PiCCO技术在ICU中的应用与护理.ppt

PiCCO技术在ICU中的应用与护理,.,背景,血流动力学监测:有创-Swan-Ganz导管(相对的金标准)微创-PiCCO(现阶段经典)无创-UCG-UCCOMTEE(食道超声多普勒),Swan-Ganz导管,PiCCOpulseindicatorcontinouscardiacoutput,PiCCO技术的原理,PiCCO,其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量同时可计算胸血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。,右心,中心静脉注射,肺,PiCCO导管如插在股动脉内,左心,经肺热稀释技术,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数,动脉脉搏轮廓分析,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,ts,PmmHg,PiCCO的基本原理,After:Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992,22days,15days,9days,7days,RHCgroup,RHCgroup,EVLWgroup,EVLWgroup,*,*,Ventilationdays,ICUdays,n=101,PiCCO与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同,Swan-Ganz热稀释测量位置,PiCCO动脉热稀释测量位置,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管经肺热稀释法测定心输出量进行定标心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关对每一次心脏搏动进行分析和测量,放置PiCCO步骤,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接插入动脉导管，连接测压管路动脉导管与压力及PiCCO模块相连接观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,PiCCOplus的连接,中心静脉导管,注射水温度测量管PV4046,动脉热稀释导管（PiCCO导管）,注射水温度测量电缆PC80109,PULSION动脉压力传感器PV8115,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,DPTMonitorcablePMK-206,InterfacecablePC80150,连接床旁监护仪PMK-XXX,AUXadaptercablePC81200,实施方法,经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。,实施方法,测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10ml/次,匀速,4秒内注射完毕经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。,单次测量CO步骤,1.测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（815ml）4.保存数据,进行计算,热稀释曲线,PiCCO的主要测量参数,热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW/EVLWI肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR每搏量变异SVV,重要监测参数,全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,ITBV,胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量,GEDV,全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量,ITBV和GEDV,在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压不受机械通气及通气时相的影响,EVLW,PiCCO的特有参数,是对肺水监测的重要指标EVLW指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利,EVLW,肺血管通透性指数PVPI,肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。,每搏量变异(SVV),对于没有心律失常的受控机械通气病人SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。,SVmaxSVmin,SVV（30秒）=,SVmean,Swan-Ganz导管监测与PiCCO的性能比较,置管操作评价血管容量和心脏前负荷的指标留置时间并发症,适应症,适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。,禁忌症,由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。,禁忌症,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,禁忌症,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流,PiCCO的监测与护理,换能器调零:置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零;为提高中心静脉压(CVP)和动脉压力监测的准确性,减少因体位、输液、抽血等因素的干扰,监测过程一般每隔8h调零调零方法:将换能器平患者腋中线第4肋,与大气相通,按监护仪调零键,直至数值为零,再转三通开关使换能器与各导管相通,调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。,PiCCO的监测与护理,PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正,每次校正注入35次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射8盐水1015ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,使用Stewart-Hamilton公式计算得出CO。,PiCCO的监测与护理,PiCCO定标须注意:注入中心静脉的盐水量根据患者的体重和胸腔内液体量选择,4s内匀速输入,注射毕立即关闭三通开关;病情稳定后PiCCO定标每8h1次,避免反复频繁测定,增加心脏负荷;测量过程勿触摸中心静脉的温度传感器和导管,避免手温影响测量准确性;避免从中心静脉注入血管活性药。,PiCCO的监测与护理,保证测量值的准确性：PiCCO监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。,PiCCO的监测与护理,保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。,PiCCO的监测与护理,穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。,影响因素和注意事项,指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使CO基线波动,影响CO测定的因素,PiCCO参数分析及应用,容量/前负荷中心静脉压CVP全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV每搏量变异SVV脉压变异PVV后负荷外周血管阻力SVR心肌收缩力心输出量CO每搏量SV心功能指数CFI全心射血分数GEF左室收缩力指数dPmx肺血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI,PiCCO护理要点,PiCCO的定标、校准PiCCO波形监测管路的管理栓塞的观察及护理ICU护士的规范化专业培训,PiCCO的优势,与传统测量CO相关性好创伤小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beattobeat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏很少受机械通气等外部压力变化的影响技术容易掌握，并发症少可用于儿童与婴儿(2公斤以上),正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.05.0l/min/m2每搏量指数（SVI）4060ml/m2全身血管阻力（SVRI）12001800dyn*s*cm5*m平均动脉压（MAP）7090mmHg全心射血分数（GEF）2535%心功能指数（CFI）4.56.51/min心率（HR）60901/min舒张末期容积指数（GEDI）680800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）8501000ml/m2每搏量