临床安全用药及护理ppt课件.ppt

临床安全用药及护理,1,用药安全成为全社会关注的焦点,将肠内营养液误输入静脉事件急诊一儿童输液致死事件误将酒精输入静脉事件误输过期药其它案例,2,Pictureshere,3,用药安全成为全世界关注的焦点,美国：住院患者所受的医疗伤害占3.5%，其中用药错误或疏忽占7%,我国：2002年各级人民法院受理的案件中，涉及药物纠纷的占37%。医疗事故的死因有三类，其中因用药不当导致的死亡排列第二,4,用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题。用药错误（medicationerror）管理是用药安全的一个重要组成部分。调查发现，医疗失误中用药错误所占的比率在美国为24.7%，英国为22.2%，荷兰为21.4%，澳大利亚为19.7%，加拿大为17.3%，新西兰为9.1%.2012年合理用药国际网络（InternationalNetworkfortheRationalUseofDrugs，INRUD）中国中心组临床安全用药组成立，2014年来共收到来自全国的5000余例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下。在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用等多个环节，听似看似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的21%,1.合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组2.中国药理学会药源性疾病学专业委员会3.中国药学会医院药学专业委员会4.药物不良反应杂志社,5,中国医院协会2017年患者安全目标,中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理,6,（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。,确保用药安全：,7,管药,配药,给药,不良反应的监察,医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。护理-实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。,8,四,各类药物的合理使用与监护,三,临床用药的护理管理,二,影响药物作用的因素,一,药物不良反应及用药错误,提纲,9,一、药物不良反应基本概念,临床用药的目的是利用药物作用以消除致病原因，帮助机体调整因患病而导致异常的功能，促进病损组织修复，使机体恢复健康和接近正常。,药物不良反应（adversedrugreaction，ADR）-是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目地无关的反应。,药效学、药动学？,注意区分用药错误,10,根据用药错误造成后果的严重程度，可将用药错误分为以下9级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏除颤、插管等）；I级：错误导致患者死亡。,用药错误-是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。,用药错误,11,药品不良反应的基本分类,1,2,3,A型反应：由药物的药理作用增强所引起，其特点是可以预测，与用药剂量有关，发生率高，但死亡率低，时间关系较明确。如阿托品引起的口干、卡托普利引起的干咳等。,B型反应：与药物正常药理作用完全无关的异常反应，常为免疫学或遗传学的反应。其特点是难预测，与剂量无关。如药源性过敏性休克等。,C型反应：长期用药后发生的反应，通常没有清晰的时间联系。其特点发生率高，用药史复杂或不全，因而难以用试验重复，机制不清。如激素类。,12,副作用,毒性作用,过度作用,首剂效应,继发反应,后遗效应,撤药反应,三致作用,特异质反应,药物依赖性,过敏反应,药品不良反应的临床表现,13,14,继发反应-不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。如长期应用广谱抗生素，引起的二重感染或菌群失调等。后遗效应-停止用药后遗留下来的生物学效应。遗留的效应有可逆性的和不可逆的。如氨基糖苷类抗生素所致的耳聋，是不可逆的；镇静药物引起的嗜睡，可短暂的，可逆的。撤药反应-机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上一系列反跳、回升现象后继病加重等。如激素类三致作用-致畸作用、致癌作用、致突变作用,15,特异质反应-指服用某些药物后出现一些与药物本身作用无关，这些反应的出现往往与其先天性、遗传性因素有关。如G-6-PD缺陷患者，服用某些磺胺类药物、阿司匹林后出现的溶血反应等。药物依耐性-指反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理、生理或兼有二者的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的药要连续定期用药的行为和其它反应。过敏反应-指药物作为抗原或半抗原进入机体，使淋巴细胞或体液免疫系统致敏。特点：发生率低往往与剂量大小无关可通过皮试来测知，但皮试有时也会出现假阴性过敏发生后，停用致敏药物，一般轻者反应较快消退，预后良好，但重者若不及时救治可留有后遗症甚至导致死亡已致敏的对于该药的致敏性可持续很久，甚至终生不退对于某些药已致敏者可先用小剂量的药物，然后逐渐增量，以中和体内的抗体来达到脱敏的目地一般不发生在首次用药，某些疾病可使药物对机体的致敏性增加。,16,药物的理化性质与化学结构影响药物的剂量、剂型和给药途径的影响连续用药时间长短的影响药物之间相互作用,种族、性别、年龄、血型、病理状况、肝脏疾病、肾脏疾病、饮酒、食物、个体差异,许多物理、化学因素直接影响人的生理功能或直接危害人体。许多食品、饮料中含有大量的添加剂甚至是药物，有时也引起人体的ADR。,影响药物不良反应的因素,17,ADR在不同种族、民族用药者身上的情况存在差异。许多药物进入人体后需要经过乙酰化过程而被代谢转化，乙酰化过程有快型和慢型。在日本人、爱斯基摩人中慢乙酰化者很少，中国人中慢乙酰化者约占26.5%。ADR一般对女性较为敏感，但也有男性多于女性的情况。如慢性气喘病的患者服用阿司匹林后发生过敏反应男性约占39%，女性约占61%；药物性皮炎男女比例约为3:2。血型对ADR的影响报道不多，如少数妇女服用口服避孕药后能引起静脉血栓，A型血出现这种ADR的发生率比O型血高。长期低蛋白饮食或营养不良，肝细胞酶活性下降，药物代谢减慢，容易引起ADR；vitB6缺乏时，可加重异烟肼引起的神经系统的损害。,种族,性别,血型,食物,18,药物是一把双刃剑,Textinhere,Textinhere,另一方面：产生药品不良反应（ADR），给患者带来损害，甚至造成残疾、死亡。,一方面：用于预防、诊断、治疗疾病,由ADR所造成的药物性损害已成为一个全球性问题。,19,二、影响药物作用的因素,药物因素,20,非药物因素,21,护理药理学的基本概念护理药理学不仅关注药物的物理化学特性、药理作用和作用机制，而且还着重关注药物ADR及其防治措施、禁忌症、药物相互作用和护士用药注意事项等方面的内容。护理药理学围绕着护理人员在临床用药过程中经常碰到的一些具体问题，可分为三个部分。,三、临床用药护理管理,基础知识,临床用药护理过程的知识,临床用药监护知识,22,23,临床用药的护理管理1、给药途径的管理,（1）病情的缓急情况。如休克患者宜快速补液、某些慢性病如哮喘、阻塞性肺气肿（非感染期）通过口服、吸入等途径给药。（2）药物作用的靶器官。如皮肤疾病通常局部给药，严重感染则全身给药。（3）药物不良反应。会产生严重胃肠功能紊乱，则应选择非胃肠道给药或直接给药，不宜口服给药。（4）药物的性质。给药途径受剂型种类、用药目地、药物性质的限制。如胰岛素必须经非肠道给药，因为它是一种多肽的化学结构，易被胃肠道分解破坏。,（5）药物的生物利用度。某些药物口服吸收入血后，在经门静脉进入肝脏时，大部分被代谢，以致减少全身分布的量。如利多卡因因首过效应可灭活约70%，用于抗心律失常，应选择静脉滴注给药最为恰当。（6）安全性和方便性。（7）患者的配合情况。,24,2.给药时间管理,（1）按医嘱要求的每日给药频次合理分配给药间隔。如果医嘱每日给药3次，建议在6:00、14:00、22:00.（2）注意食物对药物吸收的影响。要求饭前或饭后服用的药物通常在饭前或饭后1-2小时给予，要求空腹用药的常在清晨服用。（3）掌握药物体内过程的节律变化，掌握患者个体时间节律资料，以确定合适的时间治疗。（4）规划患者的用药时间，准确执行用药时间，一般不得要求提前或超过规定用药时间3分钟。,（5）当发现患者用药时间不合理时，应及时同医生取得联系，不得随意更改。,25,3、口服给药时间管理,（1）根据特殊的吸收部位给药。有些药物具有特殊的吸收部位，需在饭后服用才能很好的吸收.如vitB2是经过小肠上的特殊转运系统吸收的，空腹服用吸收率很低。（2）根据药物脂溶性大小给药。如脂溶性维生素，饭间服用，伴随脂溶性食物，吸收率显著增加。（3）根据时辰药理学给药。如氢氯噻嗪早上给药，尿中排出的Na+、K+比值增大，毒副作用较少；心脏病患者对强心药的敏感性以凌晨4时为最高。,（4）按照日间平均服药法给药，尽量避开夜间服药。,26,4、药物配制管理,（1）在光线充足的条件下配制。（2）注意力高度集中，严格执行查对制度。（3）所用的消毒器材，必须严格无菌操作。（4）必须用指定的溶媒稀释，浓度适当。如洛赛克、奥美拉唑、硫普罗宁等。（5）药液必须充分混匀，输液内不得有不溶物存在。（6）当加入药物时，要记录药名、剂量、日期及加药时间。,（7）不同种类的药物不得用同一付注射器。（8）对于水溶液不稳定的药物如青霉素，必须现配现用，并在规定的时间内滴完。,27,5.静脉输液滴速管理,（1）临床上静脉输液，首先是根据病情及水、电解质、酸碱平衡紊乱的类型和程度来决定输什么、输多少；然后根据治疗目的、输入液体的特点、年龄及心肺肾功能情况来决定输注速度。（2）影响静脉输液速度的因素。包括液体压力、静脉压力、液体粘稠度和相对密度、脉管疾病、输液管道的扭曲或阻塞、药物结晶、针头位置不正、局部肿胀等。,（3）常用液体的滴注速度。a.等渗电解质溶液（氯化钠注射液、林格液等），可根据患者脱水程度及心肺功能情况采用快速（80-100d/min）,或中速（40-60d/min)b.高渗盐水（5%-10%氯化钠）因其高渗易造成细胞内脱水，细胞外溶液增加，故应慢速为宜，以免因其肺水肿及心功能不全。c.氯化钾因可引起高钾血症，宜慢速静滴，以每小时少于1g为宜。d.右旋糖酐40用于扩充血容量250-500ml，应于1-2小时内滴完；用于治疗血栓形成，则滴速宜缓慢。e.甘露醇用于脑水肿，250ml应在15-30min内滴完。,28,（4）不同情况下输液滴速的调节a.感染性休克必须快速补液，按每分钟8-10ml或60-100滴/min,进入继续补液阶段后，应根据血压、心率、尿量等临床观察来调整滴速。b.出血性休克快速输入，1000ml最快可在10-20min内输完。快速输注中，应严密观察中心静脉压、血压、心肺情况。c.血管活性药物根据病情变化，灵活调整滴速，使血压维持在正常范围。d.新生儿、老年人、心肺功能不全者。,29,6、用药中需重点监护的患者,（7）使用近期药品说明书有修改的药物时。（8）同一种药品有多种适应症，用药剂量范围较大，或包装标示不清晰时。,（1）长期服药，必须经常调整剂量，严密监测用药安全性的患者。（2）所用的药品发现严重或罕见的ADR，或既往有药物过敏史者。（3）应用麻醉药、精神药、抗凝药、抗菌药、抗肿瘤者等。（4）处于特殊生理期，如妊娠、哺乳、儿童、老年人。（5）因病情需要，处方中药品超适应症或超规定剂量时，医嘱中用法用量与说明书不一致时。（6）使用需要进行血药浓度监测的用药患者。,30,1、微生态制剂,包括益生菌、益生元、合生素，大多数为细菌或蛋白，宜在餐后30min服用，不宜用热水。不宜与抗生素、小壁碱、秘剂同服，以免杀灭菌株或减弱药效。可间隔2小时服用。,2、滴丸,剂量不宜过大，用少量温开水送服，或直接含于舌下，服用后宜休息片刻，滴丸在保存中不宜受热。,四、各类药物的合理使用与监护,31,32,6、滴耳剂,用前应将滴耳剂捂热以接近体温，抓住耳垂轻轻向后上方拉使耳道变直，一般一次滴入5-10滴，并观察耳后是否有刺痛或烧灼感，连续用3天患耳仍疼痛，应向医生汇报或停药。,7、含漱剂,含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下。幼儿、