胸腔镜下肺癌切除术的护理PPT课件.ppt

肺癌的护理,1,.,病情摘要,35床，王红女，女，51岁。患者因咳嗽咳痰一周，查胸片显示右下肺少许炎症，于14/12/2012以“右下肺炎”收入我院呼吸科。患者一周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳，夜间加剧，可自行咳出少量白黏痰。入院后予二级护理、普食，头孢替安、左克消炎，维可莱、痰热清止咳化痰及阿奇霉素等抗感染治疗。15/12查CT显示右下肺占位、机化性肺炎，经复查后以“右下肺占位”转入胸外科。患者咳嗽稍缓解，痰量无明显减少，择期手术以完善病理检查。患者于26/12在全麻下行“胸腔镜下右下肺肿块切除术”。术后予一级护理、禁食，用卡络磺钠止血、泮托拉唑保胃、头孢替安消炎及维可莱、痰热清止咳化痰治疗，氧气5L/分吸入，生命体征平稳，留置尿管畅。右侧胸腔闭式引流管引出洗肉水样液体20ml，波动3-5cm，咳嗽时有气泡冒出。术后18小时内引流量250ml，第二天为40ml，以后递减，至第五天无液体引出。现予二级护理、半流质,维可莱、痰热清止咳化痰治疗。胸腔闭式引流瓶内无气泡溢出，波动3-4cm，颜色变浅，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难及气促，于2/1/2013拔除胸管。伤口敷料处约有5ml渗液，予换药一次，无其他异常表现。指导患者多下床活动，注意保暖，防止受凉咳嗽。多吃牛奶、鱼肉、蛋类、蔬菜水果等高蛋白、高维生素、高热量、富含纤维素及微量元素的食物，多喝水，提高免疫力，保持大便通畅。,2,手术记录,患者左侧卧位，取右侧腋前线第7肋间、腋中线第8肋间行胸腔镜探查胸腔，可见右肺下叶外基底段一约2*2cm肿块，质硬，与周围组织无明显粘连、无浸润。切除后快速病理显示肺泡上皮增生明显，间质中炎性细胞浸润，局部血管扩张，性质难定，需定常规，故未行右下肺癌根治术。吸出胸腔积液、确认胸腔内无活动性出血后，于右侧腋中线第8肋间放置胸管一根，外接负压水封瓶。手术顺利，平车返回病房。术后病理提示为硬化性血管瘤，肺泡上皮增生。,3,肺的解剖特点,肺段是圆锥形的肺组织，顶部在肺门，其支气管为肺叶支气管的分支，称肺段支气管。在一个肺段内，由同一肺段支气管的分支所分布。气管在主动脉弓下缘平胸骨角处分左右支。左支气管相较右支而言细、长，右支气管较左而言角度更陡，与气管成25夹角。肺门又称肺根，左右肺门为支气管、肺动脉与肺静脉组成,4,肺的生理功能,1.通气气体进入或排出呼吸道称通气，其完成取决于肺泡与外界气体的压力差。吸气时肋间肌、膈肌收缩，胸腔容量增大，胸膜腔内负压增高，肺膨胀，肺内压下降，气体经呼吸道进入肺内。反之，呼气时肌肉松弛，肺回缩，胸腔容量减少，肺内压力增高，气体排出。2.换气肺内气体交换在肺泡和毛细血管间进行。肺泡内氧分压为14kPa(105mmHg),肺内毛细血管内的血液氧分压5.3kPa(40mmHg),氧由肺弥散入血。反之二氧化碳由血弥散至肺。肺切除，特别是全肺切除后，既减少了气体弥散的面积又减少了通气量，对呼吸功能影响较大。但若肺有广泛病变或原已丧失弥散功能，切除后因血液不再流经无换气功能的肺，血氧饱和度反而增高，缺氧症状有所改善。,5,影响因素,肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，又称支气管肺癌，以40岁以上、男性多见。1.长期大量吸烟2.某些化学物质、放射性物质3.人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等4.其他，如基因突变,6,病理分类,肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称周围型肺癌。现国际按细胞类型将肺癌分为九种：鳞状细胞癌，小细胞癌，腺癌，大细胞癌及临床较为少见的腺鳞癌，多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌，类癌，涎腺型癌，未分化类癌。1.鳞状细胞癌。即鳞癌，多起源于大支气管，常为中心型。生长慢，病程长，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。2.小细胞癌。又称燕麦细胞癌，恶性程度高，生长快，较早出现血行和淋巴转移，预后差。3.腺癌。多起源于小支气管上皮，多为周围型。生长缓慢，较晚发生转移。4.大细胞癌。分化程度低，常在发生脑转移后被发现，预后差。,7,转移途径,1.直接扩散癌肿沿支气管管壁向腔内生长，造成阻塞，亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻肺叶。还可侵犯胸壁及胸内其他组织和器官2.淋巴转移（最常见）癌肿经支气管和肺血管周围的淋巴管侵入邻近肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵膈和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结，既可在同侧也可在对侧，即交叉转移。癌肿侵入胸壁或膈肌后，可经腋下或主动脉旁淋巴结转移。3.血行转移多发生在晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。,8,临床表现,1.早期刺激性咳嗽。当继发肺部感染时可有脓性痰液，且痰量增多。血性痰。带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见。部分有胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。2.晚期。除食欲减退、消瘦、倦怠乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官组织或发生远处转移征象，如，压迫或侵犯膈神经;同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹，声音嘶哑压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促侵犯胸膜及胸壁:持续性剧烈胸痛侵入纵膈，压迫食管：吞咽困难,9,上叶顶部肺癌（Pancoast肿瘤）侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（Horner征）少数病人可出现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。,10,辅助检查,1.胸部X线、CT可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。伴支气管梗阻时可见肺不张。若肿瘤坏死液化可见空洞2.痰细胞学检查痰中找到癌细胞即可明确诊断。3.支气管镜检查诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，可取或穿刺组织做病理及细胞学检查。4.其他如纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺或组织检查、转移病灶或组织检查及胸腔积液检查等。,11,处理原则,以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药及免疫治疗等方法。1.手术治疗。目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健侧的肺组织。周围型肺癌，一般施行肺叶切除加淋巴结切除术；中央型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术；当癌肿位于一个肺叶内，已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常的肺叶，可切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，称为支气管袖状肺叶切除术；当相伴的肺动脉局部受侵，也可同时做部分切除，端端吻合，称支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。（本例是腔镜下右下肺肺段切除术）2.放射治疗。主要是术后残留病灶的处理、晚期患者姑息治疗配合化疗或者为提高肺癌病灶的切除率，在术前放疗。,12,其中，小细胞癌敏感性最高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。会引起疲乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症。3.化学治疗。对分化程度低的肺癌特别是小细胞癌的疗效好。或用于晚期患者以缓解症状。4.中医中药治疗。5.免疫治疗。特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后作皮下接种治疗。非特异性免疫疗法：用卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等药物激发和增强人体免疫功能,13,护理诊断,术前诊断1清理呼吸道低效与与肺组织病变有关2焦虑与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关3知识缺乏：缺乏疾病相关防治、保健知识及对手术过程的了解术后诊断1舒适的改变：疼痛与手术伤口有关2清理呼吸道低效与手术切口疼痛、无力或不敢咳痰有关3气体交换受损与肺叶切除、胸腔积液，呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等有关4营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、手术创伤等有关5活动无耐力与抵抗力下降、伤口疼痛有关6便秘与摄食、活动减少有关7自理能力下降与手术创伤及疼痛有关8焦虑与担心疾病治疗效果和预后有关9有引流管失效的可能与引流不畅等有关10潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、成人呼吸窘迫综合症,14,术前护理,1.呼吸道护理戒烟；训练深呼吸运动及腹式呼吸；多饮水，指导有效咳嗽及排痰的方法（先轻咳数次使痰液松动，深吸气后用力咳嗽），必要时行雾化吸入、体位引流等，同时注意观察痰液的量、色、粘稠度、气味；遵医嘱用支气管扩张剂、祛痰剂等药物以改善呼吸功能2.体能锻炼。增强心肺功能3.排便训练4.口腔护理。指导每日早晚、餐后刷牙漱口，预防感染5.补充营养。高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，提高术后抵抗力6.术前准备。心电图、肺功能及CT检查，血常规、生化检验，备皮备血，留置尿管等。7.心理护理。交流，讲解手术大致过程、治疗配合及预后注意事项，给予情绪支持。,15,术后护理,1.卧位。全麻术后未清醒者去枕平卧，头偏一侧。清醒后血压平稳后取半卧位，有利于呼吸和胸腔引流；肺叶切除者取健侧卧位，病情重者除外，以免压迫健侧肺而影响通气；肺段切除术或楔形切除术者取健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张；全肺切除者取平卧位或1/4侧卧位，防止纵膈移位和压迫健侧肺而致呼吸循环障碍。避免采取头低足高仰卧位，防止横膈上升影响通气。休克者取休克卧位，抬高下肢或穿弹性袜促进下肢静脉血液回流。2.呼吸道的护理。吸氧；观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音，有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况，有异常及时通知医生处理；带有气管插管者应严密观察导管的位置，防止滑出或移向一侧支气管，造成通气量不足；鼓励深呼吸及有效咳嗽，定时翻身叩背，并注意固定胸部伤口，减轻疼痛、防止裂开，指导患者做有意识控制呼吸的技巧，促进肺扩张，增加肺通气量；稀释痰液，遵医嘱用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶碱、抗生素等雾化治疗。,16,3.疼痛的护理聊天、听音乐等分散病人的注意力，提高痛阈；取舒适卧位，提供安静环境，保证充分休息，减少刺激；必要时遵医嘱用止痛剂4.提高机体抵抗力注意口腔清洁，补充营养、水分，多进高蛋白、高热量、富含维生素及纤维素的清淡易消化食物，提高免疫力，促进伤口愈合；保持出入量平衡，严格掌握输液的量和速度，防止前负荷过重而导致肺水肿。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量控制在2000ml内，速度以20-30滴/min为宜；鼓励早期活动。第一日床上活动，第二日室内行走3-5分钟，注意引流瓶不得高于膝关节，循序渐进，如有头晕、气促、心动过速、心悸出汗等立即停止活动，应以不感心慌疲劳为宜；多做手臂和肩关节的运动，如外展、上举、爬墙锻炼等，预防术侧胸壁肌肉粘连，肩关节强直及失用性萎缩。,17,5.胸腔闭式引流的护理保持管道密闭。水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立，搬运病人时双钳夹闭管道，意外脱出时立即捏紧伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口；严格无菌操作。保持伤口敷料清洁干燥，引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，防止逆流感染，定时更换引流瓶并遵守无菌原则；保持引流通畅。取半坐卧位或常改变体位，定时挤压引流管，鼓励病人咳嗽、深呼吸以促进肺扩张；观察记录水柱波动情况，正常4-6cm，波动过大提示可能存在肺不张，无波动提示引流不畅或肺已完全扩张。若有气促胸闷、气管向健侧偏移等肺受压症状，提示有血块堵塞，可挤捏或用负压间断抽吸瓶中短玻璃管，并通知医生处理；观察并记录引流液的颜色、量和性质，防止有活动性出血（每小时100-200ml）；对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定渗液，减轻或纠正明显的纵膈移位。一般酌情放出适量气体或引流液，维持气管、纵膈于中间位置。每次放液量不超过100ml，速度宜慢，以免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停。,18,拔管：48-72h后，瓶中无气体溢出且颜色变浅、24h引流量小于50ml、脓液少于10ml，拍片显示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难或气促时可协助医师拔管，伤口用凡士林纱布和厚敷料封闭并包扎固定；24h内观察有无胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，及时通知处理。6.并发症的预防出血：观察记录引流液的颜色、性状及量，患者有无咯血等，遵医嘱用止血药，备血输血，必要时剖胸探查；肺部感染：鼓励做深呼吸、有效咳嗽咳痰等，促进肺扩张，监测生命体征，防止肺部并发症，必