糖尿病治疗ppt课件

糖尿病治疗现状和未来,1,高血糖的诊断,糖尿病糖尿病前期（ADA糖尿病风险增加的类别）,2,根据空腹和餐后血糖进行高血糖的诊断,3,糖尿病的定义与特征,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是糖尿病的主要特征。,4,糖尿病的诊断,血糖值高空腹血糖:7.0mmol/L和/或OGTT或餐后2小时血糖:11.0mmol/L有三多一少症状，随机血糖200mg/dl重复测定2次结果都符合上述标准HBA1C：6.5%以上,5,糖尿病风险增加的类别,6,糖尿病风险增加的类别,空腹血糖7.0mmol/L大于5.6餐后血糖在7.0mmol/L与11.0mmol/L之间,7,中国目前糖尿病人群在4千万左右（10.8%）处于糖尿病前期的人数远远多于4千万亚洲人中以餐后血糖升高表现为主忽视餐后血糖至少要漏诊一半糖尿病忽视餐后血糖要漏诊3/4糖尿病前期,中国高血糖的情况,8,糖尿病的发病率,中国农村2-3%（9.4%）中小城市3-4%北京等大城市4-5%（11.0%）上海市区10%以上台湾6-7%（今年公布10%左右）香港10-12%澳洲华人10-12%毛里求斯华人17%,9,糖尿病的危险因素,有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，40岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者频发疖痈者工作压力大，容易疲劳者分娩过巨大胎儿者(4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者有近亲是糖尿病患者者,10,糖尿病的分型,易感基因与环境因素相互作用1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物等2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张等,11,糖尿病的分型特点,12,三多一少：糖尿病的典型症状,多饮多食多尿原因不明的体重下降,13,糖尿病的临床症状,绝大部分可以无任何临床表现符合“三多一少”的患者仅占其中一部分具备“三多一少”的患者一般属于糖尿病中晚期，合并多种并发症“三多一少”有助于诊断，但是不一定必须具备大多数患者到疾病一定阶段表现为各种并发症,14,糖尿病的并发症,急性并发症慢性并发症,15,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒/昏迷糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸酸中毒低血糖(2.8mmol/L)急性感染,16,糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病（失明）,大血管病变,缺血性心脏病（心肌梗死）,脑动脉硬化（中风）,神经病变（手脚麻木）,末梢血管病变（足坏疽）,17,糖尿病的慢性并发症,微血管并发症是糖尿病所特有的，糖尿病的诊断就建立在微血管病变的基础上大血管病变的危险在糖尿病风险增加的类别阶段即明显增加绝大部分糖尿病患者死于心脑血管并发症,18,糖尿病是主要的致盲原因,合并视网膜病变合并白内障等,19,2型糖尿病发展阶段,糖代谢正常（细胞代偿高胰岛素血症）高风险期（空腹血糖正常细胞代偿能力足够）（进餐后血糖需要胰岛素量大，代偿）糖尿病阶段（空腹血糖7.0mmol/L,和/或餐后2小时血糖11.0mmol/L）（细胞代偿不足）,20,餐后血糖,餐后血糖是反映血糖异常的最敏感指标餐后血糖是血糖全面控制的重要指标之一餐后血糖能够更好地预测心血管危险,21,糖尿病风险增加的类别,严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助,22,餐后高血糖血管损害的细胞内机制,餐后高血糖,细胞内高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增强,转化生长因子血管内皮生长因子血管紧张素内皮素TGFVEGFATNO,心血管病变,肾脏病变,视网膜病变,23,高血糖对血管内皮的影响,Meal高血糖高脂血症氧化应激血管壁损害过程动脉硬化症不稳定糖聚蛋白激酶C的活力AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43-S49,24,UKPDS血糖与并发症,任何糖尿病相关终点21%(相对危险度)微血管病变终点37%糖尿病相关死亡21%所有原因死亡14%心肌梗塞14%卒中12%周围血管病变43%心衰16%P均0.05相对危险度以HbAIc6%为1,HbAIc每下降1%的下降植.卒中几心衰在血压及并发症的研究中下降更明显.,25,降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0-10-20-30-40-50,P=0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,风险的降低%*,*Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.,任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,26,UKPDS(35)心梗与微血管病最终发生率与平均HbA1c浓度,校正后的发病率每1000人年%,806040200,567891011,心肌梗塞微血管病变,注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究,更新的平均HbA1c%,StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12,27,DECODE研究结果,餐后2小时血糖可预测心血管死亡率若餐后2小时血糖降低2mmol/L：当餐后血糖11.1mmol/L时，可预防28.8%的死亡率当餐后血糖7.8mmol/L时，可预防20.5%的死亡率无症状性高血糖的筛查，可预测早亡,Lancet,August1999;354:617-621,28,DiabetesInterventionStudy(DIS)研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法：德国16家医学中心入选1139例患者（男635例；女504例）年龄3055岁随访11年,餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关,HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996,29,DISStudy:餐后血糖与心肌梗塞发病率、死亡率的关系,30,*：P0.05*:P1.1良好1.1-0.9一般20mmol/L(360mg/dl)时，应测定尿酮体,47,糖尿病的药物治疗,a-糖苷酶抑制剂拜唐苹磺酰脲类药物双胍类药物胰岛素增敏剂胰岛素联合用药,48,胰岛移植,从年胰岛移植的“埃德蒙顿”方案公布后，在历经年的研究、发展和随访观察中，人们肯定了其临床疗效，也指出了其不足之处，有人对胰岛移植的效果提出了质疑,49,胰岛移植进展显著,年加拿大埃德蒙顿艾伯塔大学例型有严重低血糖和代谢不稳定着成功进行胰岛移植随访个月（月）例均实现了不需ns治疗的效果，未发生严重低血糖,50,经验,经胰腺导管内灌注冷冻的纯净的胶原酶（iberase）未分离胰岛在不含异种蛋白的培养液中消化和纯化胰岛获取的胰岛细胞不经培养立即经皮肝门静脉穿刺移植应用不含激素的免疫抑制方案：雷帕霉素、他克莫司和达珠单抗,51,患者接受大量的胰岛移植：平均每例患者移植胰岛当量g体重（kg）其中例做次移植例做次移植以上点被视为“埃德蒙顿”方案，是胰岛移植的里程碑,52,在年间,例型进行了胰岛移植数量超过了方案公布前的总和艾伯塔大学用“埃德蒙顿”方案成功的为例型进行了胰岛移植,53,随访,患者血肽阳性不需要外源性ns治疗，血糖平稳，低血糖发生率减少bic需补充ns治疗者bic移植胰岛完全失去功能为（）,54,胰腺供体宾夕法尼亚大学,临床死亡供体从活体获得部分胰腺用于胰岛移植,55,活供体,避免冷缺血损伤避免直接暴露于炎性介质而导致凋亡胰尾的胰岛含量较多，消化产物体积较小，可能不需要纯化可以减少纯化过程中胰岛的损失和破坏,56,移植需要大量胰岛才能达到脱离ns治疗的效果，但常呈现“血液介导炎症反应”移植胰岛血液触发组织因子介导凝血酶介导炎症反应血栓形成移植胰岛大量死亡,57,免疫抑制剂相应的副反应,雷帕霉素口腔溃疡腹泻水肿体重消耗血脂异常痤疮卵巢囊肿贫血月经紊乱骨髓抑制中性粒细胞减少间质性肺炎血小板减少,58,他克莫司高血压肾功能损害震颤,59,手术副作用,腹腔出血门静脉血栓形成转氨酶升高脂肪肝,60,目前胰岛移植和免疫抑制剂方案并不能完全阻止并发症的发生,61,研究显示：,胰岛移植与胰岛素强化治疗相比生活质量评分相似慢性并发症没有明显变化,62,目前把胰岛移植后血肽水平阳性作为移植成功的标志但相当多的患者最终仍需要一定外源性的ns治疗需要对患者接受胰岛移植的获益程度与潜在危害进行全面、准确的评估,63,DM手术治疗,胃流转手术,64,目前,干细胞和异种胰岛细胞移植进入临床尚有困难：通过胚胎干细胞或成人干细胞的诱导转化，使更多患者获得移植胰腺移植设备要求低，容易开展，但仍存在排移问题胰岛移植期待更高的成功率从大的供体获得较多的胰岛移植给相对小的供体寻找更安全有效的免疫抑制剂,65,胰岛素强化治疗的最佳选择胰岛素泵,目前有广宽的应用前景，将有更完善的功能，使用更加智能化、输入更加精确、使用也更加安全,66,糖尿病的治疗,吸入ns经口服ns胰高血糖素样肽（）细胞因子调节剂糖原合成及糖原分解调节剂大麻素型受体（）拮抗剂食欲调节剂,67,如何来抑制日益增长的患病率,继续加大对研究的投入建立长期的治疗方案致力于预防和早期治疗的研究找到控制相关的代谢疾病肥胖病的方法,68,胰岛素泵治疗,胰岛素泵可进行持续、缓慢的小时胰岛素输注可进行餐时追加量模仿非糖尿病人的胰岛素分泌根据白天和夜间的需求设置不同的基础率,69,胰岛素泵治疗的起始策略,每天ns剂量减少作基础量作餐前或餐时追加量根据空腹或凌晨点血糖调整基础量根据餐后血糖调整餐前或餐时追加量,70,泵治疗使低血糖显著减少,胰岛素注射严重低血糖发生率胰岛素泵次患者年多项研究次患者年,71,泵治疗可显著降低bA1c水平,英国伦敦ohnickap教授年ns注射ns泵bA1c是预期值的倍泵治疗使血糖变异一天内显著减少，每天之间的血糖变异也显著减少,72,型胰岛素治疗,rslanian例岁病程年bA1c（kgm）（平均年龄岁）人常规胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素治疗周,73,多次注射ns时，血糖控制不佳，低血糖的发生均影响bA1c的控制，原来bA1c水平越高者，转为胰岛素泵治疗后改善程度越大，主要是低血糖发生减少了,74,泵治疗最有效的人群,多次注射ns血糖波动范围大血糖控制不佳（发生不可预知的生化低血糖患者）,75,泵治疗的临床指征和策略,型：短效ns多次注射患者频繁发生不可预知的低血糖bA1c水平波动较大首先加长效ns注射治疗如仍继续发生低血糖，可以用胰岛素泵治疗血糖控制不佳