临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准.doc

.附件4临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准临床营养科建设和管理指南（试行）考核标准满分为100分，临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试点医院的不定期考核和终期验收。项 目内 容细 则 说 明分值备注一、临床营养科科室建制21分1.科室性质按照国家卫生行政部门的规定，医疗机构临床营养科是业务科室。根据临床营养科的功能，临床营养科医疗业务工作由业务院长领导医务科管理，实行科主任负责制。5分不符合者全部扣除。2.科室各功能区划分I.统一名称“临床营养科”；II.分为医疗区和营养治疗制备区；III.医疗区和营养治疗制备区均应在临床营养科科主任的领导下完成相应的医疗服务工作。I.科室及功能区标志明显，可与医院内其它科室样式、规格统一；II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可单独设置或位于医院检验科内）；III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可位于PIVAS内或单独设置）；IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作，是临床营养科的组成部分，应与医院后勤部门分开管理。8分科室名称不符本项全部扣除；营养门诊、营养代谢实验室、肠内营养配制室、治疗膳食配制室、肠外营养配制室缺项或名称不符各扣0.8分；治疗膳食配制室不属于临床营养科管理扣4分。3.科室医护人员组成I.科主任：科室诊疗质量和学科建设的第一责任人；II.按照医院职称系列编制有医师、技师、护士,各专业人员与床位比例：a.营养医师 至少为1:150；b.营养技师 不少于营养医师的人数；c.营养护士 不少于3人。I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历，二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历，相应医疗专业中级以上技术职务任职资格；II. 营养医师应当具有执业医师资格，并通过营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；III.营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，配备至少达到规定人数的75%；III.营养护士要求护理专业毕业，取得执业护士证书，配备达到规定人数。8分查毕业证、执业证书、培训证；科主任、营养医师、营养技师、营养护士各占2分；得分计算=2应有人员数实际人员数。二、临床营养科场所及仪器设备配置24分1.科室各功能区场所I.临床营养科应具有完成相应临床营养治疗诊疗工作的建筑面积；II.科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作；III.各功能区光线明亮、通风、干燥。总建筑面积与床位的比例：三级医院1.5m2:1；二级医院 1m2:1。2分得分计算=4应有面积数实际面积数。I.医疗区：a.专用的营养门诊房间；b.营养代谢实验室，总面积不低于50m2；II.营养治疗制备区：a.肠内营养配制室，总面积不低于60m2 ；b.肠外营养配制室，总面积不低于40m2； c.治疗膳食配制室。I.营养门诊应当设于医院门诊区域，有相对专用的房间。II.营养代谢实验室可单独设置，也可位于医院检验科内。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电；III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化配制区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；IV.肠外营养配制室位于医院静脉药物配置中心(PIVAS)内（配置中心必须达到百级层流净化要求）或单独设置。分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间，其中配制间为组合式百级净化配制间；有条件的医院可按GMP要求建立面积在40m2以上的百级净化配制间。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电；V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。8分营养门诊位于医院门诊区域0.5分；营养代谢实验室面积及建筑要求达标各0.5分；肠内营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；肠外营养配制室面积及建筑要求达标各0.5分；治疗膳食配制室建筑要求达标0.5分。2.科室各功能区仪器设备营养门诊应配备满足门诊营养检测和评价的仪器设备。包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪等。3分安装相应营养软件的计算机、皮褶厚度计、代谢车、人体成分分析仪各0.5分；其余各0.2分。营养代谢实验室应配备与开展检测项目相应及科研所需的仪器设备。I.称量室应配备相关的称量天平；II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪；III.毒气室设置排风设施及通风柜；IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。3.5分分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪各0.5分；其余各0.2分。肠外营养配制室应配备肠外营养液配制所需的仪器设备。I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电冰箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）、小型水处理设备（无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得）等；II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。3分有百级净化工作台、清洁消毒设备各1分；其余各0.2分；肠内营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。I.包括匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等；II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。3分匀浆机、清洗消毒设备各0.5分；其余各0.2分。治疗膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工所需的基本使用设备。I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及设备；II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。1.5分加工制作设备、冷藏冷冻储存运送设备及称量器具各0.5分。三、临床营养科工作制度及工作职责7分1.科室工作制度临床营养诊疗工作：I.营养查房工作制度；II.营养门诊工作制度；III.营养治疗医嘱执行工作制度；IV.营养代谢实验室工作制度；V.医护人员考核制度；VI.医院感染监督制度。临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本技术和技能的考核；餐具消毒后细菌培养制度；部分功能区的空气细菌培养制度。0.25分0.25分0.25分0.25分0.5分0.5分有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编，查考核记录；有制度汇编，查感染管理记录。营养治疗制备工作：I.肠外营养配制室工作制度；II.肠内营养配制室工作制度；III.治疗膳食配制室工作制度；IV.餐前检查制度；V.卫生制度。治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查确认后方可发送至各病区患者床前；环境、个人、食品卫生制度。0.25分0.25分0.25分0.25分0.25分有制度汇编；有制度汇编；有制度汇编；查餐前检查记录；有制度汇编，查食品留样柜。其他行政管理工作：I.营养治疗产品及食材管理制度；II.仪器设备维护维修制度；III.工作人员职业道德和行为规范要求。进货制度、出库制度；对个体化营养治疗方案的制定必须由专科处方，对药品或非药品类营养治疗预包装产品的处方应进行专科管理和建议。仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录；0.25分1分0.25分0.25分有制度汇编；个体化营养治疗方案专科管理1分；有制度汇编，查设备维修使用记录；有制度汇编。2.科室医护人员工作职责I.营养科主任工作职责II.营养医师工作职责III.营养技师工作职责IV.营养护士工作职责2分有制度汇编；每项达标各0.5分。四、临床营养科工作内容48分（一）医疗工作32分1.营养查房I.对新入院患者、定期对住院患者进行营养筛查和评价；II.对需要营养治疗的住院患者实行三级营养查房；III.根据病情变化和个体情况制定或调整营养治疗方案；IV.病程录和营养病历书写。I.住院患者营养评价率达到100%，营养治疗率（肠内营养+肠外营养+治疗膳食）至少达到20%；II.初级营养医师每日查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房23次；III.将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历，营养治疗个体化；IV.现场检查每人每月完成规定的营养病历：书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字。10分2分2分5分营养评价率和营养治疗率达标各5分；营养医师查房初级人员达标1分；中级以上人员达标1分；病程录和/或营养病历书写规范、准确、完整1分；营养治疗个体化1分；营养医师每人每月完成营养病历不少于5份，平均每人每少一份扣0.5分，扣完为止。2.营养会诊营养医师负责院内科间、院外会诊。I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格；院外会诊须具备副高级职称以上资格；II承担危重症营养会诊工作；III.营养会诊单书写同临床会诊单要求；1分2分1分会诊人员资格符合1分；承担危重症营养会诊工作2分；会诊单书写规范、准确、完整达标1分。3.营养门诊I.营养医师负责各种营养病和代谢病门诊患者的营养诊治、营养指导等工作；II.营养医师组织开展健康及亚健康人群营养检测和评估、预防保健咨询等工作；I.营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周；II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求；III.专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放。3分1分1分查门诊登记、挂号记录，开诊次数达标1分，门诊量达标2分；门诊病历书写规范、准确、完整1分；有指定人员或部门发放门诊处方的非药品类营养治疗产品1分。4.营养生化检测积极开展营养评估的生化检测。蛋白类评价：前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维结合蛋白等；维生素：A、C、D、E、B族；矿物质：铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等；代谢实验：氮平衡试验等。4分独立测定不少于8项，每少1项扣0.5分。（二）营养治疗膳食和制剂配制工作8分1.肠内营养制剂配制根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂。I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；II.完成肠内营养制剂从准备制作分发全过程。2分配制工作完成规范。2.肠外营养制剂配制根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方案；II.配制中执行“三查七对”制度，按照药物相容性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。2分配制工作完成规范。 3.治疗膳食配制根据营养治疗医嘱编制治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。I.治疗膳食种类：低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等；II.治疗膳食就餐率100%。4分查膳食通知单、称重单、配餐单、病历等；治疗膳食开展少于5种得1分、5-10种得2分、10种以上得3分；治疗膳食就餐率=每月治疗膳食就餐患者人日数(两餐为1人日)每月住院应接受治疗膳食患者人日数(住院1天)，100%得1分。（三）业务收入临床营养科有合理的诊疗收费项目。I.营养门诊、会诊，营养评价以及营养治疗配制等均应按相关收费标准规定合理收费；II.收费项目应列入医院电子收费系统。2分1分有诊疗收费项目及科室收入盈利各1分。（四）教学工作I.完成学生授课和实习带教；II.承担进修带教工作；III.开展患者、医务人员营养宣传教育工作。I.完成相应教学工作；II.三级甲等医院应有进修人员；III.医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表科普性文章及其他形式；组织患者营养宣传讲座。1分0.5分有文字材料或照片记录等。（五）科研工作开展临床营养的科研工作。疾病相关的临床