完善服务功能，促进基本公共卫生服务均等化的重要举措。把健康档案等基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。,二、建立社区居民健康档案的目标与意义,（一）目标：根据中共中央、国务院关于医药卫生体制改革的意见和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案2009-2011年的通知精神，卫生部2009年起在全国各省县（市、区）乡镇（社区）开展居民健康档案收集工作。按照卫生部工作目标，到2011年，在全国范围内建立符合基层实际的统一、科学、规范的健康档案管理制度。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。农村地区建档率达到50%。城市社区建档率达到70%。,（三）建立社区居民健康档案的意义,1社区卫生资料的基本来源为社区诊断、制定社区卫生服务计划提供基础资料。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民健康的基本状况、社区家庭卫生问题和卫生资源资料。,2.掌握居民健康状况的基本工具,为社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务。系统完整的健康档案可为全科医生提供病人和家庭全面的的背景资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。,（三）建立社区居民健康档案的意义,3全科医疗、教学和科研的重要参考资料,健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录，具有连续性、逻辑性，为前瞻性研究居民健康状况、探讨危险因素提供了理想的资料，也有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力。,（三）建立社区居民健康档案的意义,4考核全科医生技术水平的主要标准健康档案以问题为中心，强调完整性、逻辑性、准确性，是评价全科医生处理各种医疗问题的质量和医疗技术水平的工具之一。,（三）建立社区居民健康档案的意义,5全科医疗服务的客观法律依据社区居民健康档案记录全面准确、客观公正，可作为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书，为处理医疗纠纷和制定社区卫生工作政策提供法律依据。,（三）建立社区居民健康档案的意义,6为科学、规范地收集居民健康信息，分析社区人群健康状况及其行为危险因素的变化动态、掌握居民慢性病发病情况及其影响因素，为开展三级预防提高居民健康水平，实现基本公共卫生服务覆盖城乡居民，促进基本公共卫生服务逐步均等化提供依据。,（三）建立社区居民健康档案的意义,居民健康档案管理规范（2011）,一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。,二、服务内容,居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。,1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。,二、服务内容,（一）居民健康档案的内容,二、服务内容,3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。,（一）居民健康档案的内容,二、服务内容,5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。,（一）居民健康档案的内容,（二）居民健康档案的建立,1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。,（二）居民健康档案的建立,2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。,（二）居民健康档案的建立,3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。,（二）居民健康档案的建立,4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。,（三）居民健康档案的使用,1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。,（三）居民健康档案的使用,2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。,（三）居民健康档案的使用,3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。,三、居民健康档案服务流程,1.确定建档对象流程图,2居民健康档案管理流程图,四、服务要求,（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。,四、服务要求,（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。,四、服务要求,（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。,四、服务要求,（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。,四、服务要求,（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。,四、服务要求,（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。,四、服务要求,（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。,五、考核指标,（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100。（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。（三）健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数100。,五、考核指标,（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100。注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。,六、附件,1.居民健康档案表单目录2.居民健康档案封面3.个人基本信息表4.健康体检表,5.接诊记录表6.会诊记录表7.双向转诊单8.居民健康档案信息卡9.填表基本要求,附件1居民健康档案表单目录,1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）,附件1居民健康档案表单目录,4.106岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.312岁儿童健康检查记录表4.1.436岁儿童健康检查记录表,附件1居民健康档案表单目录,4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡,附件1居民健康档案表单目录,4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡,健康档案管理应用个案,安徽医学高等专科学校夏晓萍ahyzgQ932564852,社区居民健康档案内容包括个人健康档案家庭健康档案社区健康档案三部分,健康档案管理应用个案,例1男45岁。公司主管。乏力、多尿两个半月,加重2天。父亲患有糖尿病，母亲死于脑卒中。年度体检:身高175cm，体重76.5kg，BMI=25血压14095mmHg，尿糖3+，空腹血糖8.9mmolL（160mgdl）。BMI(体质指数）=,问题1:请为两位患者建立慢性病健康档案并按S-O-A-P形式填写全科接诊记录。,例2:男50岁。头痛、头晕2月余，近期耳鸣、烦闷、心悸。饮酒史25年，近10年每日两次、每次饮酒2两，吸烟史28年，近10年每日1包。血压160100mmHg，脉搏90次/分，心电图：心肌缺血；尿常规检验：蛋白（+）,1个人健康档案,包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录，以及长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、周期性健康检查记录。这些记录主要以表格形式出现。,(1)个人健康问题记录：目前，全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记录(POMR)。它由Weed(美国，1969年)提出，随后又有学者对之进行补充。,这种记录法是将有关病人的所有资料，按问题归类，以问题为导向记录病人的病情变化、诊断、治疗等，直至该问题解除。具有条理性强、重点突出，便于计算机处理等优点。POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。,基本资料：人口学资料(如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况等)行为资料(如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就医行为等)临床资料（既往史、家族史、生物学基础资料、免疫接种、周期性健康检查记录、心理评估、行为等）。,问题目录：所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。,问题目录,包括主要问题目录和暂时性问题目录。主要问题目录-慢性问题及尚未解决的问题暂时性问题目录-急性或短期、一次性或自限性问题内容包括问题的编号、名称、发生时间、诊断时间、处理措施及处理结果等，以表格形式记录，将确认后的问题按发生的先后顺序逐一编号记入表中。,ICPC基层疾病国际医疗分类,例1：原发性高血压,问题1解答:POMR健康问题为中心的全科医疗记录应用举例,问题2:如何利用流程表对两位慢病患者进行连续性的健康管理?,病情流程表：流程表以表格的形式描述病情(或其它问题)在一段时间内的发展变化情况，包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等的动态观察。,流程表通常在病情(或问题)进展一段时间后，将资料做一图表化的总结回顾，可以概括出所随访问题进展的清晰轮廓，掌握病况，对病情发展和干预作出及时应对（修订治疗计划、病人教育计划等）。对长期存在的，始终影响、困扰患者生活的问题或某些特殊疾病使用病情流程表有利于临床经验的积累，也有利于临床教学和研究，是医生教学、自我学习提高的良好教材,问题2解答:如何利用流程表对两位慢病患者进行连续性的健康管理?,原发性高血压病情流程表,问题3:如何对两位慢病患者长期用药进行用药安全管理?,(2)长期用药记录：记录建档人长期主要用药名称、用量、用法及开始用药时间、变更情况等。,长期用药记录,(3)辅助检查记录：记录实验检查、超声检查、X线检查等项目名称、检查结果及结果描述。内容根据病人的健康状况而定。,辅助检查记录及健康指导,针对该患者高血糖、脂代谢异常（高甘油三脂、高胆固醇、高尿酸、脂肪肝的健康状况，如何给予健康指导？,(4)住院记录：记录住院病历号，医院名称、科别，诊断、处理及结果等。,该患者出现,问题4:如何对两位慢病患者联系会诊和转诊?,(5)会诊和转诊记录会诊：指某一医生为病人的问题请教别的医生。是全科医生与专科医生协调合作，为病人提供连续性、完整性照顾的过程,会诊记录,转诊：,即把病人某一问题的部分照顾责任暂时转给别的医生。是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的，社区医护人员除了记录转诊过程外，还应对从其他地方就诊转回的患者资料进行纪录。,转诊记录,问题5:如何为两位慢病患者根据需要建立家庭病床?(6)家庭病床记录：居民因病需要在家建立病床，由社区卫生服务机构派员上门服务。记录问题名称、发生日期、建床日期、撤床日期和病人转归等。,家庭病床记录,问题6如何指导社区居民和慢病患者开展周期性健康体检?,(7)周期性健康检查记录：属于全科医疗中的预防医学资料，它是根据社区中主要健康问题的流行情况，针对个体的不同性别、年龄、职业及危险因素等方面而设计的健康检查表，不同的性别年龄可设置不同的检查项目，可根据具体情况和实际需要进行选择。一般包括有计划的健康普查(如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等)、计划免疫(预防免疫接种等)和健康教育等。周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施,健康教育及评估记录表,问题7:如何为辖区居民家庭建立健康档案以实施以家庭为单位的保健?,2家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展、传播及康复，家庭与个人的健康息息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。,全科医疗中的家庭健康档案是记录与居民健康有关的各种家庭因素及家庭健康问题的系统性资料。包括家庭的基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述、家庭各成员的健康档案(其形式与内容见个人健康档案)，是全科医生实施以家庭为单位保健的重要参考资料。,(1)家庭基本资料：包括户主姓名、家庭详细住址、建档医生和护士姓名、建档日期、居住环境、卫生设施、家庭经济状况及家庭各成员的基本资料等。,全科医生以家庭为单位照顾的基本知识掌握:家庭类型、家庭生活周期、常用的家庭评估方法（应用家系图、家庭圈、APGAR家庭功能问卷等工具测定）,家庭定义1.传统：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人组成的单位2.现代：能提供社会支持，在其成员遭遇躯体或情感危机时，能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体Smilkstein(1980),家庭结构*,1.定义-家庭结构是指家庭组成和类型及各成员间的相互关系2.类型-包括外部结构（人口结构）内在结构,家庭外部结构家庭类型（掌握）,核心家庭主干家庭联合家庭其他：,单身家庭单亲家庭同性恋家庭,1-核心家庭,指由父母及其未婚子女组成的家庭，包括无子女夫妇家庭和养父母及养子女组成的家庭。逐渐成为主要类型,特点规模小、人数少、结构简单、关系单纯只有一个权力和活动中心，便于作出决定资源缺乏家庭关系脆弱易解体，离婚率偏高,2-主干家庭,由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭，包括父和/或母和一对已婚子女及其孩子所组成的家庭以及一对夫妇同其未婚兄弟姐妹所组成的家庭。在我国占第二位,特点规模相对较大、人数较多有一个权力和活动中心，还有一个次中心存在有可利用的资源,3-联合家庭,指父母和两对或两对以上已婚子女及孙子女所组成的家庭，或是兄弟姐妹婚后不分家的家庭逐渐减少,特点规模大、人数多、家庭多代、结构复杂同时存在一个权力和活动中心及几个次中心，或几个权力和活动中心并存难以作出一致决定、矛盾多家庭内外可利用资源大,(2)家系图：是家庭健康档案的重要组成部分，它以符号和线段的方式表示家庭结构及各成员的健康状况和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号有一定规定(参见以家庭为单位的卫生服务)。,问题8:请选择合适的符号绘制自己或访视家庭的家系图,家系图常用符号及图例,家系图-见家庭健康档案,女儿,家系图联合家庭,家系图-联合家庭,婆婆,妯娌,媳妇,孙女,小姑,妻子,母亲,婆媳,姑嫂,妯娌,女儿,家庭健康档案家系图,家庭健康档案,家庭健康档案,家庭健康档案,请绘制本人家系图,问题9:请观察访视家庭的家庭生活周期所在阶段及存在的问题,(3)家庭生活周期：家庭从建立至终结要经历变化与发展称为家庭生活周期。可分为8个阶段每一个阶段均有其特定的发展内容及相应的健康问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的正常转变及意料之外和待协调的危机。全科医生需对每个家庭所处的阶段及存在的问题做出判断，根据具体情况，制订适宜的健康指导计划，以帮助家庭解决各种健康问题。,家庭生活周期,问题10:请列出访视家庭的家庭生活周期所在阶段的主要健康问题并提出干预计划要点,(4)家庭主要问题目录及其描述：记载家庭和家庭生活周期各阶段生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。,家庭主要问题目录,特殊人群健康档案见相应规范,问题11:如何对重点人群建立健康档案?,练习一,儿童保健记录：为社区0-6岁以下的儿童建立保健记录，包括一般情况，预防接种记录，定期体格检查记录等(见0-6岁儿童健康管理规范)。,练习二,妇女保健记录：为社区已婚妇女或20岁以上的未婚妇女建立的有关围婚期、围产期、围绝经期保健记录，包括一般情况、围产期保健(妊娠情况、分娩情况、产后访视)、妇科检查记录等(见第章：育龄妇女康管理规范)。,练习三,老人保健记录：为社区65岁以上的老人建立的保健记录，包括生活行为与习惯、生活自理能力、慢性病史、体检记录等(见第章：65岁以上老人健康康管理规范)。,练习四,残疾/精神障碍人健康档案：为社区残疾/精神障碍患者建立的专项评估记录，包括一般情况、日常生活能力评定和康复记录等(见第八章：重症精神障碍患者管理规范)。,问题12:如何对慢性病患者建立健康档案?,慢性病随访记录根据社区居民慢性病发病情况，建立主要慢性病随访监测记录，为实施慢性病干预措施提供依据，内容包括症状、体征、实验室检查、用药、并发症、转诊、健康咨询等(见见第八章：慢性病管理规范)。,社区居民健康档案的管理一、健康档案建立过程中的管理,问题14:如何建立和管理社区居民健康档案？1建档范围从2009年开始，逐步统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，省、市和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。,2建档对象以家庭为单位，户籍人口（实际上凡在该地居住半年以上、）15岁以上人员均为健康档案的建档对象，实际居住至建档之日不满半年或在该镇临时居住的外来人员暂不予建档。3社区居民健康档案的建立方法社区居民要每人建一份个人健康档案，根据居民类别(儿童、妇女和老人)在前