围手术期处理.ppt

围手术期处理,南京医科大学第一临床医学院外总教研室,围手术期处理,手术是外科治疗重要的手段，又是创伤过程，会给病人带来心理和生理上的负担。围手术期的处理，对保证病人安全、提高治疗效果有重要意义。包括良好的术前准备和术后处理。术前:全面检查病人，采取措施，尽可能使病人处于良好的生理状态，安全地耐受手术；术后:尽快恢复生理功能状态，防治各种并发症，促使病人早日康复。,第一节术前准备,手术分类,择期手术：术前可以做充分准备的手术，如无并发症的胃大部切除术；限期手术：要在限定的时间内完成术前准备,如恶性肿瘤根治术、已用碘剂做术前准备的甲状腺大部切除术等急症手术：病情危急，要在尽可能短的时间内做好必要、重点的准备，争分夺秒地进行手术，以挽救患者生命。如肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻等,术前病人评估,确定疾病的病因和范围，了解全身情况评估对手术的耐受力，是否存增加手术危险或不利恢复的异常、可能影响病程的潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫功能及营养代谢等的变化。详细的病史、全面体格检查和实验室检查.大手术，还需作重要器官的特殊检查。,病人对手术的耐受力,耐受力良好。术前只要进行一般性准备疾病对全身的影响较少，且易纠正；病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。耐受力不良。需作积极和细致的特殊准备疾病已对全身造成明显影响；病人的全身情况欠佳，重要器官器质性病变，功能失代偿。,一般准备,心理准备生理准备适应性锻炼输血和补液,预防感染胃肠道准备热量、蛋白质和维生素其他,心理准备,医务人员对诊断、手术、可能的并发症及预防措施进行充分的研究讨论；向病人及其亲属说明手术的必要性、手术效果、风险和可能的并发症、以及术后恢复过程和预后，取得信任和配合，并愉快地接受手术。病人或家属在详细了解上述情况后后，要签署手术和麻醉同意书。,适应性锻炼,适应术后在床上大小便的练习；教会病人正确的咳嗽、咳痰方法，避免术后因切口疼痛而不愿咳嗽；吸烟者术前2周必须戒烟。,输血和补液,血型鉴定和交叉配合试验，备好血制品。择期手术可在术前2周，抽取患者的血液存放血库备用。水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正。,预防感染,提高病人体质。严格掌握无菌原则：术前不与有感染者接触；手术操作轻柔、减少组织损伤等。,预防性使用抗生素,感染病灶或切口接近感染区域的手术；需作肠道准备的手术；操作时间长的手术；创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者；癌肿手术或血管手术替代物植入与器官移植。,胃肠道准备：饮食,胃肠道手术，术前12日(结、直肠手术前3天起)开始进流食。其他手术，术前12小时禁食、术前4小时禁水，以防麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。必要时可置胃管行胃肠减压。,胃肠道准备：灌肠,一般手术前一日作肥皂水灌肠结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药物。肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空。,热量、蛋白质和维生素,术前准备、手术创伤和饮食限制都会造成热量、蛋白质和维生素摄入或合成不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分的热量、蛋白质和维生素。,其他,手术前夜应检查全部工作。体温升高或月经来潮应延期手术。手术前夜可给镇静剂。进手术室前应排净尿液；估计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。应取下活动义齿，以免麻醉、手术中脱落或被咽下。,特殊准备,营养不良和免疫功能异常高血压心脏病,呼吸功能不全肝病肾病糖尿病,营养不良,营养不良者免疫功能低下，易并发脓毒性感染。血清蛋白30gL或转铁蛋白1.5mgL常伴血容量减少，对失血、休克耐受能力降低，影响伤口愈合。体重下降10、或预计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持,高血压,病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊准备。血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引起脑血管意外和充血性心力衰竭术前应适当用药物控制血压，但并不要求降至正常。必要时延期手术,心脏病人的术前准备,1.纠正利尿、低盐饮食所致水电解质失衡。2.贫血携氧能力差，影响心肌供氧，少量多次输血矫正3.心律失常：偶发室性期外收缩不需特别处理;心房纤颤伴心室率增快100次分、心动过缓心室率50次分，应控制心率在正常范围；必要时放置临时心脏起搏器。4.急性心肌梗死者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制34周后才手术。,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系,肺功能不全的术前准备,停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。阻塞性肺功能不全：支气管扩张剂、异丙基肾上腺素雾化吸入等增加肺活量，有较好作用。痰液稠厚蒸气吸入、服药使痰液易于咳出；脓痰者，术前用抗生素，并作体位引流。经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿。麻醉前用药要避免呼吸抑制和咯痰困难。急性呼吸道感染：急诊手术需加用抗生素，避免吸入麻醉。,肝病,肝功能轻度损害，一般不影响手术；损害较严重或濒于失代偿者，须严格准备方可手术严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜手术；急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。护肝治疗可改善肝功能。给葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液(10葡萄糖1000ml、10氯化钾20ml、胰岛素20U)，还可输清蛋白、小量多次新鲜血、维生素B、C、K等；有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂。,肾病,依据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类轻、中度肾功能损害，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要在有效的透析疗法的保护下，可以相当安全地耐受手术。手术前应最大限度地改善肾功能。,肾功能损害程度,糖尿病,术前应适当控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况。凡是有感染可能的手术，术前都应使用抗生素。大手术前，病人的血糖应稳定于轻度升高的状态手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食的时间，避免体生成。如手术时间长，可在输液中加胰岛素，葡萄糖5g加胰岛素1U。术后胰岛素的用量，可根据46小时尿糖尿液酮体测定情况给予,术后处理,术后一般处理：床位、氧气、输液、引流、安静、保暖。生命体征监护：血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳。特殊病人监护室行心电监护、中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测，气管插管者及时吸痰，必要的呼吸治疗。体液平衡详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。必要时观察每小时的尿量。,卧位,全麻未清醒者，平卧位，头转向一侧，以免口腔分泌物或呕吐物被吸人气管。蛛网膜下腔麻醉，平卧或头低卧位12小时，以防头痛。不同手术后的体位：颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位；颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸；腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少腹壁的张力；脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位。休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同时抬高5左右的体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。,床上和床下活动,早期床上活动，争取短期内（术后1-2天）下床活动。能改善全身血液循环、促进切口愈合，减少下肢静脉血栓形成。有利于深呼吸及咳嗽，增加肺活量，减少肺部并发症。有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。可增强病人对治疗效果的信心。,早期活动注意,要循序渐进，逐步增加活动量。一般先在床上开始小量的活动，如深呼吸及咳嗽咳痰、足趾和踝关节伸屈活动、下肢肌肉松弛和收缩的交替活动、间歇翻身等。有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭，或有特殊固定和制动要求等情况时，则不应强求早期活动。,饮食和输液,胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功能恢复正常（肛门排气）。其他手术在完全苏醒、恶心呕吐反应消失后，可进液体食物。如禁食时间较长，需肠外营养支持，以节省内源性能量和蛋白质的消耗。患者开始进食时，若摄入水分和热量不够，仍应从静脉途径适当补充。,引流的管理,一般置于体腔内，引流手术野的血液、脓液及其他积液。置于胸腔可促进肺扩张；置于空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)可防止胃扩张及尿潴留。引流管位置须合适，经常检查有无阻塞、扭曲和脱出等。若引流液粘稠，可通过负压吸引防止堵塞。注意严格无菌操作、仔细观察记录引流量和引流液色泽的变化，待引流量减少后，即可拔除。,引流的拔除,表浅部位的乳胶片引流一般在术后12日拔出；烟卷引流多用于渗液较多、引流液稠厚者，引流时间较长，多需47日才能拔出，但引流放置过久易致感染。引流时间需2周以上者，应使用可更换的橡皮管。,拆线时间,依切口部位、局部血液供应及病人年龄、营养状况而定头、面、颈部4-5天拆线；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部7-9天；四肢1012天(关节处还需延长一些)；减张缝线14天。可一次拆除，也可先间断拆线，12天后再拆余下全部缝线。青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者则可延迟拆线。,伤口分类：,I清洁切口，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等；可能污染的切口，指手术时可能污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等；皮肤不易彻底消毒的、清创缝合的、缝合切口6小时内又再切开者；污染切口，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等。,伤口愈合分级,甲级愈合，指愈合优良，没有不良反应的初期愈合；乙级愈合，指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合，是指切口化脓，需切开引流者。,愈合情况的记录,按伤口分类和愈合分级作出记录如甲状腺大部切除术后愈合优良，记为“甲”；胃大部切除术后切口血肿，记作“乙”；阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记作“甲”；等。,术后不适的处理,1疼痛2发热3恶心、呕吐,4腹胀5呃逆6尿潴留,疼痛,与手术时间、损伤程度、切口类型和术中反应，以及个体素质、情感及文化程度等有关。24小时内最剧烈。增加切口张力的动作，都会加剧疼痛。因而病人不愿移动。2-3日后疼痛减轻。持续疼痛应注意检查疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因；大手术常用哌替啶。也可采用病人自控镇痛,发热,术后可有不同程度发热(变化在1左右)，不用特殊处理，3天内可自行消退。体温升高明显，持续较长，就应找原因，可能是感染、致热原、脱水等所致如发热持续不退，39且伤口没有明显感染征象，应考虑存在更严重的并发症，应作必要的检查，如胸部X线片、B超、CT、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等。,恶心、呕吐,麻醉反应在麻醉作用消失后即停止。其他原因：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。腹部术后呕吐，多是胃动力障碍急性胃扩张或肠梗阻。处理需根据病因，在原因不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压,腹胀,胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功能恢复、肛门排气后可自行缓解。持续腹胀应考虑腹膜炎或肠麻痹；如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘连或其他原因的机械性肠梗阻。严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能；使下腔静脉受压，影响血液回流；对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合也有影响。处理：持续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠等。,呃逆,因神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性，但有时较顽固。可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安眠镇静或解痉等处理。腹部手术后顽固呃逆，应警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染,尿潴留,特别是骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空的正常神经机械功能受到干扰。无禁忌情况下可协助病人坐起或站立排尿。下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿。急性尿潴留可导致尿路感染，应在无菌操作下导尿。,术后并发症处理,术后出血切口裂开,切口感染肺不张尿路感染,术后出血,术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张等，都是术后出血的原因术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中心静脉压5cmH20，输足够血液后，休克和监测指标无好转，或好转后又恶化。若腹部手术，特别是没有引流者，局部体征可不明显。要严密观察，必要时腹腔穿刺明确诊断。若胸腔手术，引流血液持续超过l00mlh，就提示内出血。胸部平片可见胸腔积液。,术后出血处理,以预防为主。手术中应严密止血，重要血管应双重结扎，必要时予以缝扎；关闭切口前要严格检查，保证没有任何出血点。确诊为内出血者，应急诊探查，彻底止血。,切口感染,清洁切口和可能污染的切口并发感染称为切口感染。细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、局部全身抵抗力的强弱是主要的影响因素。手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口可能感染。伤口局部有红、肿、热、痛典型表现，可用血管钳撑开切口观察，同时作切口分泌物涂片和培养(包括需氧、厌氧菌培养)。,切口感染处理,预防：切口感染应严格无菌操作、手术技术精细、加强围手术期处理、增进病人抗感染能力等。发现切口有早期感染征象时，应使用有效抗生素并作局部理疗，以促进炎症吸收；脓肿已形成，则应充分引流。,切口裂开主要原因,患者营养不良、组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线过细、打结不紧、腹膜撕裂等；腹腔内压力突然升高，如剧烈咳嗽或严重腹胀等。,切口裂开主要表现,常发生在术后1周左右。在一次腹部突然用力后，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，出口处有大量淡红液体流出。有完全裂开(切口全层裂开)和部分裂开(深层破裂而皮肤缝线完整)两类。,切口裂开预防,营养不良或年老体弱者，关闭切口时可加减张缝合；良好的麻醉，避免强行缝合及时处理腹胀；咳嗽时，最好平卧，以减轻横膈突然下降产生的腹内压力；适当的腹部加压包扎。,切口裂开处理,切口完全裂开：立即用无菌敷料覆盖切口，急诊用粗丝线或金属缝线作全层减张缝合。此类患者常有术后肠麻痹，应行胃肠减压。部分裂开的伤口，视具体情况及时处理。,肺不张,常发生在胸腹部大手术后多见于老年人、长期吸烟和急、慢性呼吸道感染者。病人术后呼吸活动受到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，